Клинические проявления болезней толстой кишки у детей


Клинические проявления заболеваний толстой кишки довольно многообразны, но на ранних стадиях развития патологического процесса не всегда достаточно четко выражены. Если взрослый человек может охарактеризовать появившиеся признаки как чувство «кишечного дискомфорта», то ребенок, особенно младшего возраста, не в состоянии сформулировать свои жалобы. И внешне заболевание чаще всего проявляется изменением его поведения: капризен, отказывается от любимых игр и занятий, менее подвижен и т. п.

Со временем симптоматика становится более отчетливой: расстройства стула, зуд или боль в области промежности, выделение крови через задний проход, в ряде случаев повышение температуры тела, интоксикация и др.


Острая задержка стула наиболее симптоматична в период новорожденности. Чаще всего она служит клиническим проявлением атрезии прямой кишки или других отделов пищеварительного тракта, а также болезни Гиршпрунга или незавершенного поворота кишечника. Меконий или совсем не отходит, или выделяется в скудном количестве (главным образом в виде слизистых пробок) через существующее заднепроходное отверстие, узкий свищ на промежности, половую щель, уретру. По мере кормления ребенка химус постепенно скапливается в просвете кишечника, появляется вздутие живота, усиливается перистальтика кишок, а затем возникает рвота, то есть развивается картина кишечной непроходимости.

Острая задержка стула может наблюдаться и у детей более старшего возраста, однако у них она развивается на фоне хронических запоров или явлений рецидивирующей частичной непроходимости толстой кишки, а также часто повторяющегося копростаза. В таких случаях диагноз нередко бывает уже установлен, и явления острой кишечной непроходимости связаны с недостаточным уходом или с особой затрудненностью консервативной терапии при свищевых формах аноректальных аномалий и болезни Гиршпрунга, пресакральных дермоидах и тератомах и др. Задержка стула в сочетании с острым болевым абдоминальным синдромом может быть следствием заворота сигмовидной кишки, инвагинации кишечника.


Хронический запор - признак многих органических и функциональных поражений толстой кишки. Он наблюдается у детей любого возраста и характеризуется более или менее длительным отсутствием самостоятельного стула, варьируя в продолжительности и степени выраженности. В одних случаях самостоятельный стул отсутствует совсем и опорожнение кишечника достигается применением слабительных средств или клизм, в других стул появляется через длительные промежутки времени (от 2 до 5-6 и более суток), в третьих запор носит кратковременный характер и купируется несложной консервативной терапией.

Характер и вид кала при хроническом запоре неодинаковы. Иногда родители указывают на выделение плотного калового столбика большого диаметра («как у взрослого»), что характерно для атонического состояния прямой кишки и сфинктерного аппарата. В других случаях кал имеет вид плотных, как бы сцементированных или рассыпающихся орешков («овечий кал»), что наблюдается при функциональных спастических состояниях ректосигмоидной зоны. Кал может иметь обычную консистенцию, но каловый столбик уплощен («в виде ленты»), что может свидетельствовать о сдавлении анального канала патологическим образованием (киста, опухоль), наконец, ребенок может испражняться «тонкой струйкой», что патогномонично для стриктур ректоанального сегмента.

Иногда родители жалуются, что у ребенка имеет место не только задержка стула, но кал отходит «не из того места», например, из половой щели или отверстия у корня мошонки. Это характерно для аноректальных пороков развития.

Каловые массы могут содержать несвойственные примеси. Так, на фоне хронического запора в кале бывает примесь мочи (и наоборот), что свидетельствует о наличии соустья прямой кишки с мочевыделительной системой. Иногда в каловых массах может присутствовать кровь вследствие механического повреждения слизистой оболочки анального канала или в связи с другой патологией, например, удвоением кишечника, колитом и др.

Хронический запор может сменяться периодами выделения жидкого кала - так называемым парадоксальным поносом продолжительностью до 5-7 дней, после чего вновь наступает запор. Такие явления присущи различным видам мегаколон и обусловлены дисбактериозом и энтероколитом.


Понос - частый жидкий стул - характерный симптом некоторых неинфекционных заболеваний толстой кишки, обычно не-специфического язвенного колита, диффузного полипоза. Понос, как правило, сопровождается тенезмами - частыми ложными позывами к дефекации без выделения кала или с отделением незначительного количества слизи, крови или жидкого кишечного содержимого. Тенезмы возникают вследствие рефлекторного возбуждения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки в результате воспалительных изменений сенсорной зоны слизистой оболочки нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки.


Выделение гноя и слизи из заднего прохода может наблюдаться как только во время дефекации, так и постоянно, что приводит к мацерации перианальной кожи, появлению множественных эрозий и сопровождается болями, зудом и чувством жжения. Подобные явления отмечаются при парапроктите (обычно подслизистом), язвенном колите и др.


Боли и зуд в области заднего прохода и промежности могут носить временный (чаще) или постоянный характер. Обычно они возникают в момент дефекации и обусловлены трещиной заднего прохода или раздражением мацерированной и изъязвленной кожи перианальной области. В последнем случае боли быстро проходят после обработки кожи мазями. Острые боли с задержкой стула иногда наблюдаются при остром парапроктите, геморрое (у детей старшего возраста).


Боли в животе не относятся к характерным, а тем более ранним проявлениям проктологических заболеваний у детей. Тем не менее этот признак присущ, например, декомпенсированной стадии болезни Гиршпрунга, диффузному полипозу пищеварительного тракта, песпецифическому язвенному колиту, опухолям толстой кишки. Схваткообразные боли обычно свидетельствуют об ограниченном сужении кишки в результате патологических процессов (рубцовые стриктуры при язвенном колите, сужение просвета кишки опухолью и др.), а также возникновении инвагинации (в частности, при синдроме Пейтца-Джигерса). Постоянные тупые боли бывают при прогрессирующем воспалительном поражении кишечника при неспецифическом язвенном колите, опухоли кишки с перифокальным воспалением и др. Подобные боли в эпигастральной области иногда служат первым проявлением диффузного полипоза толстой кишки. В этом случае они вызваны нарушением секреторной и моторной деятельности желудка.


Недержание кала и газов обычно происходит при врожденных или приобретенных анатомических и функциональных поражениях сфинктерного аппарата прямой кишки. Так, у больных о свищевыми формами аноректальных аномалий отмечается, как правило, постоянное непроизвольное отхождение каловых Масс небольшими порциями через свищевое отверстие. Его узкий ход препятствует полному опорожнению дистальных отделов толстой кишки, и каловые массы скапливаются в значительном количестве. Отсутствие сфинктерного механизма при этом создаст условия для постоянного выделения избытка фекалий наружу. Таким образом, недержание кала сочетается с хроническим запором.

Если наблюдается подобная картина, а выраженные анатомические изменения заднепроходного отверстия отсутствуют, и оно расположено на естественном месте, свободно проходимо, и сила анальных сфинктеров вполне удовлетворительна, то это функциональное недержание, обусловленное нарушением рефлекторной регуляции центрального (в том числе психологического) или периферического характера.

Особую группу больных составляют дети, у которых недержание кала возникает после операций или повреждений ректо-анальной зоны.


Выделение крови из анального отверстия может наблюдаться а любом возрасте, в том числе у новорожденных. Кровотечение или примесь крови к испражнениям - один из наиболее часто встречающихся симптомов заболеваний прямой и ободочной кишки. Причины кровотечения разнообразны и необязательно связаны с проктологическими заболеваниями. Выделение крови может не иметь отношения к акту дефекации, по-разному сочетаться с другими симптомами. По нашим данным, кровотечение из нижних отделов пищеварительной трубки, то есть из прямой и ободочной кишки, составляет 56 % всех случаев выделения крови из заднепроходного отверстия. Поэтому первостепенное значение приобретает выяснение истинной причины ректального кровотечения.

Характер и количество выделяющейся через анальное отверстие крови вариабельны. По цвету можно с большой долей вероятности судить о месте кровотечения. Так, выделение темной крови обычно свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка и др., начальные отделы тощей), выделение яркой крови - о кровотечении из нижних отделов. При кровотечении из средних отделов (подвздошная кишка, илеоцекальный угол) кровь может быть и темной и яркой, так же как и при обильном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Поэтому необходимо аспирировать желудочное содержимое тонким резиновым катетером: наличие крови в желудке указывает на источник кровотечения выше связки Трейтца. Мы считаем важным обратить на это внимание потому, что у детей при пищеводно-желудочных кровотечениях кровавый стул бывает чаще кровавой рвоты.

Выделение крови из прямой кишки в большинстве случаев обусловлено причинами, специфичными для определенной возрастной группы. Например, у новорожденных наблюдается функциональная и анатомическая незрелость системы свертывания крови и сосудов кишечника, что в результате недостатка витамина К, факторов VIII и X и повышенной проницаемости капилляров слизистой оболочки кишечника приводит к диапедезному кровотечению в просвет желудка и кишечника и последующему развитию клинической картины мелены новорожденных. Значительно реже кровотечение вызвано язвой в желудке или кишечнике, врожденной опухолью (гемангиома), а также повреждением слизистой оболочки прямой кишки термометром или жестким наконечником клизмы. У грудных детей наиболее частой причиной ректальных кровотечений является инвагинация кишок. Кровотечение при этом невелико, но иногда может быть значительным. В дошкольном и школьном возрасте кровотечение может быть обусловлено причинами врожденного и приобретенного порядка. От 1 года до 3 лет это чаще всего пороки развития кишечника, например, дивертикул Меккеля, удвоение кишок и др. У детей старше 3 лет на первый план выступают полипы кишечника, опухоли, варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии. В этом возрасте чаще встречаются колит, пептическая язва, системные заболевания.


Синдром мегаколон. У детей, страдающих хроническими запорами, могут быть постоянное или эпизодические вздутия живота. При рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки обнаруживают более или менее выраженное расширение дистальных отделов толстой кишки. Данный синдром обычно сопутствует порокам развития аноректальной области (свищевые формы атрезии прямой кишки), а также развивается на фоне приобретенных механических препятствий (рубцы, опухоли и др.); в качестве самостоятельной нозологической единицы можно назвать болезнь Гиршпрунга. Наряду с этим   существует группа пограничных состояний со схожей симптоматикой, когда причина клинико-рентгенологических проявлений остается неясной. Сразу же хотим отметить, что тактику оперировать подобных больных с диагнозом «идиопатический мегаколон», «функциональный мегаколон», «мегадолихосигма», «долихоколон» и т. п. нельзя считать правильной. Необходимо тщательное разностороннее обследование ребенка в специализированном отделении.


Нарушения функций других органов нередко сопутствуют проктологическим заболеваниям у детей.

Функция органов дыхания нарушается вследствие длительного метеоризма и уменьшения дыхательной поверхности легких при недостаточном опорожнении кишечника. У маленьких детей это приводит к приступам цианоза, у старших развивается хроническая кислородная недостаточность, часты рецидивирующие бронхиты, пневмонии. У детей с выраженным синдромом мегаколон нередко выявляется субкомпенсированная форма вентиляционной недостаточности. Общая гипервентиляция легких сопровождается умеренной альвеолярной гиповентиляцией. В основе этих изменений лежит нарушение функциональной подвижности диафрагмы из-за давления на нее расширенных петель кишечника.

Хроническая кислородная недостаточность вследствие постоянной кровопотери бывает довольно ярко выражена у больных диффузным полипозом, что клинически проявляется характерным изменением пальцев - так называемые «барабанные палочки».

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы возникают вследствие смещения сердца при высоком стоянии диафрагмы, вследствие хронической каловой интоксикации, при сочетанных пороках развития. Появляются сердцебиения, быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке, одышка. Нередко отмечают изменения на ЭКГ: частичная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка, низковольтная ЭКГ, изменения миокарда желудочков и предсердий, синусовая тахикардия, синусовая аритмия.

Кроме перечисленных выше, возможны и другие общие расстройства: анемия, диспротеинемия, отставание в весе, росте и др. Их обязательно нужно учитывать при подготовке к операции, проведении анестезии и в послеоперационном периоде.


Еще по теме:


Гость, 02.02.2011 03:45:47
Патология органов пищеварения в подростковом возрасте недостаточно изучена. Вместе с тем этот раздел гастроэнтерологии нуждается в пристальном внимании. Ваша статья, посвященная широко распространенным в этом возрасте болезням желудочно-кишечного тракта, призвана в какой-то степени восполнить этот пробел.

Многолетние наблюдения за большим числом подростков с использованием современных диагностических методов исследования позволили тщательно изучить клинические особенности болезней пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки в этом возрасте.

Представленные результаты эндоскопических, морфологических исследований слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при болезнях желудочно-кишечного тракта у подростков не имеют аналогов в отечественной и зарубежной литературе. Мы постарались осветить ряд узловых вопросов подростковой гастроэнтерологии: особенности клинического течения болезней желудочно-кишечного тракта в зависимости от пола, возраста (в пределах подросткового периода), значимость инструментальных и лабораторных методов диагностики на ранней стадии заболевания.

Длительные динамические наблюдения дали вполне убедительные доказательства того, что болезни желудочно-кишечного тракта, развиваясь в подростковом возрасте, часто при отсутствии соответствующих лечебных и профилактических мер переходят в хроническую стадию.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: