Метаболизм и дефицит фолиевой кислоты у детей, лечение
Изучая механизм этих связей, Матоф и соавторы установили, что у 80i% детей с поносом и у 70% детей с инфекциями уровень фолата в цельной крови, а следовательно, эритроцитарного фолата был низким. В небольшой группе детей с нарушениями питания без поноса и признаков инфекции уровень фолата был таким же низким. Мэй и соавторы показали, что естественные инфекции или экспериментально вызванные скипидаром абсцессы у обезьян ведут к снижению уровня фолата в печени и к развитию мегалобластной анемии. Ее можно было предупредить введением фолиевой кислоты, но не витамина B12 или аскорбиновой кислоты. In vitro повышение температуры до 39 °С подавляет восстановление фолиевой кислоты и превращение ее в тетрагидрофолат под действием ферментов печени. Возможно, это наблюдение имеет прямое отношение к способности инфекции провоцировать мегалобластную анемию in vivo.
Мальабсорбция. Если целиакия у детей сопровождается анемией, то обычно это железодефицитная анемия с гипохромными эритроцитами, тогда как анемия у взрослых, страдающих этой болезнью, чаще макроцитарная. Шелдон обнаружил ясно выраженную мегалобластную анемию только у 7 из 74 детей с целиакией. Однако проба на ФИГК часто положительная, т. е. она была положительной у 39 из 44 детей, и пробы на фолат почти неизменно дают низкий результат. В костном мозге часто наблюдаются легкие мегалобластные изменения. Так, Дорманди и соавторы обнаружили гипохромные эритроциты у 15 из 19 детей с нелеченой целиакией и настоящую анемию у 8 детей. Однако у всех 19 детей уровень сывороточного фолата был низким и тест на ФИГК положительным. При исследовании костного мозга у 4 найдены явные мегалобластные изменения, еще у 4 - частичные мегалобластные изменения и у других 6 - гигантские метамиелоциты. Точно так же специалисты обнаружили, что у всех 30 детей с нелеченой целиакией был низкий уровень фолата в цельной крови и сыворотке, хотя только 15 детей страдали анемией. У 11 из них анемия была гипохромная и у 4 - макроцитарная. Уровень железа в сыворотке был низким у 27 из 30, но уровень витамина B12 в сыворотке был нормальным у всех детей.
Напротив, фолат был нормальным у 20 детей, у которых симптомы напоминали целиакию, но в итоге был поставлен другой диагноз, в том числе постинфекционная мальабсорбция, кистозный фиброз, белковая энтеропатия и дефицит сахарозы изомальтозы. Предполагалось, что эти данные могут быть с успехом использованы как диагностический тест для выявления больных с целиакией, однако с тех пор были описаны отдельные случаи легкой целиакии при нормальном уровне фолата.
После лечения диетой, не содержащей клейковины, сывороточный фолат и экскреция ФИГК возвращаются к норме параллельно нормализации всасывания фолата, меченного тритием, и структуры слизистой тощей кишки. Затем повышается уровень эритроцитарного фолата, достигающий нормы примерно через 20 недель. При наблюдении за 10 больными с диагнозом целиакии в детстве, которые, однако, не получали диеты, лишенной клейковины, установлено, что изменения в слизистой сохраняются и во взрослом возрасте наряду с низким уровнем фолата, патологической морфологией эритроцитов и в трех случаях с анемией.
При исследовании целиакии у взрослых также обнаружено постоянное снижение уровня фолата в сыворотке и эритроцитах. При помощи различных методов, включая поглощение фолата, меченного тритием, нарушенное всасывание фолиевой кислоты обнаружено у таких больных с частотой до 100%. Дефект локализуется преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Всасывание ксилозы, глюкозы, жиров и витамина B12 также снижено в убывающем порядке.
Тропическая спру, которая обычно наблюдается у взрослых, описана также у детей. У всех детей были мегалобластные изменения. Лечение фолиевой кислотой не только устраняет мегалобластную анемию, но и смягчает желудочно-кишечные симптомы и мальабсорбцию при этой болезни, в связи с чем возникает предположение что, возможно, дефицит фолата поддерживает состояние мальабсорбции и, таким образом, создает порочный круг. Хоффбранд и соавторы обнаружили, что особенно страдает всасывание полиглутаматов в связи с низким содержанием конъюгазы в тощей кишк при этой болезни.
