Патогенез хронических воспалительных процессов в легких
В основе развития хронических воспалений легких в громадном большинстве случаев лежат острые, мелкоочаговые пневмонии, осложняющие катары дыхательных путей, корь, коклюш; не меньшее значение, преимущественно в раннем детском возрасте, нужно отвести и первичной интерстициальной пневмонии вирусного (вирусный грипп) и иного происхождения.
В развитии хронических процессов в легких ведущее значение имеют иммунологические функциональные особенности организма в целом, а также структурные нарушения легочной ткани, которые ведут к нарушению основной функции бронхов (самоочищение) и последующему поражению конечных разветвлений бронхов, т. е. создает почву для развития пневмонии. Не меньшую роль играет и снижение тонуса бронхиальной мускулатуры, приводящее как к расширению мелких бронхов, так и к развитию ателектазов и эмфизем. По данным А. И. Струкова и др., в участках ателектаза легочной ткани происходит накопление клеточных элементов.
Для закупорки мелких бронхов вполне достаточно воспалительного отека слизистой, но в закупорке бронхов более крупного калибра имеет значение не только количество секрета, но и его густота, вязкость. Поэтому бронхоэктазии гораздо чаще развиваются после пневмонии, чем после бронхита. По данным А. Я. Цигельника, в 34% случаев развитие бронхоэктатической болезни происходит после пневмонии и лишь в 5% было результатом хронического бронхита. Н. Ф. Филатов указывал на частоту возникновения бронхоэктазов при хронической интерстициальной пневмонии. Согласно данным как вскрытия, так и бронхографии, бронхоэктазии нижних отделов чаще имеют цилиндрическую форму, а верхние - мешотчатую. Цилиндрические расширения обычно наблюдаются в более крупных бронхах, а мешотчатые - только в мелких, что связано с различным механизмом дренажа бронхов верхних и нижних отделов легких.
Наличие бронхоэктазии далеко не всегда сопровождается клиническими симптомами бронхоэктатической болезни, особенно у детей первых лет жизни.
А. И. Абрикосов отождествляет пневмосклероз и цирроз легкого, а бронхоэктазии определяет как спутники пневмосклероза, для развития которых обязательно развитие гнойных и некротических процессов в стенках бронхов.
Основные патофизиологические процессы при хронических пневмониях в основном те же, что при острых, но они носят более стойкий характер, оставляя ту или иную следовую реакцию. Объясняется это все нарастающими с каждым рецидивом бронхососудистыми изменениями и образующимися очагами привычного раздражения в центральной нервной системе. При хронических бронхолегочных процессах гипоксемия клинически выражена не резко, но носит стойкий характер и имеет смешанное происхождение (респираторная, циркуляторная, гемичеекая). В тяжелых случаях всегда налицо и явления гипоксии тканей.
Ведущими функциональными нарушениями при хронических пневмониях являются: а) нарушения внешнего дыхания, б) изменения окислительных процессов, т. е. изменение внутреннего тканевого дыхания, в) расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы. Тесно связано с этим изменение всех видов обмена, развитие витаминной и эндокринной недостаточности и снижение иммунитета.
При всех формах хронической пневмонии, даже компенсированных и находящихся в состоянии ремиссии, можно установить изменения в отдельных системах, нарастающие при переходе из компенсированной формы в субкомпенсированную. Поэтому в понятие нарушения компенсации следует вкладывать как дыхательную недостаточность различной степени, так и сердечно-сосудистую.
Различные по реакции организма формы (компенсированные, суб- и декомпенсированные) могут протекать при одних и тех же основных, изменениях легких, носящих характер склерозирующего процесса.
Нарушение внешнего дыхания при хронических легочных процессах у детей можно считать ценным методом выявления скрытой дыхательной недостаточности.
Показатели функции внешнего дыхания определяются как клиническими методами, так и более сложными клинико-лабораторными. К более сложной методике относится определение минутной легочной вентиляции, предела и резерва дыхания, а также плетизмография, пневмография, спирография и газометрия выдыхаемого воздуха.
К простым клиническим способам в первую очередь относятся пробы Штанге и Генча.
Проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, в покое и при физической нагрузке относится к числу исследований, довольно точно характеризующих скрытую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность. При хронических пневмониях в зависимости от клинических явлений (наличие перкуторных изменений, хрипов) эти пробы указывают на уменьшение времени задержки дыхания на 30-40% по сравнению с нормой: на вдохе в среднем 15-25 секунд, на выдохе 8-20 секунд. Этой пробой особенно хорошо определяется тренированность ребенка, а также время развития хронического процесса в легких.
Измерение жизненной емкости легких (спирометрия) должно проводиться в трех положениях больного - стоя, сидя, лежа. По данным ряда наблюдений, при хронических пневмониях жизненная емкость легких в большей или меньшей степени понижена (от 3 до 35%), с улучшением общего состояния она повышается.
Исследование частоты дыхания (при помощи секундомера) указывает на склонность его к учащению после физической нагрузки; степень учащения связана с тяжестью заболевания и при выраженных формах его увеличивается на 50-60%.
Учащение дыхания при перемене положения выявляет скрытую форму дыхательной недостаточности при хронических пневмониях.
Легочная вентиляция, или минутный объем дыхания,- это количество воздуха, проходящее через легкие в одну минуту. Техника исследования состоит в том, что дети дышат через систему газовых часов 5 минут в покое и 5 минут после физической нагрузки. Чаще всего при хронических пневмониях легочная вентиляция повышена за счет увеличения глубины дыхания. При ухудшении состояния легочная вентиляция увеличивается, при улучшении - снижается. Повышение легочной, вентиляции относится к компенсаторным явлениям в борьбе с кислородной недостаточностью. Величина повышения колеблется от 20 до 45%, в зависимости от степени дыхательной недостаточности, т. е. тяжести процесса.
Глубина дыхания, определяемая путем деления минутной легочной вентиляции на частоту дыхания при хронической пневмонии, обычно близка к норме, но в ряде случаев повышена. При обострении процесса глубина дыхания увеличивается в среднем на 30%, при физической нагрузке увеличение глубины дыхания в среднем доходит до 150 мм.
Предел и резервы дыхания (определяются таким же методом, как и легочная вентиляция). Величина предела и резервов дыхания свидетельствует о выносливости. После форсированного дыхания в течение 10 секунд полученные на газовом счетчике данные помножаются на 6 для получения максимальной минутной легочной вентиляции или предела дыхания. Разница между пределом дыхания и минутной легочной вентиляцией в покое и составляет резерв дыхания.
В большинстве случаев даже при малосимптомных хронических пневмониях предел дыхания значительно снижен (от 7 до 70% в зависимости от формы пневмонии), в среднем на 35%.
Еще значительнее при хронических воспалениях легких снижены резервы дыхания (в среднем на 47%). Предел и резервы дыхания в значительной мере связаны с величиной анатомических изменений в легких, тренированностью ребенка, формой грудной клетки и т. д.
Пневмография широко применяется для определения расстройства ритма и глубины дыхания при острых воспалениях легких у детей; наблюдения же при хронических воспалительных процессах единичны. Изменения кривой пневмограммы указывают на часто встречающееся удлинение выдоха, что меняет величину дыхательного коэффициента, т. е. отношения выдоха к вдоху (норма 1:1). При хронических пневмониях это соотношение равняется в среднем 2:6, доходя в тяжелых случаях до 1 : 5. Форма пневмограммы вообще связана с типом нервной деятельности ребенка, его вегетативной настроенностью: преобладание парасимпатической иннервации ведет к замедлению дыхательных фаз. В значительной мере это связано с раздражением волокон блуждающего нерва, что нередко встречается при хронических пневмониях.
Большое влияние на удлинение выдоха оказывает затруднение экспирации; неровные линии фаз дыхания, появление «плато» на вершине кривой и «дыхательных пауз», а также волнистость и зазубренность на выдохе свидетельствуют как о недостаточном регулирующем влиянии дыхательного центра, так и о некоторой слабости дыхательной мускулатуры, неритмичности ее сокращения.
Таким образом, почти у всех детей, больных хронической пневмонией даже с незначительными клиническими симптомами, имеются скрытые формы дыхательной недостаточности. Но нарушения внешнего дыхания не могут не сочетаться с изменением внутреннего (тканевого дыхания), т. е. нарушением окислительных процессов, а также большим или меньшим расстройством всех видов обмена.
Читать далее Состояние окислительных процессов при хронических воспалениях легких
В развитии хронических процессов в легких ведущее значение имеют иммунологические функциональные особенности организма в целом, а также структурные нарушения легочной ткани, которые ведут к нарушению основной функции бронхов (самоочищение) и последующему поражению конечных разветвлений бронхов, т. е. создает почву для развития пневмонии. Не меньшую роль играет и снижение тонуса бронхиальной мускулатуры, приводящее как к расширению мелких бронхов, так и к развитию ателектазов и эмфизем. По данным А. И. Струкова и др., в участках ателектаза легочной ткани происходит накопление клеточных элементов.
Для закупорки мелких бронхов вполне достаточно воспалительного отека слизистой, но в закупорке бронхов более крупного калибра имеет значение не только количество секрета, но и его густота, вязкость. Поэтому бронхоэктазии гораздо чаще развиваются после пневмонии, чем после бронхита. По данным А. Я. Цигельника, в 34% случаев развитие бронхоэктатической болезни происходит после пневмонии и лишь в 5% было результатом хронического бронхита. Н. Ф. Филатов указывал на частоту возникновения бронхоэктазов при хронической интерстициальной пневмонии. Согласно данным как вскрытия, так и бронхографии, бронхоэктазии нижних отделов чаще имеют цилиндрическую форму, а верхние - мешотчатую. Цилиндрические расширения обычно наблюдаются в более крупных бронхах, а мешотчатые - только в мелких, что связано с различным механизмом дренажа бронхов верхних и нижних отделов легких.
Наличие бронхоэктазии далеко не всегда сопровождается клиническими симптомами бронхоэктатической болезни, особенно у детей первых лет жизни.
А. И. Абрикосов отождествляет пневмосклероз и цирроз легкого, а бронхоэктазии определяет как спутники пневмосклероза, для развития которых обязательно развитие гнойных и некротических процессов в стенках бронхов.
Основные патофизиологические процессы при хронических пневмониях в основном те же, что при острых, но они носят более стойкий характер, оставляя ту или иную следовую реакцию. Объясняется это все нарастающими с каждым рецидивом бронхососудистыми изменениями и образующимися очагами привычного раздражения в центральной нервной системе. При хронических бронхолегочных процессах гипоксемия клинически выражена не резко, но носит стойкий характер и имеет смешанное происхождение (респираторная, циркуляторная, гемичеекая). В тяжелых случаях всегда налицо и явления гипоксии тканей.
Ведущими функциональными нарушениями при хронических пневмониях являются: а) нарушения внешнего дыхания, б) изменения окислительных процессов, т. е. изменение внутреннего тканевого дыхания, в) расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы. Тесно связано с этим изменение всех видов обмена, развитие витаминной и эндокринной недостаточности и снижение иммунитета.
При всех формах хронической пневмонии, даже компенсированных и находящихся в состоянии ремиссии, можно установить изменения в отдельных системах, нарастающие при переходе из компенсированной формы в субкомпенсированную. Поэтому в понятие нарушения компенсации следует вкладывать как дыхательную недостаточность различной степени, так и сердечно-сосудистую.
Различные по реакции организма формы (компенсированные, суб- и декомпенсированные) могут протекать при одних и тех же основных, изменениях легких, носящих характер склерозирующего процесса.
Нарушение внешнего дыхания при хронических легочных процессах у детей можно считать ценным методом выявления скрытой дыхательной недостаточности.
Показатели функции внешнего дыхания определяются как клиническими методами, так и более сложными клинико-лабораторными. К более сложной методике относится определение минутной легочной вентиляции, предела и резерва дыхания, а также плетизмография, пневмография, спирография и газометрия выдыхаемого воздуха.
К простым клиническим способам в первую очередь относятся пробы Штанге и Генча.
Проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, в покое и при физической нагрузке относится к числу исследований, довольно точно характеризующих скрытую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность. При хронических пневмониях в зависимости от клинических явлений (наличие перкуторных изменений, хрипов) эти пробы указывают на уменьшение времени задержки дыхания на 30-40% по сравнению с нормой: на вдохе в среднем 15-25 секунд, на выдохе 8-20 секунд. Этой пробой особенно хорошо определяется тренированность ребенка, а также время развития хронического процесса в легких.
Измерение жизненной емкости легких (спирометрия) должно проводиться в трех положениях больного - стоя, сидя, лежа. По данным ряда наблюдений, при хронических пневмониях жизненная емкость легких в большей или меньшей степени понижена (от 3 до 35%), с улучшением общего состояния она повышается.
Исследование частоты дыхания (при помощи секундомера) указывает на склонность его к учащению после физической нагрузки; степень учащения связана с тяжестью заболевания и при выраженных формах его увеличивается на 50-60%.
Учащение дыхания при перемене положения выявляет скрытую форму дыхательной недостаточности при хронических пневмониях.
Легочная вентиляция, или минутный объем дыхания,- это количество воздуха, проходящее через легкие в одну минуту. Техника исследования состоит в том, что дети дышат через систему газовых часов 5 минут в покое и 5 минут после физической нагрузки. Чаще всего при хронических пневмониях легочная вентиляция повышена за счет увеличения глубины дыхания. При ухудшении состояния легочная вентиляция увеличивается, при улучшении - снижается. Повышение легочной, вентиляции относится к компенсаторным явлениям в борьбе с кислородной недостаточностью. Величина повышения колеблется от 20 до 45%, в зависимости от степени дыхательной недостаточности, т. е. тяжести процесса.
Глубина дыхания, определяемая путем деления минутной легочной вентиляции на частоту дыхания при хронической пневмонии, обычно близка к норме, но в ряде случаев повышена. При обострении процесса глубина дыхания увеличивается в среднем на 30%, при физической нагрузке увеличение глубины дыхания в среднем доходит до 150 мм.
Предел и резервы дыхания (определяются таким же методом, как и легочная вентиляция). Величина предела и резервов дыхания свидетельствует о выносливости. После форсированного дыхания в течение 10 секунд полученные на газовом счетчике данные помножаются на 6 для получения максимальной минутной легочной вентиляции или предела дыхания. Разница между пределом дыхания и минутной легочной вентиляцией в покое и составляет резерв дыхания.
В большинстве случаев даже при малосимптомных хронических пневмониях предел дыхания значительно снижен (от 7 до 70% в зависимости от формы пневмонии), в среднем на 35%.
Еще значительнее при хронических воспалениях легких снижены резервы дыхания (в среднем на 47%). Предел и резервы дыхания в значительной мере связаны с величиной анатомических изменений в легких, тренированностью ребенка, формой грудной клетки и т. д.
Пневмография широко применяется для определения расстройства ритма и глубины дыхания при острых воспалениях легких у детей; наблюдения же при хронических воспалительных процессах единичны. Изменения кривой пневмограммы указывают на часто встречающееся удлинение выдоха, что меняет величину дыхательного коэффициента, т. е. отношения выдоха к вдоху (норма 1:1). При хронических пневмониях это соотношение равняется в среднем 2:6, доходя в тяжелых случаях до 1 : 5. Форма пневмограммы вообще связана с типом нервной деятельности ребенка, его вегетативной настроенностью: преобладание парасимпатической иннервации ведет к замедлению дыхательных фаз. В значительной мере это связано с раздражением волокон блуждающего нерва, что нередко встречается при хронических пневмониях.
Большое влияние на удлинение выдоха оказывает затруднение экспирации; неровные линии фаз дыхания, появление «плато» на вершине кривой и «дыхательных пауз», а также волнистость и зазубренность на выдохе свидетельствуют как о недостаточном регулирующем влиянии дыхательного центра, так и о некоторой слабости дыхательной мускулатуры, неритмичности ее сокращения.
Таким образом, почти у всех детей, больных хронической пневмонией даже с незначительными клиническими симптомами, имеются скрытые формы дыхательной недостаточности. Но нарушения внешнего дыхания не могут не сочетаться с изменением внутреннего (тканевого дыхания), т. е. нарушением окислительных процессов, а также большим или меньшим расстройством всех видов обмена.
Читать далее Состояние окислительных процессов при хронических воспалениях легких