Вероятные причины развития периферической невропатии у больных сахарным диабетом

Полученные нами клинические и электрофизиологические данные позволяют утверждать, что чем меньше возраст больных, тем их периферические нервы более устойчивы к диабетическим обменным нарушениям. Эта закономерность по меньшей мере для ювенильного диабета прямо противоположна зависимости церебральных нарушений от возраста больных (чем раньше возникает ювенильный диабет, тем больше страдают структуры головного мозга). Механизм таких различий станет понятным из сказанного ниже. Сейчас лишь укажем на следующие существенные, с нашей точки зрения, моменты: а) при рождении ребенка периферические нервы имеют значительно более законченное морфологическое строение, чем головной мозг, б) миелинизация черепных нервов завершается к первому году, а спинномозговых нервов к 3 годам, в) чем меньше возраст больного, тем его периферический нерв короче, т. е. дистальный отдел нерва находится вблизи от трофического центра - тела нейрона (о важности этого момента свидетельствует longus - brevis закономерность), г) удвоение роста ребенка в возрасте 5-7 лет (первое «вытягивание») и утроение в возрасте 11 - 15 лет (второе «вытягивание») приводят к соответствующему удлинению и периферических нервов со все большим удалением их дистальных отделов от тела нейрона (частично с этим мы связываем учащение дистальной поли невропатии после 14-15-летнего возраста), д) в периферических нервах при ювенильном диабете возникают значительные компенсаторно-приспособительные реакции к диабетическим обменным нарушениям.

С ролью возрастного фактора связаны вопросы о причинах наличия трех типов развития диабетической полинейропатии, а также проблема преждевременного старения периферической нервной системы при сахарном диабете. Есть основания полагать, что сенильная полинейропатия, которая возникает при физиологическом старении после 70-75 лет, при длительном диабете появляется значительно раньше. При этом преждевременное старение периферической нервной системы происходит при диабете не изолированно, а в рамках преждевременного старения организма в целом.

Среди обследованных нами больных с артериальной гипертонией частота и выраженность дистальной полинейропатии оказались достоверно выше, чем среди больных того же возраста, не страдающих артериальной гипертонией. Однако первые имели и большую продолжительность диабета, и более слабую степень его компенсации, у них чаще выявлялись микроангиопатия (нередко гипертония была лишь симптомом нефропатии) и артериопатия конечностей. Наконец, гипертоническая дистальная полинейропатия клинически весьма сходна с диабетической. Вот почему мы пришли к выводу, что значение артериальной гипертонии в развитии диабетической полинейропатии невелико.

Особое место среди факторов, усугубляющих патологию периферических нервов, занимают диабетические поражения печени, почек и желудочно-кишечного тракта, которые, мы относим к патогенным факторам.

Так, многими авторами показано, что при декомпенсации диабета у подавляющего большинства больных со средней и тяжелой его формами возникают нарушения белково-образовательной, жиролипоидной, пигментной, ферментной и антитоксической функций печени. Эти нарушения (в значительной степени связанные с жировой инфильтрацией печени) нарастают с увеличением продолжительности диабета. Длительно существующая в результате недостаточного контроля диабета жировая инфильтрация печени может привести к ее циррозу, а также к гепатомегалии.

Особое внимание заслуживает цирроз печени, который выявляется у 13,7% больных диабетом. Указанный факт важен потому, что у половины больных с циррозом печени (которые не страдали диабетом) были выявлены признаки полинейропатии. Эти данные не оставляют сомнения в том, что патология печени и прежде всего ее цирроз являются факторами, способствующими развитию диабетической полинейропатии. Здесь следует подчеркнуть, что указанные поранения печени возникают в результате дефицита инсулина и представляют собой звенья патогенетической цепи влияния этого дефицита на периферические нервы.

То же, с нашей точки зрения, можно сказать и о роли диабетической нефропатии. Действительно, судя по недавно опубликованным данным, пересадка почек у 300 больных ювенильным диабетом с тяжелой формой нефропатии привела к значительному улучшению диабетической полинейропатии.

Резюмируя изложенные выше многочисленные теории этиологии и патогенеза диабетической полинейропатии, следует подчеркнуть, что ни одна из них не в состоянии объяснить все имеющиеся.; факты, что и побудило нас разработать единую теорию.
 
Единая теория. Эта теория была разработана нами. В дальнейшем мы внесли в нее лишь небольшие дополнения. В процессе создания данной теории учитывался весь изложенный выше (литературный и полученный нами) фактический материал по вопросам этиологии и патогенеза диабетической полинейропатии.

Единая теория исходит из того, что основным этиологическим фактором диабетической полинейропатии является абсолютный или относительный дефицит инсулина (а возможно, еще и избыток глюкагона), возникающий (при наличии в основном генетической предрасположенности к диабету) под влиянием психической или физической травмы, инфекций, ожирения и др. Поскольку инсулин, взаимодействуя со специфическими рецепторами, порождает большое количество различных метаболических эффектов, то его дефицит вызывает многообразные, тесно между собой связанные первичные и вторичные обменные нарушения. При этом периферическая нервная система страдает от указанных нарушений, возникающих как непосредственно в ней самой, так и вне ее. В зависимости от степени дефицита инсулина на периферический нерв будут оказывать отрицательное влияние выраженные в различной мере сочетанные нарушения углеводного, липидного, белкового, водно-электролитного, витаминного и нейромедиаторного обмена. Ведущими патогенетическими механизмами при этом являются: 1) значительное накопление в периферических нервах сорбитола и фруктозы, приводящее к выраженному осмотическому набуханию, 2) нарушение превращения глюкозы в триглицериды и эфир холестерина в миелиновой оболочке, 3) снижение в аксоне и его синаптической аппарате биоэнергетических процессов.

Существенную роль в развитии диабетической полинейропатии играет поражение интраневральных сосудов. Значение патологии более крупных сосудов (макроангиопатия), имеющих отношение к кровоснабжению соответствующих нервов, неоднозначно: у больных зрелого возраста макроангиопатия лишь усугубляет полинейропатию, а у лиц, заболевших диабетом в пожилом возрасте, становится одним из основных факторов ее возникновения. Основными патогенетическими механизмами поранения периферических нервов при диабетической микро- и макроангиопатии являются прогрессирующее снижение гемодинамики в этих нервах и нарушение проницаемости капилляров интраневральных сосудов, что усугубляет обменные нарушения и усиливает дефицит энергии. Этот дефицит энергии сам становится затем этиологическим фактором 3-го (или 4-го) порядка, вызывая многообразные нарушения в периферической нервной системе.

Поскольку в развитии макро- и особенно микроангиопатии определенная роль принадлежит дефициту инсулина, то эти сосудистые нарушения, по крайней мере частично, можно рассматривать как звенья в патогенетической цепи влияния дефицита инсулина на периферические нервы. Аналогичные соображения можно привести и в отношении обусловленной диабетом артериальной гипертонии (например, при нефропатии), которая усугубляет поражение периферических нервов. То же относится и к диабетическому поражению печени, почек и желудочно-кишечного тракта. Определенная роль в прогрессировании диабетической полинейропатии принадлежит и аутоаллергическим процессам, а также, вероятно, снижению влияния инсулина на пораненный нерв.

Наконец, отрицательное влияние на периферическую нервную систему могут оказывать гипогликемия и токсико-аллергические процессы, возникающие при лечении диабета инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами, однако эти факторы, строго говоря, не относятся к диабетическим.

Составной частью этиологии диабетической полинейропатии является комплекс условий, вызывающих понижение устойчивости периферической нервной системы к патогенным факторам. Этот комплекс, как мы полагаем, включает три далеко не равнозначные группы, которые к тому же одновременно наблюдаются лишь у небольшого числа больных диабетом. Первую группу составляют условия, тесно связанные с диабетом: увеличение длительности диабета и отсутствие рациональной профилактики и лечения диабетической полинейропатии. Ко второй группе относятся условия, определяемые особенностями самой периферической нервной системы - врожденная (генетически обусловленная) повышенная индивидуальная чувствительность нервной системы больного к диабетическим нарушениям, а также нарастание такой чувствительности с увеличением возраста больного и под влиянием фактора пола больных. Наконец, к третьей группе принадлежат условия, порожденные наличием сопутствующих диабету заболеваний (гипертоническая болезнь, различные инфекции, интоксикации и др.). Конечно, последние и сами могут вызывать поражение периферической нервной системы у больного диабетом (как и у лиц, не страдающих диабетом), однако в этих относительно редких случаях, например при алкоголизме, развивается или алкогольная полинейропатия у больного диабетом, или алкогольно-диабетическая полинейропатия, но уже никак не чисто диабетическая полинейропатия.

При достаточной продолжительности воздействия описанных патогенных факторов в периферической нервной системе возникают аксональные изменения. Эти изменения появляются скорее и нарастают более быстрыми темпами при наличии указанного выше комплекса условий.

Что касается конкретных механизмов развития указанной патологии, то они изложены выше. Однако патогенез диабетической полинейропатии, согласно единой теории, значительно сложнее, чем простое сочетание этих механизмов. Ибо здесь имеют место и следующие существенные моменты патогенеза, отмеченные нами ранее.

1. При воздействии на периферический нерв одновременно нескольких патогенных факторов возникают многообразные причинно-следственные отношения со взаимосвязанными патогенетическими звеньями. Так, основное звено патогенеза диабетической полинейропатии при микроангиопатии - это нарушение проницаемости и уменьшение местного кровотока, а ведущие звенья патогенеза - вторичные нарушения обмена, гипоксия и отек ткани. Последние также наблюдаются, в частности и при обменных нарушениях, непосредственно связанных с дефицитом инсулина.

2. Патогенный фактор может иметь различную степень выраженности. Так, значительный дефицит инсулина приводит к резко выраженным обменным нарушениям с ацидозом, водно-электролитными сдвигами, нарушением обмена витаминов и др., а незначительный дефицит инсулина вызывает менее существенные сдвиги в обмене (без дефицита витаминов, без ацидоза и др.).

Таким образом, при наличии одного и того же патогенного фактора могут иметь место различные патогенетические звенья и, наоборот, при наличии: различных патогенных факторов - одинаковые.

3. На протяжении развития полинейропатии может значительно меняться как сочетание патогенных факторов, так и роль любого из этих факторов. Например, выраженность дефицита инсулина обычно существенно меняется на протяжении заболевания, появляются и нарастают сосудистые нарушения и др.

4. В одних случаях имеются, а в других отсутствуют условия, способствующие развитию полинейропатии: старшие возрастные группы, артериальная гипертония и др.

5. В периферических нервах развиваются сложные компенсаторно-приспособительные реакции к диабетическим обменным, сосудистым и другим нарушениям. Выраженность этих реакций, а следовательно, и степень относительной устойчивости периферических нервов к диабетическим нарушениям существенно варьирует у различных больных, что зависит от многих причин (стабильности и степени тяжести диабета, возраста больного и др.). Это в значительной степени определяет различные формы течения полинейропатии, возникновение индивидуальной устойчивости периферических нервов и др. При стабильно протекающем хорошо компенсированном диабете создаются наиболее благоприятные условия для развития компенсаторно-приспособительных реакций.

Страница 4 - 4 из 6
Начало | Пред. | 2 3 4 5 6 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Владимир Прихожан