Описаны также изолированные врожденные дефекты всасывания фолата, которые проявляются в первые недели или месяцы жизни в виде тяжелой мегалобластной анемии, поноса и стоматита. Однако фармакологические дозы фолата всасывались путем пассивной диффузии. В случае, описанном Ланковским, наблюдалась также недостаточность транспорта фолата из крови в спинномозговую жидкость, что привело к умственным нарушениям и внутричерепному обызвествлению. Лунбай и соавторы также описывали умственную отсталость в связи с дефектом всасывания фолата.
Гемолиз. У детей, страдающих серповидноклеточной анемией, врожденным сфероцитозом и талассемией, обнаружили умеренно сниженный уровень фолата в сыворотке, патологическую экскрецию ФИГК, гиперсегментацию сегментоядерных клеток. Эти изменения устранялись введением фолиевой кислоты, обычно в больших дозах. Однако у всех этих больных костный мозг был нормобластным. Если вспомнить последовательность изменений при опустошении резерва фолата, то эти данные, а также быстрый клиренс плазмы от введенной фолиевой кислоты у больных с хронической гемолитической анемией можно расценить как признак избыточной утилизации фолата и повышенной потребности в нем, а не как истинное опустошение резервов до того уровня, на котором наступают мегалобластные изменения и нарушается эритропоэз. Более новые исследования показали низкий уровень фолата в сыворотке только у одного из 16 детей с компенсированным хроническим гемолизом. Авторы приходят к выводу: "...маловероятно, что при хроническом гемолизе имеется дефицит фолата в обычном смысле этого слова". Тем не менее из 6 детей во время апластического криза фолат сыворотки был снижен у 3, а фолат эритроцитов - у 2 детей.
В тех случаях, когда при наличии гемолиза были обнаружены подлинные мегалобластные изменения, обычно существовал дополнительный фактор в виде инфекции или общего упадка питания.
Наблюдения Прайс и сотрудники позволяют предполагать, что дефицит фолата может спровоцировать апластические кризы при гемолитической анемии. Авторы обнаружили признаки дефицита фолата во время апластических кризов у двух больных с серповидноклеточной анемией. Однако эти наблюдения подтверждались не всегда. Чанарин и соавторы обследовали 10-летнюю девочку с врожденным сфероцитозом и задержкой процесса созревания в костном мозге и пришли к предположению, что мегалобластоз может быть вызван инфекцией. Низкий уровень эритроцитарного фолата во время апластических кризов, возможно, отчасти связан с отсутствием ретикулоцитов и других более юных красных клеток, которые содержат больше фолата, чем более зрелые клетки. С другой стороны, уровень эритроцитарного фолата может быть обманчиво высоким при наличии ретикулоцитоза. Таким образом, этот параметр становится недостоверным при гемолитической анемии. Инфекция может спровоцировать задержку созревания на уровне мегалобластов, как упоминалось выше, возможно, вследствие блокады метаболизма фолата, вызываемой продуктами бактериальной инфекции или лихорадкой.
Алиментарный дефицит. Уже упоминалось, что алиментарный дефицит может содействовать развитию мегалобластной анемии при гемолизе. Дефицит фолата у недоношенных детей также является алиментарным, так как он вызван недостаточным поступлением, в то время когда потребность большая. У детей в Европе первичный алиментарный дефицит, очевидно, редко бывает причиной мегалобластной анемии, хотя он часто встречается среди цветных и малообеспеченных материально детей. Конди и соавторы обнаружили, что уровень фолата в цельной крови у нормальных детей, родители которых мало обеспечены, ниже (жители Йемена), чем у детей из семей со средним достатком. Матоф и соавторы отмечают низкий уровень фолата крови в группе детей социально отсталых семей в центральной части Израиля, у которых не было таких предрасполагающих факторов, как инфекции или понос. Блэк и сотрудники изучали на Ямайке детей с маразмом вследствие глубокого упадка питания и инфекции или без инфекции. У 50 детей обнаружена мегалобластная анемия, которая поддалась лечению фолиевой кислотой. Такие же примеры мегалобластной анемии описаны в Джакарте в Индонезии, Дарбэне, Кении, Южной Индии и Колумбии. У большинства этих детей, особенно у детей в Африке, был поставлен диагноз квашиоркора. Многие из перечисленных выше авторов обнаружили у детей низкий уровень фолата в сыворотке, особенно без инфекций. Уровень витамина B12 в сыворотке был нормальным или высоким при поражениях печени. Экскреция ФИГК, когда она измерялась, была патологической и анемия поддавалась лечению фолиевой кислотой в дозах всего лишь 20 мкг в сутки.
Халил и соавторы, изучавшие детей Египта, также подтвердили, что мегалобластная анемия при недостатке белков и: калорий в пище обусловлена дефицитом фолата, а не витамина B12. Фолат сыворотки был низким у 14 из 19 детей с квашиоркором и у 7 из 19 с маразмом.
При квашиоркоре относительно часто наблюдаются преходящая аплазия костного мозга с поражением всех его элементов, и периферическая панцитопения. Вероятно, эти нарушения провоцируются инфекцией, которая наслаивается на общий дефицит фолата. Среди белых дошкольников из малообеспеченных слоев населения, которые проживают в районе США, отсталом в экономическом отношении, низкий уровень фолата: обнаружен у 17% и низкий уровень железа в сыворотке - примерно у такого же числа детей.
К редким алиментарным причинам мегалобластной анемии у детей в развитых странах относится назначение искусственного питания по поводу фенилкетонурии, мочевой болезни "кленового сиропа". В последнем случае выяснилось, что диета содержит только 9-11 мкг в сутки. Дефицит фолата обнаружен также при гомоцистинурии, но при этой болезни увеличено также потребление фолата вследствие чрезмерного метилирования гомоцистеина, превращающегося в метионин. Как ни парадоксально, лечение пиридоксином в случаях, поддающихся этому лечению, ведет к усилению потери фолата и изменениям поведения, которые снимаются при введении фолата.
Выше уже упоминалось, что особенно бедным источником фолата является козье молоко (5 мкг/л). Это весьма важная причина мегалобластной анемии у грудных детей, которые в основном питаются козьим молоком. Случаи анемии, вызванной козьим молоком, были описаны в Германии, Америке и Новой Зеландии. Сулливан и соавторы исследовали еще 3 случая мегалобластной анемии этого происхождения у детей в возрасте 6, 9 и 12 месяцев, хотя другим больным было от 18 до 20 недель. Обычный прием фолата при питании козьим молоком составлял от 1,5 до 12 мкг в сутки. Прием внутрь фолиевой кислоты в дозе 50 мкг дал положительный эффект в отличие от 20 мкг в сутки. Эти наблюдения прямо относятся к определению суточной потребности у грудных детей, упомянутой выше.
Предполагается, что метаболизм фолата может быть нарушен также вследствие дефицита аскорбиновой кислоты, витамина Е и железа. Этот вопрос не ясен из-за возможности множественных дефицитов при упадке питания и инфекциях у людей, а именно: диета, которая может вызвать цингу, по всей вероятности, содержит недостаточно фолата и, возможно, также недостаточно железа. Анемия при цинге обычно нормохромная и поддается лечению одной только аскорбиновой кислотой. Однако в части случаев эта анемия мегалобластная. При этом уровень фолата в сыворотке и в цельной крови низкий и тест на ФИГК положительный. Залузский и соавторы пишут, что у одного такого больного не было эффекта при приеме аскорбиновой кислоты, пока он получал диету, лишенную фолата, однако добавление 50 мкг фолиевой кислоты в сутки вызвало полное восстановление гематологических показателей. Отсюда можно сделать вывод, что мегалобластная анемия при цинге в действительности вызвана дефицитом фолата. Однако, согласно другим наблюдениям, одна только фолиевая кислота в дозе 250 мкг не дает полного гематологического ответа у таких больных, если они не получают и аскорбиновую кислоту. Судя по экспериментам на обезьянах, это можно объяснить тем, что при цинге повышена потребность в фолате, а лечение аскорбиновой кислотой просто восстанавливает эту потребность до нормы. Обычно требуемое количество содержится в больничной диете. Следовательно, при физиологических величинах приема для полного устранения мегалобластной анемии при цинге необходима и аскорбиновая, и фолиевая кислота.
Был также поставлен вопрос, может ли дефицит железа предрасполагать к дефициту фолата как у детей, так и у взрослых. Последние исследования в общем, по-видимому, исключают причинную связь, хотя при плохом питании или мальабсорбции может возникнуть двойной дефицит. При чистой железодефицитной анемии уровень фолата в эритроцитах нормальный или высокий.
Предполагалась также роль дефицита витамина Е. Маджай и соавторы описали мегалобластную анемию у грудных и младших детей в Иордании с дефицитом витамина Е, фолата и аскорбиновой кислоты, причем лечебный эффект достигался только при приеме витамина Е, при этом уровень фолата и аскорбиновой кислоты возвращался к норме.
Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби