Болезнь Аддисон-Бирмера, симптомы и лечение

Что касается довольно широко распространенных прежде взглядов о гемолитической природе болезни Аддисон-Бирмера, то эта точка зрения в настоящее время не может быть принята.

Усиленный гемолиз при этом заболевании действительно имеет место, но он связан с особенностями продуцируемых эритроцитов и повышенной функцией ретикулоэндотелия. Гемолиз в данном случае носит вторичный характер.

Патологическая анатомия. Следует прежде всего сказать, что в настоящее время после введения в жизнь печеночной терапии и особенно витамина В12 мы почти не встречаем на вскрытии типичных случаев anaemia perniciosa progressiva. Приводимые патологоанатомические данные были типичными до 30-х годов текущего столетия.

На вскрытии отмечалось резкое общее малокровие. Покровы бледны, желтоваты. Органы малокровны. Общая масса крови уменьшена. Количество жира обычно увеличено или нормально. Часты мелкие кровоизлияния под эпикард, в плевру и т. д. В эпикарде и перикарде много жира. Мышца сердца жирно инфильтрирована. Поперек сосочковых мышц идут полосы жировой инфильтрации, придающие им своеобразный "тигровый" вид.

Печень глинистого цвета. В ней имеется большое количество железосодержащего пигмента (гемосидероз). Последний расположен как в купферовских и печеночных клетках, так и вне их, свободно. Печеночные клетки жирно перерождены.

Селезенка обычно несколько увеличена, вес ее в среднем 200-225 г (вместо 150 г в норме). Цвет ее темно-малиновый. В селезенке имеется отложение железосодержащего пигмента. Количество последнего подвержено большим колебаниям и зависит от стадии болезни. Пигмент находится как в ретикулярных клетках пульпы, так и в около сосудистой соединительной ткани.

Костный мозг, как правило, активен. В диафизах трубчатых костей жировой костный мозг замещается активным. Он ярко-красен, сочен, мягок, "пушист". Цвет его сравнивают с цветом малинового желе. Микроскопически находят, выраженное мегалобластическое кроветворение. Мегалобласты многочисленны, расположены островками. Количество мегакариоцитов обычно уменьшено. Как правило, резко выражен эритрофагоцитоз. В других случаях наблюдают картину истощения костного мозга с атрофией его.

В печени, селезенке находят очаги экстрамедуллярного мегалобластического кроветворения.

В центральной нервной системе находят очаги дегенерации. Наиболее часта их локализация в задних и боковых столбах спинного мозга.

Со стороны пищеварительного тракта отмечается атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка. Описываются поражения нервов языка; с этими поражениями связываются трофические изменения мышцы языка.

По Мейленграхту, толщина слизистой желудка равна всего 0,6 мм (при норме 0,98 мм), во время ремиссии слизистая становится толще (0,85 мм), но не достигает нормальной толщины. Микроскопическое исследование обнаруживает атрофию слизистой и в частности желез желудка. Одновременно имеется лимфоцитарная инфильтрация соединительной ткани (атрофический гастрит). В тонких кишках наблюдается также атрофия слизистой при хорошей сохранности фолликулов.

Наряду с явлениями атрофии слизистой желудка встречаются гиперплазия ее вплоть до образования полипозных разрастаний, особенно в области привратника. Эти полипы, находимые на секции, могут при жизни больного симулировать при рентгенологическом исследовании картину опухоли желудка.

Симптомы. Болезнь Аддисон-Бирмера - заболевание хроническое, начинающееся исподволь. Больные не могут указать времени начала его. У 100 больных, описанных Майнот, средний срок от начала заболевания до постановки диагноза был 1,36 года. Больные попадают под врачебное наблюдение большей частью уже с очень резким малокровием. Приходится подчас удивляться, как мог человек работать с таким ничтожным количеством эритроцитов и гемоглобина.

Внимательное врачебное наблюдение и знание этой болезненной формы иногда дает возможность ставить диагноз в начале заболевания на основании ранних симптомов. Сюда относятся ранние поражения языка. В этих случаях больные, обращаясь к. врачу, указывают на жжение языка, чувство саднения его. Субъективные ощущения больного не сопровождаются обязательно отчетливыми объективными изменениями со стороны языка. Но часто при осмотре находят покраснение кончика и краев языка. Нередко наблюдаются язвочки, на которые больные иногда сами указывают. Спинка языка почти лишена сосочков, особенно нитевидных. Язык имеет своеобразный, точно полированный вид. Он гладок, блестящ и вял. Поражение языка при болезни Бирмера впервые описано Гентером - гентеровский язык. В редких случаях это поражение языка позволяет ставить ранний диагноз малокровия Аддисон-Бирмера еще при высоком содержании гемоглобина. В начальном периоде жалобы больного нехарактерны, неопределенны, и только своеобразные ощущения со стороны языка могут обратить внимание врача на развивающуюся болезнь.

Обычно врач видит больного уже с вполне развившейся клинической картиной заболевания. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, понижение трудоспособности, плохой аппетит, головокружение, сердцебиение, в особенности при усиленных движениях, одышку.

При осмотре бросается в глаза бледность. Внимательный наблюдатель может отметить, что эта бледность имеет своеобразный желтоватый оттенок: то соломенно-желтый, то восковидно-желтый, то лимонно-желтый. Это не выраженная желтуха, а только желтоватый, желтушный оттенок. Склеры окрашены более или менее заметно. Лицо несколько одутловато. В тяжелых случаях наблюдаются и общие отеки как в связи с уменьшением количества белков в плазме, так и в связи с повышенной проходимостью сосудов.

Больной обычно значительно не истощен. Бледность без резкого похудания - характерная черта его внешнего вида. Иногда наблюдается пигментация кожи, напоминающая пигментацию при аддисоновой болезни. На межфаланговых складках кожи в этих случаях появляется коричневатая, своеобразная окраска. Ее можно видеть и в складках ладони. Пигментацию при болезни Аддисон-Бирмера связывают с нарушением деятельности надпочечников. Успешное лечение ведет к полному ее исчезновению.

Температура обычно повышена. Она имеет неправильный характер, поднимаясь в отдельных случаях по вечерам до лихорадочных цифр (38-39°).

По Шауману, написавшему прекрасную монографию по клинике болезни Аддисон-Бирмера, это заболевание в 85% случаев протекаете повышенной температурой. Лихорадочные повышения, как и все заболевания, волнообразны и совпадают с ухудшением клинических проявлений болезни и состава крови. Шауман вполне справедливо предполагал, что и в остальных 15% случаев в известные периоды наблюдались такие же повышения температуры. Наивысшая температура отмечена: в 97 случаях от 37,5 до 38°, в 100 - от 38,1 до 39°, в 56 - от 39,1 до 40°, в 14 - от 40,1 до 41,9°.

С. П. Боткин указывал, что лихорадка при злокачественном малокровии при наличии основных симптомов заболевания отступает на второй план и легко может остаться незамеченной и больным, и врачом.

Не ясен патогенез этих лихорадочных повышений температуры. Они не зависят от присоединения инфекции, как на это указывал еще С. П. Боткин. Говорили о гипотетическом анемическом яде, вызывающем лихорадку. Это объяснение непонятного явления непонятным термином. Считали, что лихорадка связана с усиленным распадом эритроцитов. Однако многократно указывалось, что лихорадка не параллельна степени разрушения эритроцитов (что определяется по количеству уробилина в выделениях больного).

Следует отметить, что повышения температуры сопровождают не только малокровие Аддисон-Бирмера, но часто и другие формы анемии, а также, как правило, лейкозы. Может иметь значение нарушение функции терморегулирующих центров.

Сердечно-сосудистая система. При перкуссии у тяжелобольных определяется расширение границ сердца. Дело в том, что при сильном малокровии, при недостатке эритроцитов - переносчиков кислорода - компенсаторно увеличивается скорость кругооборота крови. С ускорением тока крови связано увеличение ударного и вместе с тем минутного объема крови. Это ведет к увеличению диастолического наполнения желудочков сердца. Кроме того, при малокровии нарушается питание миокарда и может наступить мышечная недостаточность сердца с расширением его границ. Выслушивается систолический шум (в 3/4 случаев). Он слышен над всем сердцем, более четко ближе к основанию. Появление его объясняется понижением вязкости крови и ускорением ее тока. Кроме того, при локализации шума ближе к верхушке он может быть проявлением функциональной недостаточности двустворчатого клапана. Последняя связана с дистрофическими изменениями миокарда вследствие его переутомления и анемического состава крови. При значительном ослаблении сердечной мышцы и при понижении быстроты тока крови шумы могут и не выслушиваться. Этим объясняется то, что они отсутствуют иногда как раз в очень тяжелых случаях. Утомление сердечной мышцы и нарушение ее кровоснабжения субъективно проявляются, как выше уже сказано, сердцебиением и одышкой. Изредка наблюдаются приступы грудной жабы. Они объясняются остро наступающим несоответствием между требуемой в данный момент от сердца работой и количеством и в особенности качеством крови, получаемой сердцем. Изменения сердечной мышцы при малокровии находят свое отражение и в изменениях электрокардиограммы: понижается общий вольтаж, снижается зубец Т, удлиняется желудочковый комплекс. Пульс обычно учащен. Чем резче выражено малокровие, тем пульс чаще. Пульс мягок, иногда из-за понижения сосудистого тонуса имеет характер скорого. Над шейными венами определяется шум волчка.

Имеется резко выраженная наклонность к стойкой гипотонии, а также и к гипогликемии.

Со стороны легких обычно не определяется ничего характерного, кроме учащения дыхания. В тяжелых случаях иногда наблюдается глубокое ("большое") дыхание.

Характерны изменения со стороны пищеварительного тракта. Обычно в той или иной мере отмечается описанное уже выше поражение языка. Зубы кариозны. Иногда они портятся еще до симптомов малокровия; с появлением последнего процесс кариеса ускоряется.
 
Желудочная секреция резко изменена. В 98% случаев болезни Аддисон-Бирмера свободная соляная кислота отсутствует. Отделение ее не вызывается и впрыскиванием гистамина - гистаминрефрактерная ахилия.

Наличие свободной соляной кислоты у данного больного должно в большинстве случаев поставить вопрос о правильности диагноза болезни Аддисон-Бирмера. Но некоторыми авторами приводятся случаи с наличием свободной соляной кислоты (примерно в 0,5-2% случаев; на 1140 случаев Anaemia perniciosa 5 случаев с наличием свободной соляной кислоты). Ахилия, ахлоргидрия обычно предшествуют за много лет проявлению анемии.

Четкие данные получаются при гастроскопическом методе исследования слизистой желудка. Шевалье и Мутье находили полную атрофию слизистой, исчезновение ее складок. Особенно характерны бляшки перламутрового вида в области дна желудка. Сиурала из 22 случаев анемии Аддисон-Бирмера в 2 обнаружил при гастроскопии полипы желудка.

Ахилия и ахлоргидрия остаются и в период ремиссии в результате лечения они перманентны.

Количественно желудочная секреция резко падает. Если считать, что здоровый человек при нормальном пищеварении выделяет за час в среднем 150 мл сока, то больной пернициозной анемией выделяет значительно меньше, по данным А. Г. Гукасяна и других (1940), в среднем 45 мл (20-80 мл) за час. После лечения те же больные выделяли до 120 мл сока, т. е. в 3 раза больше.

При рентгенологическом исследовании желудка отмечается многообразие рельефа слизистой. Складки ее могут быть грубыми, расширенными в виде валиков. В других случаях складки могут быть мелкими, нежными. Наконец, в выходной части желудка наблюдаются дефекты наполнения, обусловленные набуханием слизистой в виде полипов. Последние изменения могут вызвать подозрение в отношении новообразования.

Грубый рельеф более характерен для ранних стадий процесса, мелкие складки более свойственны далеко зашедшим случаям.

В более ранних стадиях болезни тонус желудка повышен, перистальтика усилена, в поздних - желудок гипотоничен, перистальтика ослаблена.

Под влиянием лечения быстро меняется картина в направлении нормализации слизистой. Особенно характерно исчезновение грубости рельефа, полипообразных образований.

Дуоденальное содержимое хорошо окрашено желчью с нормальным содержанием ферментов. Регулярной находкой в нем является кишечная палочка. Продвижение В. coli, свойственной толстому кишечнику, вверх по тонкому кишечнику, в частности в двенадцатиперстную кишку, объясняется ахилией.

Иногда наблюдаются поносы, сменяющиеся запорами. Эти явления также объясняются ахилией.

В 40% случаев отмечается нерезкое увеличение печени. Селезенка обычно несколько увеличена. В 20% случаев она отчетливо прощупывается. Лимфатические узлы не увеличены. Плоские кости болезненны. Особенно болезненным является тело грудной кости при надавливании на нее (даже стетоскопом) и при постукивании. Обычно болезненна большеберцовая кость. Чувствительны ребра в костной их части. Эта болезненность более выражена при давлении на верхние ребра (IV-VII) в подмышечной впадине, так как костный мозг активнее в более защищенных от внешних воздействий областях. Над плоскими костями (грудиной, особенно над телом ее, ребрами), короткими костями (ключицами, позвонками), эпифизами трубчатых костей (костями голени) при уколе булавкой отмечается значительное повышение болевой кожной чувствительности. Больные anaemia perniciosa ощущают иногда резкую боль при проколе грудины и при насасывании в шприц костного мозга.

В моче появляется иногда незначительное количество белка. Цвет мочи более или менее темный (в зависимости от повышенного количества пигментов, дериватов гемоглобина). Желчные пигменты в моче отсутствуют. В кале увеличено количество уробилиногена, в плазме крови - билирубина, дающего непрямую положительную реакцию ван ден Берга. Сыворотка крови имеет вследствие содержания в ней желчных пигментов своеобразный золотисто-желтый цвет. Наблюдается высокий уровень железа в плазме, высокая сидеремия. Это зависит от усиленного разрушения эритроцитов, усиленного гемолиза и недостаточного использования железа. Одновременно имеется увеличенное выделение железа из организма.

Как указано выше, болезнью Аддисон-Бирмера чаще заболевают женщины. У болеющих ею нередко отмечается позднее наступление менструаций (в отдельных случаях в 18-летнем возрасте и даже позже). Имеется наклонность к аменорее, к дисменорее. Женщины малодетны. Сравнительно часто раннее наступление менопаузы. Нередко развитие анемии совпадает с климактерическим периодом или малокровие бывает наиболее резко выражено с наступлением климакса. В. В. Свирчевская считает возможным говорить о понижении функции генитальной гормональной системы при болезни Аддисон-Бирмера.

Поражения нервной системы относятся к основным симптомам выраженной болезни Аддисон-Бирмера. Эти симптомы можно найти у многих пациентов старше 55 лет. В общем 75% больных анемией Аддисон-Бирмера имеют их в более или менее резкой степени. Часто они лишь намечаются и их открывают только при внимательном опросе и объективном исследовании. В легких случаях имеются парестезии и анестезии. Коленные рефлексы ослабевают, в дальнейшем исчезают совсем. В резко выраженных случаях наблюдается атаксия, переходящая в полную потерю возможности передвигаться. Иногда наблюдаются нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки. Развивается картина, напоминающая спинную сухотку, - псевдотабес. На поражения нервной системы при болезни Аддисон-Бирмера в последнее время обращено особенное внимание.

Можно думать, что при болезни Аддисон-Бирмера страдает нейрон в целом, т. е. и нервная клетка, и волокно. Принято называть поражения нервной системы при этом заболевании фуникулярным миелозом. С только что указанной точки зрения правильнее их называть фуникулезами.

При резком малокровии и истощении костного мозга может наступить коматозное состояние, длящееся несколько дней. Вообще в тяжелых случаях часто страдает психика больных. Обычно они апатичны, но бывает бред, галлюцинации и т. п.

С. П. Боткин в лекции, посвященной пернициозной анемии, приводит наблюдавшийся им случай (по всем данным этого заболевания). "Дело началось легким апоплексическим инсультом, принятым нами сначала за истерический припадок, но который дал и гемиплегию на короткое время, и потерю сознания, и кратковременную, минут на двадцать, потерю речи". Пернициозная кома в настоящее время встречается очень редко. Она развивается, как сказано, обычно при резком малокровии и характеризуется потерей сознания, рефлексов, снижением кровяного давления, рвотой. В течение последних 10 лет в нашей клинике мы наблюдали лишь один случай комы, закончившийся полной клинической ремиссией.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  М. Тушинский