Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей
Клинический опыт позволил нам придти к заключению, что локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки вместе с положительным симптомом Менделя встречается преимущественно у взрослых при глубоких хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, которые часто рецидивируют и плохо поддаются (или не поддаются) консервативному лечению. В этих случаях патологический процесс, как правило, распространяется на мышечную или серозную оболочку органа.
Подавляющее число подростков отмечают исчезновение боли или ее уменьшение после приема пищи. Боль также хорошо купируется спазмолитиками и периферическими холинолитиками. Это в определенной степени свидетельствует о том, что в генезе боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не последнюю роль играют спастический компонент, эвакуаторно-моторные нарушения, которые, кстати, могут наблюдаться и при отсутствии эрозивно-язвенных поражений, а также воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В развитии болевого синдрома, мы полагаем, большое значение имеет также степень нарушения микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков боль чаще всего локализуется в эпигастральной (42,9%) и пилородуоденальной области (42,2%). Иногда боль иррадиирует в правое подреберье, редко в поясничный отдел позвоночника. В этом отношении результаты наших исследований совпадают с данными рядов авторов.
Боль, не характерная для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, т. е. не связанная с едой, а также возникающая сразу после еды, отмечается гораздо реже (22,5%). Ее отличает большая продолжительность, чем ночной, голодной боли, но значительно меньшая интенсивность. Локализуется она чаще в эпигастрии и в правом подреберье (57,7%).
Выраженных различий в клинической симптоматике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков в зависимости от пола не выявляется. Скорее можно говорить о частоте характерных для этого заболевания симптомов и их локализации. Так, если у мальчиков голодная, ночная и поздняя боль встречается в 75,9%, то у девочек в 50,7%, в то же время боль после еды и несвязанная с едой наблюдается соответственно в 14,8 и 47% случаев. Для подростков мужского пола более характерна боль, локализующаяся в пилородуоденальной области (46,3%), по сравнению с подростками женского пола (29,4%).
Различия в клиническом течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ставят в определенную зависимость от возрастных особенностей детей и подростков. Атипизм клинической симптоматики при этом ряд авторов считают характерным для детей раннего возраста, в та время как у детей старшего возраста (13-15 лет) клиническая картина болезни чаще сходна с таковой у взрослых.
Л. П. Рябова и Ц. Г. Масевич выделяют 2 варианта болевого синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков: 1) боль возникает внезапно, довольно интенсивная, имеет схваткообразный характер (типа колик), не связана с приемом пищи и временем суток; 2) «классический» характер боли, характерный для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Первый тип авторы наблюдали в основном у детей младшего школьного возраста и имеющих короткий анамнез заболевания. По их мнению, для язвенной болезни у детей и подростков типичны периодичность боли и идентичность ее характера при последующих обострениях. Изменение клинической симптоматики и, в частности, характера боли при очередном обострении свидетельствует о присоединении сопутствующего заболевания или осложнения.
Мы наблюдали подростков, в основном начиная с 15-летнего возраста и при этом с эндоскопически выявленными язвенными поражениями луковицы, когда у большинства больных имелась типичная клиническая картина. Тем не менее анамнестические данные позволяют поддержать точку зрения названных выше авторов. Действительно, далеко не у каждого подростка клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приобретает с самого начала характерную для его заболевания картину.
Среди диспепсических симптомов у подростков наиболее часто встречается изжога, частота которой колеблется от 70%. Хотя, по нашим данным, изжога у этой категории больных отмечается чаще других диспепсических симптомов (35,9%), однако значительно реже, чем по данным приведенных выше авторов. Чем же это можно объяснить? Хорошо известен тот факт, что изжога появляется в результате заброса кишечного или желудочного содержимого в пищевод. Она служит отражением не столько высокой кислотообразующей функции желудка (хотя и это надо иметь в виду), сколько нарушением функционального состояние верхних отделов пищеварительного тракта при этом заболевании.
Весьма важна в плане оценки клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и последующей терапии связь изжоги со стадией болезни.
Возникновение изжоги у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки И. И. Глезер, В. И. Ханин, В. Е. Комарова и др. связывают с ранним этапом развития болезни. В то же время Л. П. Рябова и Ц. Г. Масевич подчеркивают, что изжога у подростков почти всегда сопровождает обострение язвенной болезни и встречается в различных вариантах. Выраженность и упорство изжоги подчеркивают и другие авторы. Другого мнения в этом вопросе придерживается Л. Г. Центерова. Указанные расхождения, по нашему мнению, объясняются не только подбором больных, имеющим в определенной степени случайный характер. Несомненно, имеет значение информативность методов, применяемых для изучения того или иного факта. По нашим данным, у мальчиков изжога встречается достоверно чаще, чем у девочек (соответственно в 40,7 и 20,5% случаев).
Хотя изжога, казалось бы, имеет меньшую диагностическую ценность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тем ее менее следует согласиться с многими авторами, что она в ряде случаев становится эквивалентом боли. В этой связи упорство и выраженность изжоги у подростка даже при отсутствии клинической симптоматики должны явиться основанием для его обследования, обязательно включающего эндоскопию.
Следует отметить определенную тенденцию изменения характера изжоги у подростков в зависимости от стадии язвенного поражения луковицы. При наличии язвы и выраженного воспалительного процесса изжога не только наблюдается чаще, но и имеет более упорный характер. Учитывая отсутствие больших различий в характере кислотообразующей функции желудка в зависимости от выраженности макроскопических изменений слизистой оболочки луковицы, мы склонны придавать большое значение в генезе изжоги все-таки функциональным, двигательным нарушениям желудка и двенадцатиперстной кишки, чем уровню кислотности желудочного сока.
Справедливость сказанного подтверждается достаточно частым выявлением (67%) недостаточности кардии и наличием рефлюкс-эзофагита (16%).
Несмотря на то что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у подростков имеет довольно типичную клиническую картину, частота тех или иных симптомов, как и у взрослых, зависит от ряда факторов. Далеко не последняя роль при этом отводится рефлюкс-эзофагиту. Однако в отличие от взрослых клиническая картина рефлюкс-эзофагита не всегда находила отражение при эндоскопическом исследовании пищевода и тем более не совпадала с выраженностью деформации или эрозивно-язвенного поражения пилоробульбарной зоны. Клиника рефлюкс-эзофагита описана выше. Необходимо лишь подчеркнуть, что появление у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки жгучей боли за грудиной при приеме пищи с иррадиацией по ходу пищевода, в левую половину грудной клетки и т. д. почти всегда указывает на деструктивно-воспалительные изменения в терминальном отделе пищевода.
У подростков, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наблюдаются тошнота, рвота, отрыжка воздухом или съеденной пищей. Частота этих симптомов по данным разных авторов значительно расходится.
В наших наблюдениях тошнота, отрыжка у подростков выявлены соответственно у 20,4 и 13,4% больных. При этом девочки предъявляют жалобы на тошноту после еды чаще, чем мальчики. Рвоту мы отметили только у 7% больных. С чем это связано? Если у детей рвоту скорее можно объяснить несовершенством нервной регуляции запирательного механизма сфинктеров, а у взрослых гиперсекрецией желудочного сока при выраженной рубцово-язвенной деформации луковицы и привратника, то у подростков эти факторы не играют существенной роли. Наше мнение совпадает с точкой зрения И. Т. Абасова и О. С. Радбиль, согласно данным которых при систематической ночной боли и рвоте можно думать о длительном пилороспазме или формировании органического стеноза привратника. Рвота при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков, как и у взрослых, чаще всего возникает на высоте боли и в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите приносит облегчение больному. Однако если у взрослых рвота появляется без предшествующей тошноты, то у подростков тошнота часто предшествует рвоте. Кстати, не только рвота, но и тошнота свидетельствует о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отсутствие аппетита у подростков не является типичным симптомом, а у мальчиков аппетит даже повышается.
Понос, запор встречаются у 13,4% подростков. При этом запор отмечается чаще у подростков женского пола. Прослеживается закономерная связь между перенесенной дизентерией и развитием поноса, особенно при погрешностях в питании (фрукты, молочные продукты и т. д.). Обычно давность перенесенной дизентерии не имеет решающего значения в периодически возникающих расстройствах.
Сложность диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и подростков в связи с атипичной картиной у многих из них отмечают ряд авторов. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что клинической картине язвенной болезни в фазе обострения сопутствует комплекс субъективных и объективных симптомов, наблюдаемых у больных хроническим дуоденитом, антральным гастритом, которые сочетаются с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 70-80% случаев.
Л. П. Рябова и Ц. Г. Масевич выделяют 3 группы больных с идентичной клинической картиной болезни. Первая - больные с обострением хронического дуоденита и (или) антрального гастрита. Вторая - с наличием язвенной болезни, которой сопутствует одно или оба эти заболевания. Третья - больные только язвенной болезнью.
Если стать на эту точку зрения, то вполне естественно напрашивается мысль, что клиническая диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки даже при типичной картине невозможна. Это подтверждают и сами авторы, указывая, что «дифференциальная диагностика между язвенной болезнью и этими заболеваниями возможна только с помощью рентгенологического или эндоскопического исследования при прямом или косвенном подтверждении дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки или рубцовых изменений».
Принимая во внимание большие диагностические возможности фиброэндоскопического метода исследования, мы проанализировали сроки от появления первых жалоб на желудочно-кишечный тракт у подростков до установления диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Оказалось, что до 1 года заболевание диагностируют у 23,9%. больных, до 2 лет - у 71,1%. Причем если у подростков мужского пола правильный диагноз до 1 года был установлен у 29,6% больных, то у девочек лишь у 5,9%. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностирована после 3 лет и более у мальчиков в 13,9% и девочек в 76,5% случаев. Более раннее установление диагноза у мальчиков вероятнее всего объясняется тем, что у них быстрее появляются клинические симптомы, характерные для болезни, и более выражена клиническая картина. Это не позволяет нам согласиться с мнением Д. Т. Попова, что у девочек язвенная болезнь протекает с более выраженной симптоматикой, чем у мальчиков. Данные литературы свидетельствуют, что и у женщин чаще отмечается атипичное и более легкое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Следует отметить, что во многих случаях, несмотря на типичность клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, она не диагностировалась из-за отсутствия рентгенологического симптома «ниши» или рубцово-язвенной деформации луковицы (48,6%). Правда, надо еще раз подчеркнуть, что далеко не всегда, особенно у подростков женского пола, заболевание начинается с типичной клинической картины. При этом локализация боли, ее иррадиация (особенно при наличии в анамнезе вирусного гепатита, лямблиоза, холецистита, дизентерии и т. д.) в определенной степени дезинформируют врача и приводят к поздней диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Трудности клинической диагностики язвенной болезни определяются не только атипичностью ее течения и нехарактерностью симптоматики. Нередко имеет место бессимптомное течение болезни. В этих случаях кровотечение и прободение могут явиться первыми признаками язвенной болезни.
Остановимся на состоянии внепеченочных желчевыводящих путей при язвенной болезни у подростков. Между двенадцатиперстной кишкой и желчевыводящими путями имеются тесные анатомо-физиологические связи, обусловливающие их взаимное влияние как в норме, так и при заболеваниях.
Двигательные расстройства желчевыводящих путей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки впервые были отмечены Kalk, Schonduble. Затем появилось большое число работ, указывающих на различные формы дискинезии желчевыводящих путей при этом заболевании.
Большинство авторов отмечают, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще всего встречается гипермоторный тип дискинезии желчных путей.
Проведенные нами исследования состояния внепеченочных желчевыводящих путей у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки убедительно показали их нарушение в 98,7% случаев. Эти нарушения зависели от длительности заболевания, стадии язвенной болезни, пола и возраста, состояния вегетативной нервной системы.
У нас сложилось впечатление, что вид дискинетического нарушения желчевыводящих путей прежде всего связан с характером морфологических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. При выраженных воспалительных процессах, как правило, наблюдались гиперкинезия желчного пузыря и гипертонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди).
При атрофических изменениях отмечалась гипомоторная дис-кинезия внепеченочных желчных путей, поскольку именно клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вырабатывается гормон холецистокинин, вызывающий сокращение желчного пузыря и дилатацию сфинктера Одди.
В связи с этим можно предположить, что при недостаточности холецистокинина на желчный пузырь оказывают преимущественное влияние другие пищеварительные гормоны (соматостатин, панкреозимин и т. д.), обладающие тормозящим свойством. Это можно сравнить с ситуацией, когда развиваются функциональные нарушения кишечника при дисбалансе пептидергической иннервации. Мы полагаем, что в ряде случаев язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у подростков может в начальной стадии проявляться клиническим синдромом, характерным для дискинезии желчевыводящих путей. Это и создает диагностические затруднения.
При этом, по нашему мнению, интероцептивное влияние двенадцатиперстной кишки на желчевыводящие пути выражено в большей степени, чем желчных путей на кишку.
Изложенное выше диктует необходимость применения ряда методов объективного исследования желчевыводящих путей (дуоденальное зондирование, холецистография, сцинтиграфия, ультразвук) у подростков при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Особенно важно ультразвуковое исследование в диагностике патологии желчевыводящих путей. В нескольких случаях у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы обнаружили камни в желчном пузыре.
При ультразвуковом исследовании камни определяются как плотные эхопозитивные структуры в звукопрозрачном желчном пузыре. Обычно они располагаются по задней стенке пузыря, при изменении положения тела больного перемещаются в нижележащие отделы. Когда диаметр конкремента приближается к 5 мм, непосредственно за ним появляется эхонегативная зона (акустическая тень), обусловленная полным отражением ультразвуковых волн и изображения нижележащих тканей не наблюдается. Приводим одно из наших наблюдений.
Больной Ч., 16 лет, направлен на консультацию в отдел эндоскопии при кафедре пропедевтики внутренних болезней им. И. М. Сеченова с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Жалобы на периодическую тупую ноющую боль в подложечной области и правом подреберье через 2-3 ч после еды, иногда натощак, стихающую после приема пищи; изжогу, тошноту, отрыжку воздухом, запор. Считает себя больным с 8 лет, когда одновременно с ощущением голода стал испытывать боль в верхнем отделе живота, исчезавшую после еды. К врачам не обращался, не лечился. С 14 лет характер боли изменился: появилась приступообразная острая боль в правом подреберье и подложечной области, распространявшаяся постепенно по всему животу. Болевые приступы повторялись с интервалами 3-4 мес. Неоднократно больного по скорой помощи доставляли в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, холецистит. В момент последней госпитализации в августе в хирургическом стационаре при рентгенологическом исследовании выявлено обострение язвенной болезни (симптом «ниши» и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки), подтвержденное затем при гастродуоденоскопии.
Назначено противоязвенное лечение, вскоре самочувствие улучшилось. Однако несмотря на продолжавшуюся и после выписки из стационара терапию, оставались умеренная боль, неприятные ощущения в правом подреберье.
Учитывая данные анамнеза и жалобы больного, для исключения патологии гепатобилиарной системы, поджелудочной железы нами проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: размеры печени не увеличены, контур ее ровный, отмечается среднеочаговая эхогенность паренхимы, диффузное уплотнение по ходу портальных сосудов. Желчный пузырь средних размеров, удлиненной формы, стенка его уплотнена, в области проекции определяется умеренная болезненность. В полости пузыря визуализируется плотная подвижная эхоструктура, дающая акустическую тень диаметром 1,5 см. Поджелудочная железа имеет нормальные размеры и структуру. Селезенка в пределах нормы. Заключение: камень желчного пузыря.
Спустя 2 дня при контрольной гастродуоденоскопии выявлены выраженная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит.
Таким образом, у подростка, помимо патологии со стороны желчного пузыря (конкремент), обнаружен эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, что и определяло особенности клинического лечения.
Данные литературы, касающиеся сезонности обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков, не всегда совпадают. Л. П. Рябова, Ц. Г. Масевич, О. Грегор обострения язвенной болезни чаще отмечали осенью и весной, что нашло подтверждение и в наших наблюдениях. Это характерно как для мальчиков, так и для девочек, хотя по данным Д. Т. Попова такой закономерности не отмечено.
Динамические наблюдения длительностью от 2 до 6 лет, проведенные за подростками с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, показали, что частота обострений более 2 раз в течение года наблюдается у 44,9% больных, в то время как клиническая симптоматика отсутствовала лишь у 14,3% подростков. Обострение свыше 2 раз в год чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соответственно 52,8 и 23,1%). В то же время отсутствие клинической симптоматики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков (соответственно в 23,1 и 11,1%). Клиническое обострение заболевания не всегда находило отражение в макроскопической картине луковицы, т. е. не обязательно проявлялось эрозиями, изъязвлениями.
Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков должна основываться на комплексном обследовании.
Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
Кислотообразующая функция желудка,
Эндоскопическое исследование,
Гистологическое исследование,
Предъязвенная стадия язвенной болезни,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Лекарственная терапия,
Профилактика язвенной болезни
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов
Подавляющее число подростков отмечают исчезновение боли или ее уменьшение после приема пищи. Боль также хорошо купируется спазмолитиками и периферическими холинолитиками. Это в определенной степени свидетельствует о том, что в генезе боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не последнюю роль играют спастический компонент, эвакуаторно-моторные нарушения, которые, кстати, могут наблюдаться и при отсутствии эрозивно-язвенных поражений, а также воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В развитии болевого синдрома, мы полагаем, большое значение имеет также степень нарушения микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков боль чаще всего локализуется в эпигастральной (42,9%) и пилородуоденальной области (42,2%). Иногда боль иррадиирует в правое подреберье, редко в поясничный отдел позвоночника. В этом отношении результаты наших исследований совпадают с данными рядов авторов.
Боль, не характерная для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, т. е. не связанная с едой, а также возникающая сразу после еды, отмечается гораздо реже (22,5%). Ее отличает большая продолжительность, чем ночной, голодной боли, но значительно меньшая интенсивность. Локализуется она чаще в эпигастрии и в правом подреберье (57,7%).
Выраженных различий в клинической симптоматике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков в зависимости от пола не выявляется. Скорее можно говорить о частоте характерных для этого заболевания симптомов и их локализации. Так, если у мальчиков голодная, ночная и поздняя боль встречается в 75,9%, то у девочек в 50,7%, в то же время боль после еды и несвязанная с едой наблюдается соответственно в 14,8 и 47% случаев. Для подростков мужского пола более характерна боль, локализующаяся в пилородуоденальной области (46,3%), по сравнению с подростками женского пола (29,4%).
Различия в клиническом течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ставят в определенную зависимость от возрастных особенностей детей и подростков. Атипизм клинической симптоматики при этом ряд авторов считают характерным для детей раннего возраста, в та время как у детей старшего возраста (13-15 лет) клиническая картина болезни чаще сходна с таковой у взрослых.
Л. П. Рябова и Ц. Г. Масевич выделяют 2 варианта болевого синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков: 1) боль возникает внезапно, довольно интенсивная, имеет схваткообразный характер (типа колик), не связана с приемом пищи и временем суток; 2) «классический» характер боли, характерный для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Первый тип авторы наблюдали в основном у детей младшего школьного возраста и имеющих короткий анамнез заболевания. По их мнению, для язвенной болезни у детей и подростков типичны периодичность боли и идентичность ее характера при последующих обострениях. Изменение клинической симптоматики и, в частности, характера боли при очередном обострении свидетельствует о присоединении сопутствующего заболевания или осложнения.
Мы наблюдали подростков, в основном начиная с 15-летнего возраста и при этом с эндоскопически выявленными язвенными поражениями луковицы, когда у большинства больных имелась типичная клиническая картина. Тем не менее анамнестические данные позволяют поддержать точку зрения названных выше авторов. Действительно, далеко не у каждого подростка клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приобретает с самого начала характерную для его заболевания картину.
Среди диспепсических симптомов у подростков наиболее часто встречается изжога, частота которой колеблется от 70%. Хотя, по нашим данным, изжога у этой категории больных отмечается чаще других диспепсических симптомов (35,9%), однако значительно реже, чем по данным приведенных выше авторов. Чем же это можно объяснить? Хорошо известен тот факт, что изжога появляется в результате заброса кишечного или желудочного содержимого в пищевод. Она служит отражением не столько высокой кислотообразующей функции желудка (хотя и это надо иметь в виду), сколько нарушением функционального состояние верхних отделов пищеварительного тракта при этом заболевании.
Весьма важна в плане оценки клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и последующей терапии связь изжоги со стадией болезни.
Возникновение изжоги у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки И. И. Глезер, В. И. Ханин, В. Е. Комарова и др. связывают с ранним этапом развития болезни. В то же время Л. П. Рябова и Ц. Г. Масевич подчеркивают, что изжога у подростков почти всегда сопровождает обострение язвенной болезни и встречается в различных вариантах. Выраженность и упорство изжоги подчеркивают и другие авторы. Другого мнения в этом вопросе придерживается Л. Г. Центерова. Указанные расхождения, по нашему мнению, объясняются не только подбором больных, имеющим в определенной степени случайный характер. Несомненно, имеет значение информативность методов, применяемых для изучения того или иного факта. По нашим данным, у мальчиков изжога встречается достоверно чаще, чем у девочек (соответственно в 40,7 и 20,5% случаев).
Хотя изжога, казалось бы, имеет меньшую диагностическую ценность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тем ее менее следует согласиться с многими авторами, что она в ряде случаев становится эквивалентом боли. В этой связи упорство и выраженность изжоги у подростка даже при отсутствии клинической симптоматики должны явиться основанием для его обследования, обязательно включающего эндоскопию.
Следует отметить определенную тенденцию изменения характера изжоги у подростков в зависимости от стадии язвенного поражения луковицы. При наличии язвы и выраженного воспалительного процесса изжога не только наблюдается чаще, но и имеет более упорный характер. Учитывая отсутствие больших различий в характере кислотообразующей функции желудка в зависимости от выраженности макроскопических изменений слизистой оболочки луковицы, мы склонны придавать большое значение в генезе изжоги все-таки функциональным, двигательным нарушениям желудка и двенадцатиперстной кишки, чем уровню кислотности желудочного сока.
Справедливость сказанного подтверждается достаточно частым выявлением (67%) недостаточности кардии и наличием рефлюкс-эзофагита (16%).
Несмотря на то что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у подростков имеет довольно типичную клиническую картину, частота тех или иных симптомов, как и у взрослых, зависит от ряда факторов. Далеко не последняя роль при этом отводится рефлюкс-эзофагиту. Однако в отличие от взрослых клиническая картина рефлюкс-эзофагита не всегда находила отражение при эндоскопическом исследовании пищевода и тем более не совпадала с выраженностью деформации или эрозивно-язвенного поражения пилоробульбарной зоны. Клиника рефлюкс-эзофагита описана выше. Необходимо лишь подчеркнуть, что появление у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки жгучей боли за грудиной при приеме пищи с иррадиацией по ходу пищевода, в левую половину грудной клетки и т. д. почти всегда указывает на деструктивно-воспалительные изменения в терминальном отделе пищевода.
У подростков, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наблюдаются тошнота, рвота, отрыжка воздухом или съеденной пищей. Частота этих симптомов по данным разных авторов значительно расходится.
В наших наблюдениях тошнота, отрыжка у подростков выявлены соответственно у 20,4 и 13,4% больных. При этом девочки предъявляют жалобы на тошноту после еды чаще, чем мальчики. Рвоту мы отметили только у 7% больных. С чем это связано? Если у детей рвоту скорее можно объяснить несовершенством нервной регуляции запирательного механизма сфинктеров, а у взрослых гиперсекрецией желудочного сока при выраженной рубцово-язвенной деформации луковицы и привратника, то у подростков эти факторы не играют существенной роли. Наше мнение совпадает с точкой зрения И. Т. Абасова и О. С. Радбиль, согласно данным которых при систематической ночной боли и рвоте можно думать о длительном пилороспазме или формировании органического стеноза привратника. Рвота при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков, как и у взрослых, чаще всего возникает на высоте боли и в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите приносит облегчение больному. Однако если у взрослых рвота появляется без предшествующей тошноты, то у подростков тошнота часто предшествует рвоте. Кстати, не только рвота, но и тошнота свидетельствует о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отсутствие аппетита у подростков не является типичным симптомом, а у мальчиков аппетит даже повышается.
Понос, запор встречаются у 13,4% подростков. При этом запор отмечается чаще у подростков женского пола. Прослеживается закономерная связь между перенесенной дизентерией и развитием поноса, особенно при погрешностях в питании (фрукты, молочные продукты и т. д.). Обычно давность перенесенной дизентерии не имеет решающего значения в периодически возникающих расстройствах.
Сложность диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и подростков в связи с атипичной картиной у многих из них отмечают ряд авторов. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что клинической картине язвенной болезни в фазе обострения сопутствует комплекс субъективных и объективных симптомов, наблюдаемых у больных хроническим дуоденитом, антральным гастритом, которые сочетаются с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 70-80% случаев.
Л. П. Рябова и Ц. Г. Масевич выделяют 3 группы больных с идентичной клинической картиной болезни. Первая - больные с обострением хронического дуоденита и (или) антрального гастрита. Вторая - с наличием язвенной болезни, которой сопутствует одно или оба эти заболевания. Третья - больные только язвенной болезнью.
Если стать на эту точку зрения, то вполне естественно напрашивается мысль, что клиническая диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки даже при типичной картине невозможна. Это подтверждают и сами авторы, указывая, что «дифференциальная диагностика между язвенной болезнью и этими заболеваниями возможна только с помощью рентгенологического или эндоскопического исследования при прямом или косвенном подтверждении дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки или рубцовых изменений».
Принимая во внимание большие диагностические возможности фиброэндоскопического метода исследования, мы проанализировали сроки от появления первых жалоб на желудочно-кишечный тракт у подростков до установления диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Оказалось, что до 1 года заболевание диагностируют у 23,9%. больных, до 2 лет - у 71,1%. Причем если у подростков мужского пола правильный диагноз до 1 года был установлен у 29,6% больных, то у девочек лишь у 5,9%. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностирована после 3 лет и более у мальчиков в 13,9% и девочек в 76,5% случаев. Более раннее установление диагноза у мальчиков вероятнее всего объясняется тем, что у них быстрее появляются клинические симптомы, характерные для болезни, и более выражена клиническая картина. Это не позволяет нам согласиться с мнением Д. Т. Попова, что у девочек язвенная болезнь протекает с более выраженной симптоматикой, чем у мальчиков. Данные литературы свидетельствуют, что и у женщин чаще отмечается атипичное и более легкое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Следует отметить, что во многих случаях, несмотря на типичность клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, она не диагностировалась из-за отсутствия рентгенологического симптома «ниши» или рубцово-язвенной деформации луковицы (48,6%). Правда, надо еще раз подчеркнуть, что далеко не всегда, особенно у подростков женского пола, заболевание начинается с типичной клинической картины. При этом локализация боли, ее иррадиация (особенно при наличии в анамнезе вирусного гепатита, лямблиоза, холецистита, дизентерии и т. д.) в определенной степени дезинформируют врача и приводят к поздней диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Трудности клинической диагностики язвенной болезни определяются не только атипичностью ее течения и нехарактерностью симптоматики. Нередко имеет место бессимптомное течение болезни. В этих случаях кровотечение и прободение могут явиться первыми признаками язвенной болезни.
Остановимся на состоянии внепеченочных желчевыводящих путей при язвенной болезни у подростков. Между двенадцатиперстной кишкой и желчевыводящими путями имеются тесные анатомо-физиологические связи, обусловливающие их взаимное влияние как в норме, так и при заболеваниях.
Двигательные расстройства желчевыводящих путей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки впервые были отмечены Kalk, Schonduble. Затем появилось большое число работ, указывающих на различные формы дискинезии желчевыводящих путей при этом заболевании.
Большинство авторов отмечают, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще всего встречается гипермоторный тип дискинезии желчных путей.
Проведенные нами исследования состояния внепеченочных желчевыводящих путей у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки убедительно показали их нарушение в 98,7% случаев. Эти нарушения зависели от длительности заболевания, стадии язвенной болезни, пола и возраста, состояния вегетативной нервной системы.
У нас сложилось впечатление, что вид дискинетического нарушения желчевыводящих путей прежде всего связан с характером морфологических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. При выраженных воспалительных процессах, как правило, наблюдались гиперкинезия желчного пузыря и гипертонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди).
При атрофических изменениях отмечалась гипомоторная дис-кинезия внепеченочных желчных путей, поскольку именно клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вырабатывается гормон холецистокинин, вызывающий сокращение желчного пузыря и дилатацию сфинктера Одди.
В связи с этим можно предположить, что при недостаточности холецистокинина на желчный пузырь оказывают преимущественное влияние другие пищеварительные гормоны (соматостатин, панкреозимин и т. д.), обладающие тормозящим свойством. Это можно сравнить с ситуацией, когда развиваются функциональные нарушения кишечника при дисбалансе пептидергической иннервации. Мы полагаем, что в ряде случаев язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у подростков может в начальной стадии проявляться клиническим синдромом, характерным для дискинезии желчевыводящих путей. Это и создает диагностические затруднения.
При этом, по нашему мнению, интероцептивное влияние двенадцатиперстной кишки на желчевыводящие пути выражено в большей степени, чем желчных путей на кишку.
Изложенное выше диктует необходимость применения ряда методов объективного исследования желчевыводящих путей (дуоденальное зондирование, холецистография, сцинтиграфия, ультразвук) у подростков при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Особенно важно ультразвуковое исследование в диагностике патологии желчевыводящих путей. В нескольких случаях у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы обнаружили камни в желчном пузыре.
При ультразвуковом исследовании камни определяются как плотные эхопозитивные структуры в звукопрозрачном желчном пузыре. Обычно они располагаются по задней стенке пузыря, при изменении положения тела больного перемещаются в нижележащие отделы. Когда диаметр конкремента приближается к 5 мм, непосредственно за ним появляется эхонегативная зона (акустическая тень), обусловленная полным отражением ультразвуковых волн и изображения нижележащих тканей не наблюдается. Приводим одно из наших наблюдений.
Больной Ч., 16 лет, направлен на консультацию в отдел эндоскопии при кафедре пропедевтики внутренних болезней им. И. М. Сеченова с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Жалобы на периодическую тупую ноющую боль в подложечной области и правом подреберье через 2-3 ч после еды, иногда натощак, стихающую после приема пищи; изжогу, тошноту, отрыжку воздухом, запор. Считает себя больным с 8 лет, когда одновременно с ощущением голода стал испытывать боль в верхнем отделе живота, исчезавшую после еды. К врачам не обращался, не лечился. С 14 лет характер боли изменился: появилась приступообразная острая боль в правом подреберье и подложечной области, распространявшаяся постепенно по всему животу. Болевые приступы повторялись с интервалами 3-4 мес. Неоднократно больного по скорой помощи доставляли в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, холецистит. В момент последней госпитализации в августе в хирургическом стационаре при рентгенологическом исследовании выявлено обострение язвенной болезни (симптом «ниши» и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки), подтвержденное затем при гастродуоденоскопии.
Назначено противоязвенное лечение, вскоре самочувствие улучшилось. Однако несмотря на продолжавшуюся и после выписки из стационара терапию, оставались умеренная боль, неприятные ощущения в правом подреберье.
Учитывая данные анамнеза и жалобы больного, для исключения патологии гепатобилиарной системы, поджелудочной железы нами проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: размеры печени не увеличены, контур ее ровный, отмечается среднеочаговая эхогенность паренхимы, диффузное уплотнение по ходу портальных сосудов. Желчный пузырь средних размеров, удлиненной формы, стенка его уплотнена, в области проекции определяется умеренная болезненность. В полости пузыря визуализируется плотная подвижная эхоструктура, дающая акустическую тень диаметром 1,5 см. Поджелудочная железа имеет нормальные размеры и структуру. Селезенка в пределах нормы. Заключение: камень желчного пузыря.
Спустя 2 дня при контрольной гастродуоденоскопии выявлены выраженная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит.
Таким образом, у подростка, помимо патологии со стороны желчного пузыря (конкремент), обнаружен эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, что и определяло особенности клинического лечения.
Данные литературы, касающиеся сезонности обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков, не всегда совпадают. Л. П. Рябова, Ц. Г. Масевич, О. Грегор обострения язвенной болезни чаще отмечали осенью и весной, что нашло подтверждение и в наших наблюдениях. Это характерно как для мальчиков, так и для девочек, хотя по данным Д. Т. Попова такой закономерности не отмечено.
Динамические наблюдения длительностью от 2 до 6 лет, проведенные за подростками с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, показали, что частота обострений более 2 раз в течение года наблюдается у 44,9% больных, в то время как клиническая симптоматика отсутствовала лишь у 14,3% подростков. Обострение свыше 2 раз в год чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соответственно 52,8 и 23,1%). В то же время отсутствие клинической симптоматики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков (соответственно в 23,1 и 11,1%). Клиническое обострение заболевания не всегда находило отражение в макроскопической картине луковицы, т. е. не обязательно проявлялось эрозиями, изъязвлениями.
Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков должна основываться на комплексном обследовании.
Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
Кислотообразующая функция желудка,
Эндоскопическое исследование,
Гистологическое исследование,
Предъязвенная стадия язвенной болезни,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Лекарственная терапия,
Профилактика язвенной болезни
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов