Бронхиальная астма, симптомы, патогенез и лечение астмы

Таким образом, данный вид легочно-гипертонической астмы развивается на фоне застоя в малом круге кровообращения. При этом может иметь место и кардиогенный пневмосклероз со склерозом разветвлений легочной артерии, являющимся органическим шлюзом сосудистого русла легких (вторым барьером). При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия удушье сочетается с прогрессирующими застойными явлениями, переходящими в острый отек легких. Для данного вида астмы характерна сильная одышка инспираторного характера при наличии физических и рентгенологических признаков застойных явлений в легких. Разумеется, наличие стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия решает возникающие диагностические затруднения.

Выделение стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия из группы заболеваний, которые могут обусловить развитие сердечной астмы, по-видимому, имеет принципиальное значение, так как при этом астма не связана с острой недостаточностью сердца (левожелудочковой). Отсюда и соответствующая терапевтическая тактика - применение средств, снижающих гипертензию в малом круге кровообращения, а не средств, направленных на ликвидацию острой недостаточности сердца (как это следует делать при лечении сердечной астмы).

Вторичная легочно-гипертоническая астма возникает при любых заболеваниях легких, ведущих к венозной и артериальной гипертензии в малом круге, и скорее на том этапе, когда уже имеется склероз легочной артерии.

Третья группа. Сердечная астма развивается в результате острой левожелудочковой недостаточности сердца.

Сюда относятся как острые заболевания, ведущие к острой недостаточности левого желудочка (стенокардия, инфаркт миокарда, острый миокардит, острый гломерулонефрит, травмы - контузии сердца), так и хронические заболевания, обусловливающие хроническую недостаточность сердца, преимущественно левого желудочка. При этом хроническая недостаточность сердца обостряется либо вследствие обострения заболевания, ее обусловившего (гипертонический криз при артериальной гипертензии различного генеза, обострение хронического диффузного гломерулонефрита, стенокардия при коронаросклерозе и т. д.), либо возникновение нового заболевания, могущего ослабить инотропную активность миокарда левого желудочка (инфаркт миокарда, грипп, пневмония, какая либо экзогенная интоксикация и т. д.).
 
Разумеется, и при сердечной астме в результате развития застойных явлений в венозном русле малого круга кровообращения вторично возникает легочная астма.

Для сердечной астмы характерна инспираторная одышка при наличии влажных застойных хрипов, однако не следует забывать о возможности присоединения к сердечной астме явлений нарушения проходимости бронхов, о чем говорил С. П. Боткин. В этих случаях могут определяться удлиненный выдох и свистящие хрипы. Несомненно, важным дифференциально-диагностическим фактором являются размеры и конфигурация сердца. При бронхиальной астме мало вероятно увеличение сердца, да еще в основном за счет левого желудочка.

Четвертая группа. Медиастинальная астма развивается при патологических процессах в средостении, а также при сдавливающем экссудативном перикардите. Патогенетически это весьма своеобразная форма астмы. Ее развитие обусловлено не только ограничением амплитуды сокращений сердца, но и сдавлением верхней полой вены, обусловливающем нарушение притока крови к сердцу, а также стаза в системе верхней полой вены (стаз может распространяться на вены плевры и бронхов).

Для медиастинальной астмы характерны следующие проявления: наличие затрудненного вдоха при поверхностном дыхании, цианоз, набухание вен шеи, одутловатость или отек лица и вынужденное положение с наклоном туловища кпереди, нередко на коленях или сидя "по-турецки" - "положение молящегося мусульманина".

Пятая группа. Токсическая астма. Токсическая астма может возникнуть, во-первых, при разных заболеваниях, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, однако наиболее ярко астма проявляется при недостаточности почек (уремическая астма), при негазовом ацидозе, связанном с сахарным диабетом (диабетическая астма). Для первой характерны аммиачный запах изо рта и глубокое дыхание, для второй - запах ацетона и глубокое дыхание типа Куссмауля.
 
Во-вторых, токсическая астма может развиться при экзогенных интоксикациях, например при действии кровяных ядов: окиси углерода, цианидов и др.

Астма при интоксикациях развивается как следствие дыхательной недостаточности, т. е. тканевой гипоксии. Однако, так как дыхательная недостаточность в отличие от недостаточности аппарата вентиляции и недостаточности легких не связана с определенной органной патологией, вряд ли целесообразно выделять в отдельную патогенетическую группу астму при дыхательной недостаточности, тем более что последняя, как правило,- вторичная.

Шестая группа. Неврогенная астма. Мы различаем три варианта неврогенной астмы.

Центрально-нервная астма - астма при поражениях центральной нервной системы. Может быть обусловлена различными органическими поражениями центральной нервной системы: травмы черепа с развитием посттравматической энцефалопатии, опухоли мозга, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения - спазм мозговых сосудов, pletora cerebralis, кровоизлияние в мозг, тромбоз мозговых сосудов. Особенно следует обратить внимание на патологию гипоталамуса, для которой астма - один из компонентов полиморфной симптоматики (гипоталамическая астма). Для центрально-нервной астмы в целом характерно не столько удушье, хотя, конечно, и оно бывает, сколько расстройство ритма дыхания: дыхание Биота и Чейна-Стокса.

Неврастеническая астма. Обусловлена функциональными расстройствами центральной нервной системы. По-видимому, чаще всего этот вид астмы отмечается при функциональных диэнцефальных синдромах, когда имеется патология сетчатого образования при нарушениях межцентральных отношений (изменения функциональной уравновешенности облегчающей и тормозящей систем); чаще всего в основе активации дыхательного центра в этих случаях лежит сильное возбуждение промежуточного и среднего мозга.

Диэнцефальная астма характеризуется немотивированной одышкой, которая проявляется субъективными ощущениями нехватки воздуха. При этом возникают либо более или менее длительное тахипноэ с синдромом гипервентиляции, нередко с головокружением и даже с обмороком, либо глубокие вдохи - "глубокие вздохи неврастеников". При объективном обследовании таких больных в период "астмы" установить какие-либо признаки кислородного голодания в виде цианоза, или застойные явления в легких, или какие-либо заболевания легких и сердца, могущие обусловить астму, не удается.

Истерическая астма. При этой форме астмы возможно нарушение функции многих органов. Очень важно то, что истерическая астма может сопровождаться спазмом голосовой щели, а иногда - дискинетическими реакциями бронхов. При этом возникают экспираторная одышка, дыхание со свистом. Здесь важно отдифференцировать истерическую астму от нервного компонента истинной бронхиальной астмы. Вопрос решает наличие острого расширения легких (эмфиземы легких), а также эозинофилия в мокроте (если есть возможность дождаться результатов этого исследования).

Седьмая группа. Комбинированная астма. Варианты сочетания могут быть самыми разнообразными. А. Н. Крюков приводит случай астмы и смерти от асфиксии на вскрытии обнаруживаются эмфизема легких и перелом двух ребер. В данном случае хроническая недостаточность легких (эмфизема) оказалась несовместимой с жизнью вследствие боли, связанной с травмой, и невозможностью в связи с этим дыхательных движений. Данный случай можно рассматривать как комбинацию вторичной бронхиальной астмы и плевральной астмы. Дифференциальная диагностики при комбинированной астме всегда затруднена. Прогноз также серьезный.

У нашего больного при поступлении отмечался дифузный цианоз с сероватым оттенком, одутловатость лица. Положение вынужденное - сидя, локти приподняты до уровня плеч, опираются на спинку впереди поставленного стула, голова уложена на предплечья, лежащие на спинке стула. Дистанционных хрипов не было слышно, но при дыхании можно было уловить посвистывание. Дыхательные движения очень затруднены, с большим напряжением дыхательной мускулатуры. Частота дыханий - 12 в 1 мин. Вдохи короткие, форсированные, выдох длинный, создавалось впечатление, что больной только вдыхает. Шейные вены набухшие. Пульс - 112 в 1 мин, слабого наполнения, ритмичен, несколько напряжен, артериальное давление 160/70 мм рт. ст. Четкая пульсация у мечевидного отростка. Верхушечный толчок ни визуально, ни пальпаторно не определялся, но при пальпации грудной клетки как бы в глубине осязался резонанс от хрипов. Перкуторно не удалось установить границ сердечной тупости ввиду резко выраженного тимпанического перкуторного тона. При аускультации сердца тоны глухие, выраженный акцент II тона над легочной артерией, над верхушкой и мечевидным отростком - систолический шум. При аускультации дыхание резко ослаблено, на выдохе вместо дыхательного шума из глубины слышны сухие, едва уловимые свистящие хрипы. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненна, положительный симптом Плеша (набухание яремных вен при пальпации печени). На голенях отеки. Конечности на ощупь теплые.

Решение должно было быть быстрым, ситуация драматическая, как сказал И. А. Кассирский. К чему склонился дежурный врач? Прежде всего, к гипертоническому кризу малого круга кровообращения. Для этого были все основания, да, это была острая недостаточность легких. Но чем она была обусловлена? Об острой недостаточности легких свидетельствовало следующее. Внезапное начало, отсутствие указаний на наличие каких-либо острых и хронических заболеваний легких (при этом чаще бывает не острая, а обострение хронической недостаточности легких), удушье, "рыбье дыхание", диффузный цианоз, акцент II тона над легочной артерией, отсутствие физических данных, свидетельствующих о наличии какого-либо процесса в легких, резкое вздутие легких (возможно, острая эмфизема, но необходимо исключить спонтанный пневмоторакс, правда, не было боли, присущей ему), а также недостаточность кровообращения. При рентгеноскопии грудной клетки - резкое воздухонаполнение, пневмоторакса нет. Очаговых тенеобразований нет.

Страница 2 - 2 из 14
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский