Вероятные причины развития периферической невропатии у больных сахарным диабетом



Теория самостоятельности полинейропатии. Эта теория исходит из того, что полинейропатия детерминирована генетическими факторами и является самостоятельной (т. е. не связанной с обменными, сосудистыми и другими диабетическими нарушениями) частью диабетического синдрома. В качестве основных аргументов в пользу данной теории авторы ссылаются на часто выявляемые у лиц, вновь заболевших сахарным диабетом, а также у лиц с латентным и потенциальным диабетом, диабетические поражения периферической нервной системы. Несостоятельность этого аргумента показана выше. Против указанной теории свидетельствуют также: а) изложенные выше данные о роли обменных и сосудистых нарушений в генезе диабетической полинейропатии, б) развитие полинейропатии у животных с аллоксановым и стрептозотоциновым диабетом, в) существенные отличия симптоматики диабетической полинейропатии от симптоматики генетически обусловленных полинейропатий и большое сходство первой со многими видами токсических, авитаминозных и других полинейропатий.

Однако, отрицая данную теорию в целом, нельзя не отметить существенной роли генетических факторов в развитии диабетической полинейропатии. Это прежде всего генетически обусловленный дефицит инсулина, являющийся основным этиологическим фактором полинейропатии. Генетические факторы определяют индивидуальную чувствительность периферической нервной системы к диабетическим обменно-сосудистым нарушениям. Это приводит, в частности, к тому, что у одних больных с тяжелой формой длительного (до 25 лет) диабета при наличии сосудистых поражений отсутствуют клинические признаки дистальной полинейропатии, а у других полинейропатия развивается очень быстро. Несомненна также (судя по многочисленным работам) роль генетических факторов в развитии микро- и макроангиопатий, которые, как мы видели выше, имеют существенное значение в генезе полинейропатии. Косвенным подтверждением роли генетических факторов в возникновении диабетической полинейропатии может служить относительно частое сочетание сахарного диабета с болезнью Фридрейха, а также с семейной атрофией зрительного нерва.

Токсико-аллергическая теория. Как известно, при длительном приеме больших доз сульфаниламидных препаратов могут возникать полиневриты, механизм развития которых связан с угнетением активности ряда ферментных систем. По мнению ряда авторов, длительный прием указанных препаратов может быть причиной развития как диабетической полинейропатии, так и токсико-аллергического поражения нервной системы у больных диабетом в виде острого полирадикулоневрита, а также отека диска зрительного нерва и сетчатки.

Все же, по-видимому, пероральные гипогликемизирующие препараты (производные сульфаниламидов и бигуаниды) оказывают отрицательное влияние на состояние периферических нервов в основном не в результате их токсико-аллергического влияния (а также снижения всасывания витамина В12 при приеме бигуанидов), а тем, что многие больные, принимающие эти препараты в отличие от больных, получающих инсулин, заметно хуже (согласно нашим наблюдениям) контролируют свой диабет (чаще нарушают диету, реже исследуют содержание сахара в крови и моче), в результате чего полинейропатия у них развивается быстрее.

Токсико-аллергическое поражение периферической нервной системы может возникать и под влиянием инсулина. Косвенным доказательством этому служат инсулиновая кожная гипестезия и инсулиновая липодистрофия, а также нередко наблюдающиеся в клинике различные аллергические реакции немедленного типа как на сам инсулин, так и на содержащиеся в препаратах инсулина белковые примеси. Наконец, при введении больших доз инсулина токсическое воздействие на периферические нервы может, по-видимому, оказывать и фенол, который в виде 0,3% раствора содержится в препаратах инсулина в качестве консерванта.

Приведенные данные не исчерпывают значения токсических: факторов в развитии полинейропатии. Здесь следует подчеркнуть, указанное выше существенное сходство клинической симптоматики, гистологических и электрофизиологических изменений при полинейропатиях, связанных с различными хроническими экзогенными и эндогенными интоксикациями, с полинейропатией при диабете. В определенной степени такое сходство может указывать на значительную роль токсических факторов в генезе диабетической полинейропатии. К этим факторам, по-видимому, относятся избыток в нерве пировиноградной и молочной кислот, накопление в нерве других токсических продуктов обмена в результате снижения проницаемости в направлении ткань - кровь и т. д..

При анализе роли аллергии в генезе диабетической полинейропатии возникает весьма важная самостоятельная проблема: значение аутоаллергии в развитии этой полинейропатии. Как: известно, при иммунофлюоресцентном анализе выявляется антигенность периферических миелиновых оболочек. По данным ряда, авторов, липиды могут играть роль гаптенов, а высокомолекулярные гликолипиды являются полноценными антигенами. Наконец, недавно из миелина был выделен щелочной протеин, который оказался тканевым антигеном: введение этого протеина животным вызывает демиелинизацию.

Перечисленные факты дали нам основания предположить, что повреждение миелиновых оболочек под влиянием обменных, сосудистых и других диабетических нарушений (что можно обозначить как первый этап повреждения этих оболочек) изменяет антигенные свойства указанных соединений и вызывает появление аутоиммунных антител с аутоаллергическим механизмом, относящимся к аллергическим реакциям замедленного типа, дальнейшего (т. е. второго этапа) поражения миелиновых оболочек.

Весьма важными для подтверждения нашей гипотезы явились, недавно обнаруженные значительные иммунологические различия между леммоцитами (периферических нервов) и образованным ими миелином, с одной стороны, и олигодендроцитами (мозговой ткани) и образованным ими миелином - с другой. Этот факт позволяет, с нашей точки зрения, понять, почему при втором этапе поражения миелиновых оболочек в рамках диабетической полинейропатии не возникает аналогичных изменений в миелине мозговой ткани.

Гипоксическая теория. Гипотеза о том, что гипоксия является причиной диабетической полинейропатии, возникла еще в конце XIX века. Подтверждением этой гипотезы явились данные многих авторов), во-первых, о сходстве гистологической картины изменений в периферических нервах, возникающих при хронической гипоксии и диабете, а, во-вторых, о наличии у больных со средней и тяжелой формами диабета тканевой и гемической гипоксии, наиболее выраженной у лиц пожилого возраста, получающих сульфаниламидные препараты. В максимальной степени тканевая гипоксия отмечается при декомпенсации диабета, в несколько меньшей степени - у больных с компенсированным диабетом, имеющих микро- и макроангиопатию, затем у лиц с макроангиопатией и, наконец, у больных с микроангиопатией. В генезе тканевой гипоксии, по-видимому, ведущую роль играет нарушение процессов тканевого дыхания и снижение местного кровотока с изменением проницаемости капилляров.

Имеющиеся данные позволили нам рассматривать гипоксию не как самостоятельный этиологический фактор диабетической полинейропатии, а в качестве одного из звеньев патогенетической цепи, возникающей под влиянием обменных, сосудистых и других диабетических нарушений и приводящей к развитию полинейропатии.

Теория факторов. Появление этой теории было вызвано двумя причинами. Во-первых, тем, что ни одна из изложенных выше теорий не смогла в полной мере объяснить этиологию и патогенез диабетической полинейропатии. Во-вторых, тем, что на периферическую нервную систему при диабете оказывают отрицательное влияние самые разнообразные факторы. Это побудило некоторых авторов отказаться от поиска основной причины возникновения диабетической полинейропатии и высказаться о причинах полинейропатии, появляющейся под влиянием большого числа равнозначных факторов, каждый из которых, по мнению этих авторов, может вызывать диабетическую полинейропатию.

К указанным равнозначным факторам некоторые из этих авторов относят, в частности, такие, как острые воспалительные заболевания (цистит, пиелит, орхит, аднексит, грипп, пневмония), хронические воспаления (бронхит, тонзиллит, простатит и др.), а также интоксикации (алкоголь и др.), анемию, опухоли и дистрофию. При этом к «диабетическим поранениям периферической нервной системы» авторы относят пояснично-крестцовый радикулит, односторонние невриты седалищного и других нервов, т. е. заболевания, не связанные с диабетом.

С нашей точки зрения, не вызывает сомнения ошибочность данной теории, которая уводит от поисков ведущих причин, механизмов и закономерностей развития диабетической полинейропатии. Вместе с тем нельзя игнорировать данные об отрицательном влиянии на состояние периферических нервов таких факторов, как увеличения возраста больных и продолжительности диабета, наличия артериальной гипертонии, отсутствия рациональной профилактики и лечения диабетической полинейропатии, травмы нерва, избыточной массы тела больных и др. Однако эти факторы не являются «равнозначными причинами» возникновения диабетической полинейропатии, а представляют собой, как мы полагаем, лишь условия, снижающие устойчивость периферических нервов к диабетическим патогенным воздействиям.

Так, анализ нашего материала показал, что среди всех перечисленных факторов наиболее заметное влияние на развитие дистальной полинейропатии оказывает увеличение продолжительности диабета. Например, при продолжительности диабета до 2 лег дистальная полинейропатия была у 5,7% больных, а при продолжительности более 15 лет у 94,2%. Влияние этого фактора достоверно выявляется даже при сравнении групп с небольшой разницей в длительности диабета, например до 2 лет и 2-3 года. Важно подчеркнуть, что при малой продолжительности диабета, даже в случаях резко выраженных обменных нарушений (при тяжелой форме диабета со слабой его компенсацией), редко выявляются признаки дистальной полинейропатии и, наоборот, при большой продолжительности легкой формы диабета эта полинейропатия отмечается часто (вот почему роль степени тяжести диабета в развитии диабетической полинейропатии следует изучать, в частности, у больных с одинаковой продолжительностью диабета).

Помимо четкого влияния продолжительности диабета на клиническую симптоматику дистальной полинейропатии, мы выявили достоверное нарастание латентного времени Н-рефлекса и снижение вибрационной чувствительности при увеличении длительности диабета, что согласуется с данными ряда авторов.

Высокая степень влияния длительности диабета на развитие полинейропатии обусловлена, как показал анализ наших данных, тем, что с увеличением такой длительности повышается возраст больных, нарастают частота и выраженность микроангиопатии и артериопатии конечностей и возрастает время воздействия указанных сосудистых нарушений, а также обменных расстройств на периферические нервы.

Все же некоторые исследователи отрицают влияние длительности диабета на развитие диабетической полинейропатии и в качестве основного аргумента ссылаются на то, что у 15-20% больных диабетом первые симптомы этой полинейропатии выявляются до или одновременно с диагностикой диабета. С нашей точки зрения, в указанных случаях чаще всего речь идет или о запоздалом (подчас на несколько лет) распознавании диабета, или о гипердиагностике диабетической полинейропатии (когда за последнюю принимаются различные заболевания периферической нервной системы, которые патогенетически с диабетом не связаны, например плекситы, радикулиты и др.).

При изучении роли возрастного фактора мы отметили высокую степень достоверности нарастания частоты и выраженности дистальной полинейропатии с увеличением возраста больных. Такое нарастание оказалось связано с тем, что с увеличением возраста больных увеличивается средняя продолжительность диабета, нарастает частота и выраженность сосудистых нарушений, присоединяется сенильная и атеросклеротическая дистальные полинейропатии, а также снижается резистентность периферического нерва. О наличии этого снижения свидетельствует тот факт, что и при прочих равных условиях (одинаковые продолжительность диабета, степень его тяжести и компенсации, выраженность сосудистых нарушений) дистальная полинейропатия возникала скорее и нарастала в более быстром темпе с увеличением возраста больных.

Страница 3 - 3 из 6
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Владимир Прихожан

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: