Основные методы лечения детей, больных хроническим гепатитом
Основным и решающим фактором патогенетически обоснованной терапии хронического гепатита у детей является систематическое врачебное наблюдение с использованием наиболее информативных методов контроля за состоянием печени.
Для достижения максимального терапевтического эффекта лечение необходимо назначать с учетом фазы патологического процесса, а также сопутствующих заболеваний и состояний, при этом необходимо сочетание трех главных факторов: режима, диеты, лекарственных средств.
Режим. Значение режима Шиммельфеннинг с соавторами обосновывают следующим образом: 1) в ряде случаев, как показали клинические наблюдения, удается достигнуть ремиссии только при соблюдении режима и минимальной физической нагрузки; 2) при горизонтальном положении больного печеночный кровоток примерно на 50% выше, чем при вертикальном; 3) повышение активности энзимов наиболее часто наступает после усиленной физической нагрузки.
В фазе ремиссии больной может посещать детское учреждение (ясли, детсад, школу) и вести обычный образ жизни, но без физических перегрузок. Не рекомендуется бегать, прыгать, не разрешается заниматься спортом и участвовать в соревнованиях. Следует предохранять ребенка от всякого рода ушибов живота, в том числе при играх и падениях.
Разрешение на те или иные виды физической нагрузки можно давать после тщательного осмотра и лабораторного обследования; необходимо проверять, как больной справляется с нагрузкой.
В фазе вялотекущего процесса физические нагрузки нужно существенно ограничить. Находясь в стационаре или дома, ребенок должен соблюдать полупостельный режим. Если фаза вялотекущего процесса затягивается на длительное время, то режим можно постепенно расширять: разрешить прогулки (под наблюдением взрослых), легкие упражнения типа утренней зарядки с обеспечением систематического врачебного контроля. Необходимо учитывать, что длительное бездействие неблагоприятно сказывается как на физическом, так и на психическом состоянии больных детей.
На протяжении всей фазы обострения больной обязательно должен соблюдать постельный режим. Степень выраженности симптомов интоксикации - главный критерий; при резкой интоксикации необходимо проведение строгого постельного режима.
При наличии признаков цирроза печени назначение режима также должно основываться на оценке фазы патологического процесса по всем перечисленным выше критериям. Следует учесть, что такие виды нагрузки, как подъем по лестнице, поднятие тяжестей (более 1 кг детьми до 10 лет и свыше 2 кг - старшими) также не показаны при выраженной активности патологического процесса.
Медикаментозная терапия. Хотя в настоящее время и достигнуты определенные успехи в лечении этой категории больных, многие вопросы терапии все еще остаются не решенными. Однако могут быть даны некоторые рекомендации.
В фазе ремиссии лечение должно быть (в основном) ограничено соблюдением режима и витаминотерапией.
В фазе вялотекущего процесса больного надо госпитализировать и начать лечение с симптоматических средств, при отсутствии эффекта рекомендуется назначение более активной терапии.
В фазе обострения лечение по существу не отличается от такового при тяжелой форме острого вирусного гепатита, описанного ранее.
В настоящей статье мы остановимся на основной схеме лечения в фазе вялотекущего процесса и обострения, которое может быть представлено следующими вариантами: 1) витамины, стимуляция механизмом иммунной защиты (алоэ, витамин В12, декарис и др.); 2) монотерапия глюкокортикоидами, начиная с максимальных дозировок, постепенным снижением и длительным сохранением поддерживающей дозы (от месяца до 1 года). Аналогичные рекомендации дают Е. В. Крутских с соавторами; 3) после начальной дозы преднизолона при наличии резистентности к глюкокортикоидам целесообразно включение в терапию иммунодепрессанта на фоне поддерживающих доз преднизолона; 4) первичная комбинированная терапия иммунодепрессантами и минимальными дозами преднизолона. Длительность курса широко варьирует (от месяца до 1 года).
Следует отметить, что изменения стероидного баланса у больных вирусным гепатитом носят сложный, разнонаправленный характер и могут привести к гипокортицизму как надпочечникового, так и ненадпочечникового генеза. Таким образом, очевидна необходимость применения кортикостероидов для адекватной коррекции гормональных сдвигов. Преднизолон обеспечивает: синтез глюкуронидов, внепеченочную конъюгацию билирубина, а также подавление регургитации желчи в периферии долек; кроме того, он уменьшает активность воспалительного процесса в печени.
Показанием к применению глюкокортикоидов следует считать наличие воспаления в печени как у больных хроническим гепатитом, так и циррозом печени. Назначение преднизолона должно сочетаться с антибиотикотерапией лишь при наличии бактериальной инфекции. Анализ терапевтического эффекта при длительном курсе лечения (74 ± 10 дней) выявил положительный эффект, т. е. полную нормализацию биохимических показателей, у 28,5% больных. У остальных эффект был неполным и характеризовался исчезновением интоксикации и уменьшением активности энзимов.
При длительном применении кортикостероидов возможны побочные действия: развитие стероидного диабета, язв желудка, остеопороза, прогрессирующего фиброзирования, стеатоза, провокации кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Однако при назначении преднизолона положительный эффект превалирует над возможным побочным действием, что и определяет целесообразность проведения кортикостероидной терапии.
Наши наблюдения позволяют сделать заключение о том, что частота побочных явлений минимальна. Так, наиболее частыми проявлениями побочного действия являются стероидный диабет (4,3%) и кушингоподобный синдром (40,9%), остеомаляция (3,9%). Следует отметить, что нарушения обмена углеводов исчезали вскоре после отмены гормонов. В одном случае мы наблюдали развитие пептической язвы двенадцатиперстной кишки, выздоровление от которой наступило после отмены гормонов.
Основной сложностью при длительном лечении больных кортикостероидами следует считать возникновение так называемых гормонозависимых состояний, при которых быстрое снижение дозы препарата приводит к активизации патологического процесса в печени. Появление таких "обострений" требует вновь назначения минимальной дозы гормонов, что обеспечивает стабилизацию процесса. Мы неоднократно убеждались в том, что назначение в конце курса концентрированных растворов глюкозы с витамином С и кокарбоксилазой предупреждает развитие "обострений", так как является стимулятором гипофизарно-надпочечниковой системы. При лечении кортикостероидами необходим систематический контроль состояния углеводного обмена.
При лечении больных в клинических (стационарных) условиях и наличии хотя бы слабо выраженных симптомов интоксикации мы считаем необходимым применение инфузионной терапии.
Инфузионная терапия. Для дезинтоксикации показано введение больших доз жидкости (расчет по Абердину) под постоянным контролем выведения (учет диуреза, рвот, потливости, температуры тела).
К числу рекомендуемых растворов следует отнести изотонический раствор глюкозы (5%), альбумин (5-10-20% растворы), гемодез (или полидез) и "сорбит для инъекций".
В 1968 году в лаборатории Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови был приготовлен препарат "сорбит для инъекций", апробированный в нашей клинике при лечении больных как острым, так и хроническим вирусным гепатитом. Этому раствору присущ осмодиуретический эффект, проявляющийся в стимуляции диуреза; отложение сорбита в виде гликогена происходит только в гепатоцитах. Наиболее эффективно введение 20% раствора, что обусловливает снижение и исчезновение интоксикации и хорошо переносится больными. Более того, централизованное приготовление официнального препарата, предупреждает развитие у детей пирогенных реакций, нередко возникающих при изготовлении глюкозы в местных аптеках.
Иммунодепрессанты в лечении больных хроническим гепатитом. Хорошо известно, что у больных хроническим гепатитом (особенно люпоидным) вырабатываются аутоантитела и регистрируется гипергаммаглобулинемия. В целях подавления антителообразования ряд авторов используют иммунодепрессанты. До настоящего времени не решено, какой из механизмов их действия оказывает терапевтический эффект при активных поражениях печени: супрессорная ли функция, т. е. угнетение антителообразующих клеток, а также синтеза антител в этих клетках и подавление лимфоцитарного транспорта антител; ингибирование ли редупликации ДНК- и РНК-вирусов; редукция ли патологически повышенной активности мезенхимальной ткани.
Шварц и соавторы в 1959 году впервые в эксперименте на животном добились подавления антителообразования введением 6-меркаптопурина (6-МП).
При проведении цитостатической терапии хронического гепатита 6-МП 25 взрослым больным Шнайдер с соавторами добились уменьшения активности процесса лишь у 3 из них. При этом авторы отметили, что 6-МП оказывает побочное действие, вызывая снижение аппетита, тошноту.
Большинство исследователей также отмечают положительное действие иммунодепрессантов в терапии больных хроническим гепатитом. При этом длительный эффект может быть достигнут лишь при проведении поддерживающей терапии в течение многих недель. По данным Павлюка, антиметаболиты продлевают жизнь больного хроническим гепатитом.
Применение иммунодепрессантов обязывает врача регулярно следить за состоянием кроветворной системы, так как возможно угнетение костномозгового кроветворения у больных хроническим гепатитом. Для контроля необходимо (не реже 1 раза в 10 дней) определять число тромбоцитов, ретикулоцитов и формулу крови. При ухудшении состава крови (свидетельствующем об угнетении костномозгового кроветворения) лечение необходимо прекратить.
Лечение хронического гепатита при наличии портальной гипертензии. При развитии цирроза и портальной гипертензии должно проводиться комбинированное лечение. Дети, находящиеся под постоянным наблюдением врачей-специалистов, длительное время остаются в компенсированном состоянии; более того, при своевременно проводимом хирургическом вмешательстве состояние таких детей сохраняется удовлетворительным в течении многих лет.
Справедливости ради требуется отметить, что все больные с портальной гипертензией не получали соответствующего лечения, не соблюдали необходимого режима и поступали к нам в состоянии декомпенсации или близком к ней (те, что ранее у нас не лечились).
Лечение больных должно быть длительным, комплексным и может дать эффект лишь при наличии хорошего контакта больного и его родителей с врачом. Обслуживание таких больных должно быть сугубо индивидуальным, при этом надо максимально щадить нервную систему ребенка.
При асците терапия, как правило, консервативная (без пункций), включает физический покой, ограничение жидкости, прием диуретических средств (комбинация верошпирона с фуросемидом или лазиксом). При наличии гипоальбуминемии показано введение белка (сывороточного альбумина, свежей или сухой плазмы и анаболических гормонов). Хороший эффект оказывают осмодиуретики - 20% раствор сорбита для инъекций, 10% раствор маннитола, 20% раствор альбумина, сухая плазма, растворенная в половинном количестве физиологического раствора и гликозиды (по показаниям). Все указанные препараты следует вводить под контролем биохимического анализа крови, включающего определение (наряду с обычным комплексом показателей) также количества калия и натрия.
При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка его остановку рекомендуется проводить путем локальной тампонады, так как причиной кровотечения в подавляющем, большинстве случаев является внутрипеченочный блок, возникший из-за цирроза печени. В тех случаях, когда тампонада неэффективна, приходится прибегать к оперативным вмешательствам, нежелательным в этой фазе болезни.
В целях профилактики комы необходимо регулярное очищение кишечника, назначать на короткое время безбелковую диету, глютаминовую кислоту и кортикостероиды. Разумеется, что при наличии угрозы бактериального инфицирования рационально назначение антибиотиков. Необходимо также провести комплексное инструментальное обследование для выбора хирургической тактики.
При сочетании цирроза печени с синдромом гиперспленизма обычно не производят спленэктомию из-за опасности возникновения послеоперационного тромбоза воротной вены. В этих случаях хирурги стремятся обеспечить порто-кавальный или сплено-ренальный шунт для частичного сброса крови в эти вены. Аналогична тактика и при хирургическом лечении больных, находящихся под нашим наблюдением и оперированных Г. А. Таллер.
В тех случаях, когда у больного хроническим гепатитом развивается кома, лечение принципиально не отличается от лечения больных тяжелой формой острого вирусного гепатита. Наиболее эффективным, по нашему убеждению, является проведение частичных заменных прямых переливаний крови (желательно не консервированной цитратной, а от специально подобранного донора). Кроме того, показаны парентеральное введение массивных доз преднизолона, инфузионная терапия и комплексы других лекарственных средств.
Необходимо отметить, что при появлении в кишечнике язв или эрозий показано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию: АТФ и витамин Е (внутримышечно), а также комплекса витаминов с обязательным добавлением витаминов РР и С. Лишь в тех случаях, когда не удается добиться эффекта от консервативной терапии, т. е. продолжается кровотечение, показано оперативное вмешательство.
При сочетании хронического гепатита с хроническим поражением поджелудочной железы целесообразно (наряду с диетотерапией) применять спазмолитические средства (но-шпа и др.), панкреатин или панзинорм. При обострениях процесса в поджелудочной железе необходимо применение ингибиторов протеолитических энзимов (типа калликреина, контрекала).
При наличии признаков органического поражения центральной нервной системы показано назначение лидазы и церебролизина. Последний оказывает положительное влияние на подкорковые образования, улучшает мозговое кровообращение, память, вегетативные функции.
В случаях повышенной возбудимости двигательных центров подкорковых образований следует назначать фенобарбитал в малых дозах. При наличии больших судорожных припадков дозу необходимо увеличить (с учетом возраста ребенка).
Наряду с лекарственной терапией одним из ведущих методов лечения неврологических нарушений при хроническом гепатите является специальная диета.
В состав специального завтрака и обеда входят витамины группы В, никотиновая кислота, витамин С и окиси микроэлементов: железа, кальция, меди, магния, а также белки. Все эти вещества легко усваиваются организмом и тонизируют симпатоадреналовую систему, так как они являются субстратом для образования катехоламинов и гормонов коры надпочечников. Магний, кроме того, обладает антиспастическим действием, расширяя сосуды, усиливает процесс охранительного торможения в коре головного мозга и оказывает седативное действие на нервную систему.
Целесообразнее вводить микроэлементы в определенных соотношениях. При воспалительных процессах положительно действует преобладание калия над.натрием в соотношении 3:1. Кроме того, калий, вступая в связь с ацетилхолином, играет большую роль в передаче нервного возбуждения во всех нервных окончаниях организма. Он имеет большое значение в клеточном обмене. Указанная диета оказывает благотворное влияние, способствуя нормализации функций нервной системы, приводит к более быстрой стабилизации и ускоряет переход из фазы вялотекущего процесса в ремиссию.
Завтрак. Вечером 4 столовые ложки овсяных хлопьев заливают 6 ложками кипящей воды, оставляют до утра. Утром при подогревании на небольшом огне добавляют 5 столовых ложек молока, 1 протертое яблоко, 1 столовую ложку меда, 3 тертых грецких ореха и сок 1 лимона. Рекомендуется ежедневно давать указанный завтрак в течение 21 дня.
Ужин (после основного ужина, перед сном): 1-2 столовые ложки изюма, 3-4 ягоды чернослива (можно заменить курагой в таком же объеме) отваривают в стакане воды в течение 10 мин. Затем добавляют 1-2 столовые ложки отварного риса.
Необходимо за 15-20 мин до приема фруктового ужина принимать настойку или отвар валерианы (в соответствующей возрасту дозировке) и через 15-20 мин после ужина - настойку пустырника. Назначать фруктовый ужин следует длительно.
Обед. В перерыве, когда не проводится прием тонизирующего симпатоадреналовую систему завтрака, рекомендуют лечебный обед. Состав и приготовление: 100 г мелко нарезанного репчатого лука опускают в стакан кипящей воды с небольшим количеством вермишели и кипятят 12-15 мин. Затем добавляют 1 взболтанное яйцо и 1,5 стакана кефира, немного зелени (петрушки, укропа, щавеля,) доводят до кипения и кипятят 1 мин. Соль следует ограничить. Второе обычное блюдо дают через 1 ч после лечебного обеда.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: И. В. Гользанд
Для достижения максимального терапевтического эффекта лечение необходимо назначать с учетом фазы патологического процесса, а также сопутствующих заболеваний и состояний, при этом необходимо сочетание трех главных факторов: режима, диеты, лекарственных средств.
Режим. Значение режима Шиммельфеннинг с соавторами обосновывают следующим образом: 1) в ряде случаев, как показали клинические наблюдения, удается достигнуть ремиссии только при соблюдении режима и минимальной физической нагрузки; 2) при горизонтальном положении больного печеночный кровоток примерно на 50% выше, чем при вертикальном; 3) повышение активности энзимов наиболее часто наступает после усиленной физической нагрузки.
В фазе ремиссии больной может посещать детское учреждение (ясли, детсад, школу) и вести обычный образ жизни, но без физических перегрузок. Не рекомендуется бегать, прыгать, не разрешается заниматься спортом и участвовать в соревнованиях. Следует предохранять ребенка от всякого рода ушибов живота, в том числе при играх и падениях.
Разрешение на те или иные виды физической нагрузки можно давать после тщательного осмотра и лабораторного обследования; необходимо проверять, как больной справляется с нагрузкой.
В фазе вялотекущего процесса физические нагрузки нужно существенно ограничить. Находясь в стационаре или дома, ребенок должен соблюдать полупостельный режим. Если фаза вялотекущего процесса затягивается на длительное время, то режим можно постепенно расширять: разрешить прогулки (под наблюдением взрослых), легкие упражнения типа утренней зарядки с обеспечением систематического врачебного контроля. Необходимо учитывать, что длительное бездействие неблагоприятно сказывается как на физическом, так и на психическом состоянии больных детей.
На протяжении всей фазы обострения больной обязательно должен соблюдать постельный режим. Степень выраженности симптомов интоксикации - главный критерий; при резкой интоксикации необходимо проведение строгого постельного режима.
При наличии признаков цирроза печени назначение режима также должно основываться на оценке фазы патологического процесса по всем перечисленным выше критериям. Следует учесть, что такие виды нагрузки, как подъем по лестнице, поднятие тяжестей (более 1 кг детьми до 10 лет и свыше 2 кг - старшими) также не показаны при выраженной активности патологического процесса.
Медикаментозная терапия. Хотя в настоящее время и достигнуты определенные успехи в лечении этой категории больных, многие вопросы терапии все еще остаются не решенными. Однако могут быть даны некоторые рекомендации.
В фазе ремиссии лечение должно быть (в основном) ограничено соблюдением режима и витаминотерапией.
В фазе вялотекущего процесса больного надо госпитализировать и начать лечение с симптоматических средств, при отсутствии эффекта рекомендуется назначение более активной терапии.
В фазе обострения лечение по существу не отличается от такового при тяжелой форме острого вирусного гепатита, описанного ранее.
В настоящей статье мы остановимся на основной схеме лечения в фазе вялотекущего процесса и обострения, которое может быть представлено следующими вариантами: 1) витамины, стимуляция механизмом иммунной защиты (алоэ, витамин В12, декарис и др.); 2) монотерапия глюкокортикоидами, начиная с максимальных дозировок, постепенным снижением и длительным сохранением поддерживающей дозы (от месяца до 1 года). Аналогичные рекомендации дают Е. В. Крутских с соавторами; 3) после начальной дозы преднизолона при наличии резистентности к глюкокортикоидам целесообразно включение в терапию иммунодепрессанта на фоне поддерживающих доз преднизолона; 4) первичная комбинированная терапия иммунодепрессантами и минимальными дозами преднизолона. Длительность курса широко варьирует (от месяца до 1 года).
Следует отметить, что изменения стероидного баланса у больных вирусным гепатитом носят сложный, разнонаправленный характер и могут привести к гипокортицизму как надпочечникового, так и ненадпочечникового генеза. Таким образом, очевидна необходимость применения кортикостероидов для адекватной коррекции гормональных сдвигов. Преднизолон обеспечивает: синтез глюкуронидов, внепеченочную конъюгацию билирубина, а также подавление регургитации желчи в периферии долек; кроме того, он уменьшает активность воспалительного процесса в печени.
Показанием к применению глюкокортикоидов следует считать наличие воспаления в печени как у больных хроническим гепатитом, так и циррозом печени. Назначение преднизолона должно сочетаться с антибиотикотерапией лишь при наличии бактериальной инфекции. Анализ терапевтического эффекта при длительном курсе лечения (74 ± 10 дней) выявил положительный эффект, т. е. полную нормализацию биохимических показателей, у 28,5% больных. У остальных эффект был неполным и характеризовался исчезновением интоксикации и уменьшением активности энзимов.
При длительном применении кортикостероидов возможны побочные действия: развитие стероидного диабета, язв желудка, остеопороза, прогрессирующего фиброзирования, стеатоза, провокации кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Однако при назначении преднизолона положительный эффект превалирует над возможным побочным действием, что и определяет целесообразность проведения кортикостероидной терапии.
Наши наблюдения позволяют сделать заключение о том, что частота побочных явлений минимальна. Так, наиболее частыми проявлениями побочного действия являются стероидный диабет (4,3%) и кушингоподобный синдром (40,9%), остеомаляция (3,9%). Следует отметить, что нарушения обмена углеводов исчезали вскоре после отмены гормонов. В одном случае мы наблюдали развитие пептической язвы двенадцатиперстной кишки, выздоровление от которой наступило после отмены гормонов.
Основной сложностью при длительном лечении больных кортикостероидами следует считать возникновение так называемых гормонозависимых состояний, при которых быстрое снижение дозы препарата приводит к активизации патологического процесса в печени. Появление таких "обострений" требует вновь назначения минимальной дозы гормонов, что обеспечивает стабилизацию процесса. Мы неоднократно убеждались в том, что назначение в конце курса концентрированных растворов глюкозы с витамином С и кокарбоксилазой предупреждает развитие "обострений", так как является стимулятором гипофизарно-надпочечниковой системы. При лечении кортикостероидами необходим систематический контроль состояния углеводного обмена.
При лечении больных в клинических (стационарных) условиях и наличии хотя бы слабо выраженных симптомов интоксикации мы считаем необходимым применение инфузионной терапии.
Инфузионная терапия. Для дезинтоксикации показано введение больших доз жидкости (расчет по Абердину) под постоянным контролем выведения (учет диуреза, рвот, потливости, температуры тела).
К числу рекомендуемых растворов следует отнести изотонический раствор глюкозы (5%), альбумин (5-10-20% растворы), гемодез (или полидез) и "сорбит для инъекций".
В 1968 году в лаборатории Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови был приготовлен препарат "сорбит для инъекций", апробированный в нашей клинике при лечении больных как острым, так и хроническим вирусным гепатитом. Этому раствору присущ осмодиуретический эффект, проявляющийся в стимуляции диуреза; отложение сорбита в виде гликогена происходит только в гепатоцитах. Наиболее эффективно введение 20% раствора, что обусловливает снижение и исчезновение интоксикации и хорошо переносится больными. Более того, централизованное приготовление официнального препарата, предупреждает развитие у детей пирогенных реакций, нередко возникающих при изготовлении глюкозы в местных аптеках.
Иммунодепрессанты в лечении больных хроническим гепатитом. Хорошо известно, что у больных хроническим гепатитом (особенно люпоидным) вырабатываются аутоантитела и регистрируется гипергаммаглобулинемия. В целях подавления антителообразования ряд авторов используют иммунодепрессанты. До настоящего времени не решено, какой из механизмов их действия оказывает терапевтический эффект при активных поражениях печени: супрессорная ли функция, т. е. угнетение антителообразующих клеток, а также синтеза антител в этих клетках и подавление лимфоцитарного транспорта антител; ингибирование ли редупликации ДНК- и РНК-вирусов; редукция ли патологически повышенной активности мезенхимальной ткани.
Шварц и соавторы в 1959 году впервые в эксперименте на животном добились подавления антителообразования введением 6-меркаптопурина (6-МП).
При проведении цитостатической терапии хронического гепатита 6-МП 25 взрослым больным Шнайдер с соавторами добились уменьшения активности процесса лишь у 3 из них. При этом авторы отметили, что 6-МП оказывает побочное действие, вызывая снижение аппетита, тошноту.
Большинство исследователей также отмечают положительное действие иммунодепрессантов в терапии больных хроническим гепатитом. При этом длительный эффект может быть достигнут лишь при проведении поддерживающей терапии в течение многих недель. По данным Павлюка, антиметаболиты продлевают жизнь больного хроническим гепатитом.
Применение иммунодепрессантов обязывает врача регулярно следить за состоянием кроветворной системы, так как возможно угнетение костномозгового кроветворения у больных хроническим гепатитом. Для контроля необходимо (не реже 1 раза в 10 дней) определять число тромбоцитов, ретикулоцитов и формулу крови. При ухудшении состава крови (свидетельствующем об угнетении костномозгового кроветворения) лечение необходимо прекратить.
Лечение хронического гепатита при наличии портальной гипертензии. При развитии цирроза и портальной гипертензии должно проводиться комбинированное лечение. Дети, находящиеся под постоянным наблюдением врачей-специалистов, длительное время остаются в компенсированном состоянии; более того, при своевременно проводимом хирургическом вмешательстве состояние таких детей сохраняется удовлетворительным в течении многих лет.
Справедливости ради требуется отметить, что все больные с портальной гипертензией не получали соответствующего лечения, не соблюдали необходимого режима и поступали к нам в состоянии декомпенсации или близком к ней (те, что ранее у нас не лечились).
Лечение больных должно быть длительным, комплексным и может дать эффект лишь при наличии хорошего контакта больного и его родителей с врачом. Обслуживание таких больных должно быть сугубо индивидуальным, при этом надо максимально щадить нервную систему ребенка.
При асците терапия, как правило, консервативная (без пункций), включает физический покой, ограничение жидкости, прием диуретических средств (комбинация верошпирона с фуросемидом или лазиксом). При наличии гипоальбуминемии показано введение белка (сывороточного альбумина, свежей или сухой плазмы и анаболических гормонов). Хороший эффект оказывают осмодиуретики - 20% раствор сорбита для инъекций, 10% раствор маннитола, 20% раствор альбумина, сухая плазма, растворенная в половинном количестве физиологического раствора и гликозиды (по показаниям). Все указанные препараты следует вводить под контролем биохимического анализа крови, включающего определение (наряду с обычным комплексом показателей) также количества калия и натрия.
При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка его остановку рекомендуется проводить путем локальной тампонады, так как причиной кровотечения в подавляющем, большинстве случаев является внутрипеченочный блок, возникший из-за цирроза печени. В тех случаях, когда тампонада неэффективна, приходится прибегать к оперативным вмешательствам, нежелательным в этой фазе болезни.
В целях профилактики комы необходимо регулярное очищение кишечника, назначать на короткое время безбелковую диету, глютаминовую кислоту и кортикостероиды. Разумеется, что при наличии угрозы бактериального инфицирования рационально назначение антибиотиков. Необходимо также провести комплексное инструментальное обследование для выбора хирургической тактики.
При сочетании цирроза печени с синдромом гиперспленизма обычно не производят спленэктомию из-за опасности возникновения послеоперационного тромбоза воротной вены. В этих случаях хирурги стремятся обеспечить порто-кавальный или сплено-ренальный шунт для частичного сброса крови в эти вены. Аналогична тактика и при хирургическом лечении больных, находящихся под нашим наблюдением и оперированных Г. А. Таллер.
В тех случаях, когда у больного хроническим гепатитом развивается кома, лечение принципиально не отличается от лечения больных тяжелой формой острого вирусного гепатита. Наиболее эффективным, по нашему убеждению, является проведение частичных заменных прямых переливаний крови (желательно не консервированной цитратной, а от специально подобранного донора). Кроме того, показаны парентеральное введение массивных доз преднизолона, инфузионная терапия и комплексы других лекарственных средств.
Необходимо отметить, что при появлении в кишечнике язв или эрозий показано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию: АТФ и витамин Е (внутримышечно), а также комплекса витаминов с обязательным добавлением витаминов РР и С. Лишь в тех случаях, когда не удается добиться эффекта от консервативной терапии, т. е. продолжается кровотечение, показано оперативное вмешательство.
При сочетании хронического гепатита с хроническим поражением поджелудочной железы целесообразно (наряду с диетотерапией) применять спазмолитические средства (но-шпа и др.), панкреатин или панзинорм. При обострениях процесса в поджелудочной железе необходимо применение ингибиторов протеолитических энзимов (типа калликреина, контрекала).
При наличии признаков органического поражения центральной нервной системы показано назначение лидазы и церебролизина. Последний оказывает положительное влияние на подкорковые образования, улучшает мозговое кровообращение, память, вегетативные функции.
В случаях повышенной возбудимости двигательных центров подкорковых образований следует назначать фенобарбитал в малых дозах. При наличии больших судорожных припадков дозу необходимо увеличить (с учетом возраста ребенка).
Наряду с лекарственной терапией одним из ведущих методов лечения неврологических нарушений при хроническом гепатите является специальная диета.
В состав специального завтрака и обеда входят витамины группы В, никотиновая кислота, витамин С и окиси микроэлементов: железа, кальция, меди, магния, а также белки. Все эти вещества легко усваиваются организмом и тонизируют симпатоадреналовую систему, так как они являются субстратом для образования катехоламинов и гормонов коры надпочечников. Магний, кроме того, обладает антиспастическим действием, расширяя сосуды, усиливает процесс охранительного торможения в коре головного мозга и оказывает седативное действие на нервную систему.
Целесообразнее вводить микроэлементы в определенных соотношениях. При воспалительных процессах положительно действует преобладание калия над.натрием в соотношении 3:1. Кроме того, калий, вступая в связь с ацетилхолином, играет большую роль в передаче нервного возбуждения во всех нервных окончаниях организма. Он имеет большое значение в клеточном обмене. Указанная диета оказывает благотворное влияние, способствуя нормализации функций нервной системы, приводит к более быстрой стабилизации и ускоряет переход из фазы вялотекущего процесса в ремиссию.
Завтрак. Вечером 4 столовые ложки овсяных хлопьев заливают 6 ложками кипящей воды, оставляют до утра. Утром при подогревании на небольшом огне добавляют 5 столовых ложек молока, 1 протертое яблоко, 1 столовую ложку меда, 3 тертых грецких ореха и сок 1 лимона. Рекомендуется ежедневно давать указанный завтрак в течение 21 дня.
Ужин (после основного ужина, перед сном): 1-2 столовые ложки изюма, 3-4 ягоды чернослива (можно заменить курагой в таком же объеме) отваривают в стакане воды в течение 10 мин. Затем добавляют 1-2 столовые ложки отварного риса.
Необходимо за 15-20 мин до приема фруктового ужина принимать настойку или отвар валерианы (в соответствующей возрасту дозировке) и через 15-20 мин после ужина - настойку пустырника. Назначать фруктовый ужин следует длительно.
Обед. В перерыве, когда не проводится прием тонизирующего симпатоадреналовую систему завтрака, рекомендуют лечебный обед. Состав и приготовление: 100 г мелко нарезанного репчатого лука опускают в стакан кипящей воды с небольшим количеством вермишели и кипятят 12-15 мин. Затем добавляют 1 взболтанное яйцо и 1,5 стакана кефира, немного зелени (петрушки, укропа, щавеля,) доводят до кипения и кипятят 1 мин. Соль следует ограничить. Второе обычное блюдо дают через 1 ч после лечебного обеда.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: И. В. Гользанд