Симптомы болезней почек и мочевых путей
Семиотика при заболеваниях почек и мочевых путей представляется в настоящее время одной из наиболее разработанных глав учения о симптомах. Многочисленные симптомы могут быть сведены в ряд симптомокомплексов.
Мочевой комплекс симптомов
Изменения со стороны мочи и мочеотделения касаются количества мочи, цвета ее, удельного веса, содержания в ней белка и различных форменных элементов.
Количество мочи при патологических состояниях может увеличиваться или уменьшаться; в последнем случае дело может доходить до полного прекращения ее выделения - анурии.
Полиурия указывает или на повышенную чувствительность сосудистого аппарата почек (при легких формах острых нефритов), или на потерю почкой концентрационной способности - компенсаторная полиурия (при хронических нефритах, сморщенной почке), или на выделение отечной жидкости (при нефрозах, нефритах).
Олигурия и в еще большей степени анурия говорят об угнетении мочеотделительной функции и о поражении сосудистой части почек - например при тяжелых формах нефритов, или о накапливающихся отеках (при нефрозах). Полное прекращение мочеотделения наблюдается при очень тяжелых нефритах и при закупорке мочеточников или мочеиспускательного канала.
Учащенное мочеиспускание - поллакиурия - часто сочетается с полиурией при хронических нефритах или является симптомом раздражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит). Затрудненное и часто при этом болезненное мочеиспускание - дизурия - наблюдается при цистите, при камнях в мочевом пузыре, при гипертрофии простаты.
Преимущественное выделение мочи ночью - никтурии (в то же время обычно и поллакиурия) имеет в своей основе чаще всего ослабление деятельности сердца и кровообращения, которые ночью при покое улучшаются, что влечет за собой улучшение и диуреза. Если в норме отношение ночной мочи к дневной равно 1 : 3, то при никтурии оно может быть обратным. Для никтурии почечного происхождения (при хронических нефритах, нефросклерозах) характерно сочетание ее с полиурией. Никтурия же сердечного происхождения сопровождается в течение дня олигурией.
Цвет мочи при заболеваниях почек и мочевых путей бывает различный: светлый соломенно-желтый - при полиурии; темно-коричневый - при олигурии; красноватый или кровянистый, цвет мясных помоев - в случае примеси крови при гематурии (острые нефриты или обострения хронических). Моча может быть мутной при содержании в ней гноя - пиурия (воспаление почечных лоханок, мочевого пузыря).
Удельный вес мочи обычно колеблется в зависимости от количества ее: при полиурии он низкий, при олигурии - высокий. Потеря этой изменчивости удельного веса и фиксация последнего на определенной высоте около 1010-1011 (так называемая изостенурия) указывает на резкое нарушение функции почек, на потерю ими разводящей и концентрационной способности.
Схематически все три только что указанные группы симптомов обычно комбинируются друг с другом таким образом, что олигурия в сочетании с насыщенным цветом мочи и повышенным удельным весом ее противостоит полиурии, светлому цвету и низкому удельному весу мочи.
Альбуминурия - появление белка в моче - очень важный симптом, который в большинстве случаев позволяет распознавать поражения почек и редко при них отсутствует. Белок: мочи имеет, как правило, кровяное происхождение: это альбумины и глобулины кровяной плазмы, проходящие через поврежденный почечный фильтр на уровне почечных клубочков (фильтрационная теория).
Не исключается также возможность почечного, а именно канальцевого происхождения альбуминурии в некоторых случаях.
Нормальная, особенно утренняя моча, как правило, не содержит белка. Но после усиленных мышечных напряжений, после обильной еды, при сильном охлаждении и при нормальных почках может появляться белок в моче (не более 0,4-0,5 %о)-так называемая физиологическая альбуминурия. Сюда же можно отнести альбуминурию, которая наблюдается у некоторых здоровых, обычно астенического типа людей в связи с вертикальным положением тела и которая исчезает в лежачем положении - ортостатическая (циклическая, конституциональная) альбуминурия.
Далее, необходимо выделить так называемую случайную, или ложную, альбуминурию, когда появление белка в моче зависит от примеси к ней где-либо на протяжении мочевых путей белоксодержащих образований (гной, кровь).
Истинная, или почечная, альбуминурия указывает на поражение почек. Количество белка колеблется от незначительных следов до нескольких процентов. Степень альбуминурии не находится в связи с тяжестью заболевания, а скорее с характером процесса (дегенеративные изменения - нефроз) и локализацией его (преимущественное поражение канальцевого аппарата). Незначительная альбуминурия наблюдается, например, при таких тяжелых изменениях в почках, как сморщенная почка; альбуминурии средней степени в количестве нескольких (3-6) промилле типичны для острых нефритов; наиболее выраженные альбуминурии, доходящие до нескольких (5-10) процентов, характерны для нефрозов. Будучи вообще хорошим показателем почечного поражения, альбуминурия, однако, не всегда, как видно из только что изложенного, указывает на заболевание почек, а отсутствие ее не исключает поражения почек.
Форменные элементы мочи имеют двоякое происхождение: из крови или из самих почек и мочевыводящих путей. Элементы кровяного происхождения- лейкоциты и эритроциты, элементы местного происхождения - эпителий мочевыводящих путей и почек и так называемые мочевые цилиндры.
Лейкоциты или гнойные клетки в осадке нормальной мочи встречаются в количестве нескольких штук (1-2-3) в поле зрения микроскопа. Большее количество их - до 10-20 лейкоцитов в поле зрения - наблюдается при многих почечных заболеваниях (нефриты, нефрозы). Большие же количества лейкоцитов, покрывающие все поле зрения микроскопа и дающие обильные осадки в моче (пиурия), характерны для воспаления мочевыводящих путей (почечных лоханок - пиелит, мочевого пузыря - цистит или мочеиспускательного канала - уретрит).
Эритроциты в очень небольшом количестве - единичные в поле зрения или в препарате - могут встречаться и в нормальной моче. Появление эритроцитов в более значительном количестве (несколько эритроцитов в каждом поле зрения, местами - группы) имеет уже обычно патологическое значение и получает наименование гематурии
(«микрогематурия»). Примесь крови в моче в количестве 1 см3 на литр придает ей уже кровянистый оттенок («макрогематурия»). Микрогематурия наблюдается при острых и хронических воспалениях ночек (гломерулонефритах), при застойной: почке, при почечных камнях. За почечное происхождение гематурии говорит между прочим обнаружение в более или менее значительном количестве выщелоченных, т. е. потерявших свой гемоглобин, эритроцитов (их «теней»).
Макрогематурия характерна главным образом для так называемых хирургических заболеваний почек и мочевых путей (опухоли, туберкулез, травмы), но наблюдается также при тяжелых острых нефритах (диффузных и очаговых), при особой форме геморрагического хронического нефрита, при инфарктах почки.
Наблюдая за мочеиспусканием больного с гематурией, можно определить исходный пункт последней: если кровь показывается в начале мочеиспускания, а (последние порций мочи чистые, то это - кровотечение из мочеиспускательного канала; если кровью окрашиваются только последние порции мочи, кровь происходит из пузыря; если, наконец, вся моча равномерно окрашена кровью, мы имеем дело с почечной гематурией. Во всяком случае гематурия независимо от ее степени является серьезным симптомом, на который всегда должно быть обращено должное внимание.
От гематурии нужно отличать гемоглобинурию, т. е. появление в моче свободного гемоглобина. Моча при этом, в зависимости от количества выделяющегося гемоглобина, имеет цвет от розоватого до почти черного. Гемоглобинурия указывает на резко выраженные процессы разрушения эритроцитов (гемолиз), при которых накопление в крови свободного гемоглобина (гемоглобинемия) уже превысило определенный уровень и он проходит через почечный барьер. Гемоглобинурия наблюдается главным образом при отравлении гемолитическими ядами, при так (называемой пароксизмальной тем о глобину рии, при малярии.
Клетки плоского эпителия мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в незначительном количестве, обычно 1-2 клетки в поле зрения, встречаются в каждой нормальной моче. Появление этих клеток в большом количестве, иногда целыми пластами, является признаком воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
Хвостовые эпителиальные клетки происходят из глубоких слоев эпителия мочевыводящих путей и в нормальной моче не встречаются; следовательно, появление их в моче указывает на наличие воспалительных изменений.
Клетки почечного эпителия - круглой или полигональной формы, небольшой величины (раза в 2-3 меньше клеток плоского эпителия и почти одинаковой величины с лейкоцитами), с большим круглым ядром - в нормальной моче не встречаются. Появление их свидетельствует о несомненных органических изменениях в почечных мочевых канальцах).
Мочевые, или почечные, цилиндры разделяются на эпителиальные, или клеточные, зернистые, гиалиновые и восковидные. Место их образования - мочевые канальцы. Механизм их образования, по всей вероятности, следующий. Слущивающиеся в большом количестве и склеивающиеся друг с другом эпителиальные клетки канальцев принимают форму последних - эпителиальные цилиндры. При более длительном пребывании в канальцах клетки эпителиальных цилиндров сливаются друг с другом и зернисто перерождаются - зернистые цилиндры. При еще более длительной задержке образовавшихся цилиндров в почке они превращаются в гомогенную массу - гиалиновые цилиндры. Наконец, в дальнейшем происходит их уплотнение - восковидные цилиндры.
В только что изложенную единую теорию клеточного происхождения почечных цилиндров легко укладываются все относящиеся сюда факты, кроме одного, а именно частоты нахождения в моче гиалиновых цилиндров вообще и при многих легких и преходящих изменениях почек в частности. Теория белкового происхождения гиалиновых цилиндров (из транссудационного или воспалительного белка, свертывающегося в мочевых канальцах под влиянием кислой реакции), с одной стороны, допускает различный патогенез почечных цилиндров, а с другой - также не объясняет всех фактов. Таким образом вопрос, о происхождении гиалиновых цилиндров остается до сих пор открытым, и семиологическое их значение в связи с этим недостаточно ясно. Согласно клеточной теории их происхождения, их наличие должно было бы говорить о затяжном характере процесса, а по белковой теории им принадлежит то же значение, что и альбуминурии. Как бы то ни было, клиническая практика становится скорее на вторую точку зрения.
Выделение цилиндров с мочой - цилиндрурия - является вообще одним из важнейших симптомов почечных заболеваний, но семиологическое значение различных видов цилиндров, как это вытекает из механизма их образования, различно. Эпителиальные и зернистые цилиндры имеют наибольшее значение, как прямые свидетели поражения почечной паренхимы, и указывают на острый процесс. Гиалиновые цилиндры, как только что указано, занимают особое место. Восковидные цилиндры наблюдаются обычно только ори хронических и тяжелых заболеваниях почек, чаще всего при присоединении амилоидного перерождения сосудов. Количество цилиндров зависит от остроты, а не тяжести поражения почек.
Кроме этих собственно почечных цилиндров, в моче нередко можно встретить цилиндры, образующиеся также в мочевых канальцах, но другого происхождения. Это - лейкоцитарные цилиндры (при обильной пиурии), кровяные цилиндры, состоящие из эритроцитов (при кровотечениях), мочекислые цилиндры (при выделении больших количеств мочекислых солей). Диагностическое значение этих цилиндров невелико, так как, помимо них, всегда имеются в моче в большом количестве те элементы, из которых состоят цилиндры.
Необходимо упомянуть еще о так называемых слизистых цилиндрах или цилиндроидах, которые можно иногда смешать с гиалиновыми цилиндрами, и в этом заключается их семиологическое значение. Сами же они не имеют существенного значения. Распознаются они и отличаются от гиалиновых цилиндров по следующим признакам: они значительно (в 2-5 раз) тоньше, обычно также длиннее и имеют продольную исчерченнюсть. Они представляют собой нити слизи, происходящие из собирательных трубочек.
Перечисленные элементы мочевого осадка называются организованным осадком, но в моче, кроме того, встречаются и так называемые неорганизованные осадки, состоящие из различных химических составных частей мочи, выпадающих из раствора (мочевая кислота к ее соли, щавелевокислые соли, фосфорнокислые, углекислые и другие - кристаллические и аморфные), но эти осадки при заболеваниях почек не имеют семиологического значения.
Отечный (водяночный) комплекс симптомов
Отеки являются одним из кардинальных симптомов почечных заболеваний. Почечные отеки имеют в основе своего патогенеза как ренальные (недостаточность выделительной функции почек, задержка солей, главным образом поваренной соли, и воды), так и экстраренальные (нарушение осмотического равновесия между тканями и кровью) факторы. Особенно важную роль при этом играют нарушение осмотического равновесия в организме, понижение онкотического давления крови, повреждение стенок капилляров (повышение их проходимости). При этом при различных почечных заболеваниях отдельные патогенетические моменты играют то большую, то меньшую роль, и в связи с этим меняется и характер отечной жидкости. Так, при нефрозах вследствие обеднения плазмы крови белками резко выражено понижение онкотического давления, и отечная жидкость содержит очень мало белка - менее 0,1%. При гломерулонефритах существенное значение имеет повреждение капиллярных стенок и повышение их проходимости; отечная жидкость значительно богаче белком - 1 % и более. Очень большую роль в развитии отеков и в том и в другом случае играет задержка в организме поваренной соли - хлоруремия Видаля (Widal).
Почечные отеки имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют уже при обычном клиническом исследовании заподозрить их происхождение. Они очень часто развиваются быстро или даже внезапно; нередко они таким образом оказываются первым признаком, которым проявляет себя заболевание. Расположение почечных отеков также своеобразно, если они не захватывают сразу всего тела, то раньше всего появляются на лице и особенно на веках - в местах с более рыхлой подкожной клетчаткой. Подчиняясь закону тяжести, отеки занимают ниже расположенные части тела я, будучи очень подвижными, легко меняют свое положение. Кожные покровы при почечных отеках отличаются резко выраженной бледностью. Сами отеки мягкие, и уже легкое давление пальцем ведет к образованию хорошо выраженной ямки. Таким образом почечные отеки - отеки внезапно развивающиеся, распространяющиеся по всему телу, очень подвижные, бледные и мягкие.,
Почечные отеки могут занимать только подкожную клетчатку (поверхностные отеки) или распространяться и на внутренние органы и полости тела (глубокие отеки). Таким образом развиваются транссудаты серозных полостей - плевры и брюшины. Отек различных внутренних органов дает нередко типичную и своеобразную картину проявлений. Так, симптомами отека мозга являются головная боль, экламптические судорожные припадки, амавроз (внезапная преходящая потеря зрения вследствие отека мозговой ткани в области затылочной доли); в этих случаях очень характерен также резко выраженный отек лица. Отек желудочно-кишечного тракта может сопровождаться рвотой и поносом (компенсаторное выделение хлористого натрия слизистой пищеварительного тракта). Отек легких при почечных отеках сопровождается симптомами бронхита с обильным выделением пенистой и содержащей много поваренной соли мокроты и сильной одышкой.
Почечные отеки имеют скрытый период (предотечный период Видаля), который легко уловить путем взвешивания больных. Оказывается, что прежде чем появятся ясные признаки отека, в организме нефритика может задержаться до 4-6 кг воды (так называемые гистологические отеки).
Из двух основных форм диффузных почечных поражений - гломерулярных и тубулярных,- при которых часто наблюдаются отеки, последние особенно характерны для тубулярных поражений, причем в этих случаях они достигают очень большой величины (скопления до 20 л) и отличаются большим упорством.
Сердечно-сосудистый, или гипертонический, комплекс симптомов
Сердечно-сосудистые изменения при заболеваниях почек характеризуются: анатомически - гипертрофией мышцы сердца и атеросклерозом сосудов, функционально - повышением кровяного давления и клинически - различными болезненными проявлениями. Весь этот симптомокомплекс наблюдается только при поражении клубочкового и сосудистого аппаратов почек, т. е. при нефритах и нефросклерозах; при чистых же формах канальцевого поражения (нефрозы) сердечно-сосудистая система совершенно не затрагивается.
В основе этого симптомокомплекса лежит нарушение регуляции артериального кровяного давления, вызванное усиленным действием особого прессорного вещества, образование которого связано с уменьшением кровотока в почках, с их ишемией.
Как теперь выяснено, в нейро-гуморальном аппарате, регулирующем кровяное давление, почки занимают видное место. При ослаблении кровотока в них (в эксперименте при сужении почечной артерии, в патологии - при поражении клубочкового аппарата) повышается образование и выделение в кровь особого белкового вещества ферментной природы - ренина. При его воздействии на определенную фракцию глобулинов крови (гипертензиноген) возникает новое вещество белкового же характера - гипертензин, которое и обладает резко выраженным прассорным действием непосредственно на гладкую мускулатуру периферических сосудов. Гипертензин разрушается особым, широко распространенным в организме, ферментом - гипертензиназой, и таким образом в норме благодаря динамическому равновесию между образованием и разрушением гипертензина обеспечивается в рамках описываемой ренин-гипертензинной системы регуляция кровяного давления. В условиях же указанных экспериментов, а в клинике при нефритах и нефросклерозах развивается длительная и стойкая артериальная гипертония. В настоящее время, следовательно, механизм клинически давно уже несомненной связи почек с повышением кровяного давления может считаться в основном расшифрованным.
Характерной особенностью гипертонии почечного происхождения является высокое диастолическое давление, доходящее до 120-160 мм ртутного столба при одновременно высоком же систолическом.
Клинические проявления гипертонии очень разнообразны «я нередко очень серьезны. Частыми симптомами являются упорная головная боль, постоянный или переменный шум в ушах, головокружение, симптом «мертвого пальца» (резкое побледнение пальца вследствие спазма сосудов) и икроножные судороги; более редкими - преходящие расстройства движения (парезы, судороги), зрения (полная потери его - амавроз, двоение в глазах - диплопия и др.), слуха (глухота), сознания (спутанность его, бред) и др. Вся эта группа симптомов имеет в своей основе регионарные (местные) сосудистые спазмы то более стойкие, то преходящие.
Более серьезное значение в качестве проявлений гипертонии имеют связанные с ней разного рода кровотечения или кровоизлияния. Обильные носовые кровотечения часто являются первым, но довольно безобидным симптомом почечной гипертонии. Серьезнее - кровоизлияния в сетчатку глаз и связанные с ними нарушения зрения. Редки на этой почве кровотечения из внутренних органов (почки, легкие, кишечник). Наиболее серьезными и опасными являются кровоизлияния в мозг (haemorrhagia s. apoplexia cerebri) с непосредственно следующим за ними смертельным исходом или последующими параличами.
Наконец, группу клинических проявлений гипертонии составляют явления сердечной недостаточности - сначала левого, а затем и правого желудочка. Симптомы недостаточности левого сердца в последовательном их развитии представляются в следующем виде: одышка при движении, сердцебиение, ангинозные боли, затем приступы одышки (типа сердечной астмы) и острый отек легких. Если больной не погибает в одном из этих тяжелых приступов, то в конце концов присоединяется недостаточность правого желудочка и развивается классическая картина выраженной общей недостаточности сердечной деятельности с большими отеками, цианозом и пр.
Азотемический комплекс симптомов
Азотемией называется задержка и накопление в крови различных продуктов азотистого обмена. Сюда входят мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатин, креатинин, пуриновые основания, аминокислоты и др. В сумме они составляют то, что называется остаточным, или безбелковым, азотом. В норме содержание последнего в сыворотке крови колеблется от 18 до 40 мг%. В патологических условиях при заболеваниях почек, при их функциональной недостаточности это количество может повышаться в 10 раз и более. Азот мочевины обычно составляет около 60% остаточного азота, а при азотемии на ее долю может приходиться до 96 %. Азотистые продукты обмена, невидимому, не столько токсичны сами по себе, сколько являются показателями задержки каких-то других более токсических тел. Выяснение степени азотемии имеет очень большое практическое значение. Для этой цели можно пользоваться определением содержания в крови всего остаточного азота или отдельных его составных частей, главным образом мочевины (в норме 13- 30 мг%), мочевой кислоты (в норме 0,7-4,0 мг%), креатинина (в норме 1-2 мг%).
Клиническая семиотика азотемии разработана главным образом Видалем. На первом плане расстройства со стороны пищеварительной системы: потеря аппетита, сухость во рту (в более тяжелых случаях и стоматиты), тошноты, рвоты, поносы (в более тяжелых случаях и язвенные поражения кишок). В связи с нарушением общего питания развиваются исхудание и малокровие.
Затем идет ряд симптомов со стороны нервной системы: чувство общей усталости и вялости, сонливость, иногда, наоборот, явления возбуждения (с чувством страха), сопорозное и коматозное состояние (прерываемые иногда явлениями буйного бреда); наряду с этими симптомами наблюдаются также характерные быстрые подергивания в мышцах конечностей, иногда судорожные припадки (экламптического характера), расстройства дыхания (типа Чейн-Стокеа и типа Куссмауля).
Из других симптомов азотемии нужно отметить: кожный зуд, который иногда достигает невыносимой степени, сухой перикардит (в конечных стадиях заболевания), анемию и наклонность к кровотечениям (геморрагический диатез), гипотермию. Особое семиологическое значение азотемии, если она стойкая и прогрессирующая, заключается в том, что она свидетельствует о непоправимой недостаточности почек и в связи с этим приобретает и прогностическое значение. Такое прогностическое значение имеет только хроническая азотемия (при хронических нефритах), так как даже резко выраженные азотемии при острых заболеваниях проходят вместе с улучшением болезненного процесса.
Глазной комплекс симптомов
Глазной комплекс симптомов включает в себя изменения со стороны глаз, часто наблюдающиеся при заболеваниях почек. Они имеют большое диагностическое и прогностическое значение; не без основания говорят, что «глазное дно является зеркалом почек»; поэтому необходимо у почечных больных не забывать об исследовании глазного дна.
Глазной симптомокомплекс складывается из трех групп изменений.
Изменения, связанные с отеком сетчатки, - набухание ее и диффузное помутнение, влекущие за собой преходящее расстройство зрения; наблюдаются в случаях выраженных почечных отеков.
Вторая группа изменений - это так называемый ангиоспастический, или почечный, ретинит (retinitis angiospastica seu renalis) или правильнее ангиоспастическая, resp. почечная, ретинопатия (retinopathia); по старой, номенклатуре - альбуминурический ретинит. В основе этого симптома лежат изменения сетчатки, связанные со спазмом ее сосудов на почве гипертонии, с последующим нарушением кровообращения и перерождением тканей. Мри офтальмоскопическом исследовании глазного дна в типичных случаях артерии представляются резко суженными и иногда имеют вид «серебряной проволоки». Вены, наоборот, вследствие застоя, нередко расширены и извиты. Часто отмечается отечность сетчатки и соска. Очень характерны белые перламутрово-блестящие отложения, главным образом в области желтого пятна. В связи с патогенезом ретинопатии понятно, что она наблюдается преимущественно при хронических нефритах и при нефросклерозах, но может встречаться и при острых заболеваниях почек, сопровождающихся гипертонией (острые нефриты, так называемая почка беременных).
Семиологическое значение ретинита при хронических почечных заболеваниях очень велико. Нередко связанное с ретинитом ослабление зрения является первым клиническим симптомом заболевания, и с ним больной обращается к окулисту, который и ставит диагноз почечного заболевания. Далее, нахождение ретинита в хронических случаях заболеваний свидетельствует о далеко уже зашедших стадиях заболевания и позволяет ставить серьезный прогноз: такие больные живут обычно не дольше 1-2 лет. При острых заболеваниях ретинит не имеет прогностического значения, так как при благоприятном исходе претерпевает обратное развитие.
Третью группу глазных изменений при заболеваниях почек составляют кровоизлияния (геморрагии) в сетчатку или стекловидное тело. Эти кровоизлияния являются последствиями гипертонии и наблюдаются главным образом при нефросклерозах.
Уремический комплекс симптомов
Уремическим комплексом симптомов в тесном смысле слова, или истинной уремией, называется совокупность симптомов, генетически связанных с недостаточностью функции почек и задержкой в организме обычных составных частей мочи, в том числе и токсических продуктов обмена (самоотравление). Синонимами уремии, подчеркивающими ту или другую характерную для нее черту, служат наименования: хроническая, азотемическая, ретенционная и сухая уремия. Кардинальными симптомами этого вида уремии являются описанные выше симптомы азотемии, которая и лежит в основе патогенеза этой формы уремии. Из других расстройств промежуточного обмена имеет также большое значение задержка в крови ароматических кислот (фенолы и их производные) и других кислых продуктов с последующим падением резервной щелочности и развитием ацидоза. Диагностическое и прогностическое значение истинной уремии целиком совпадает с семиологическим значением азотемии: медленно развивающаяся азотемическая уремия при хроническом заболевании почек указывает на непосредственно угрожающую опасность смертельного исхода. Развивается эта уремия при хронических нефритах и далеко зашедших нефросклерозах.
Термин «уремия» как таковой или в форме «псевдоуремия» преемственно сохранился до сих пор в наименовании еще двух симптомокомплексов, встречающихся при заболеваниях почек, но не имеющих непосредственного отношения к почечной недостаточности. Это - так называемые экламптическая уремия и псевдоуремия.
Экламптическую уремию, синонимом которой служат острая, судорожная, отечная уремия, в настоящее время правильнее всего именовать почечной эклампсией. Основным моментом в ее патогенезе является отек мозга и связанное с ним повышение внутримозгового давления. Наиболее характерным ее клиническим симптомом являются внезапно развивающиеся судорожные припадки с полной потерей сознания, весьма напоминающие эклампсию (отсюда и название) или эпилепсию». Судорожному припадку часто предшествуют в качестве предвестников симптомы повышения кровяного давления и различные нервно-мозговые явления (головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского, афазия, моно- и гемиплегии, расстройства зрения и психики). Несмотря на тяжесть и большую драматичность обычно внезапно развивающейся клинической картины, «прогноз при ней остается благоприятным: припадки проходят, и заболевание принимает свое обычное течение; лишь в исключительных случаях может наступить смерть во время припадка. Наблюдается экламптическая уремия чаще всего при острых нефритах с выраженными отеками (обращать внимание на отек лица), главным образом в молодом возрасте (повышенная реактивность нервной системы).
Псевдоуремия, иначе гипертоническая или ангиоспастическая уремия, в настоящее время чаще называется гипертонической энцефалопатией. В основе ее патогенеза находится гипертонический симптомокомплекс, точнее, его ангиоспастический компонент. Ее клиническая картина совпадает с картиной указанных уже выше проявлений местных сосудистых спазмов в различных областях мозга при почечной гипертонии и в более тяжелых случаях напоминает собой экламптическую уремию. Повторные и не уступающие лечебным мероприятиям псевдоуремические явления дают право ставить плохое предсказание. Этот комплекс симптомов свойствен больным с резко выраженным нефросклерозом.
Тщательный анализ описанных симптомокомплексов и знание их ближайшего патогенеза позволяют врачу ближе подойти к правильной оценке их, а следовательно и к правильному прогнозу и к рациональной, терапии в каждом отдельном случае.
Болевой комплекс симптомов
Болевые явления могут быть связаны или с почками, или с мочевыводящими путями. Почки сами по себе, т. е. почечная паренхима, как и другие внутренние органы, не дают отчетливых болезненных ощущений даже и в случаях тяжелых анатомических изменений (туберкулез, опухоли, гнойники и пр.). Известная степень чувствительности присуща фиброзной почечной капсуле, особенно при ее растяжении; поэтому всякое остро развивающееся увеличение объема почек, например при остром нефрите, при застое крови, пли изменения в самой капсуле, например при кровоизлияниях, инфарктах, сопровождаются обычно острыми или, чаще, тупыми болями в поясничной (почечной) области.
Гораздо болезненнее поражение мочевыводящих путей. Здесь боли связаны или с растяжением, или с резким спастическим сокращением различных отделов мочевых путей. Растяжение почечной лоханки мочой вследствие перегиба мочеточника или закупорки его камнем и воспаление почечной лоханки вызывают более или менее сильную боль, локализованную в поясничной области или в соответственном подреберье. Наиболее характерны внезапные, схваткообразные и очень сильные боли - так называемая почечная колика, возникающая обычно при прохождении камня по мочеточнику. Боли эти большей частью начинаются в поясничной области и могут затем постепенно перемещаться вперед и вниз по ходу мочеточника. Они, как правило, иррадиируют вниз, в пах и половые органы, часто сопровождаются рвотой и последующей легкой гематурией. Для болей, связанных с почечными камнями, характерно их появление или усиление (они могут быть также тупыми и длительными) при сотрясении тела или при движениях.
Боли, вызванные растяжением или воспалением мочевого пузыря, сопровождаются обычно настойчивыми и сильными позывами на мочеиспускание и локализуются или над лобком, или в промежности.
Мочевой комплекс симптомов
Изменения со стороны мочи и мочеотделения касаются количества мочи, цвета ее, удельного веса, содержания в ней белка и различных форменных элементов.
Количество мочи при патологических состояниях может увеличиваться или уменьшаться; в последнем случае дело может доходить до полного прекращения ее выделения - анурии.
Полиурия указывает или на повышенную чувствительность сосудистого аппарата почек (при легких формах острых нефритов), или на потерю почкой концентрационной способности - компенсаторная полиурия (при хронических нефритах, сморщенной почке), или на выделение отечной жидкости (при нефрозах, нефритах).
Олигурия и в еще большей степени анурия говорят об угнетении мочеотделительной функции и о поражении сосудистой части почек - например при тяжелых формах нефритов, или о накапливающихся отеках (при нефрозах). Полное прекращение мочеотделения наблюдается при очень тяжелых нефритах и при закупорке мочеточников или мочеиспускательного канала.
Учащенное мочеиспускание - поллакиурия - часто сочетается с полиурией при хронических нефритах или является симптомом раздражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит). Затрудненное и часто при этом болезненное мочеиспускание - дизурия - наблюдается при цистите, при камнях в мочевом пузыре, при гипертрофии простаты.
Преимущественное выделение мочи ночью - никтурии (в то же время обычно и поллакиурия) имеет в своей основе чаще всего ослабление деятельности сердца и кровообращения, которые ночью при покое улучшаются, что влечет за собой улучшение и диуреза. Если в норме отношение ночной мочи к дневной равно 1 : 3, то при никтурии оно может быть обратным. Для никтурии почечного происхождения (при хронических нефритах, нефросклерозах) характерно сочетание ее с полиурией. Никтурия же сердечного происхождения сопровождается в течение дня олигурией.
Цвет мочи при заболеваниях почек и мочевых путей бывает различный: светлый соломенно-желтый - при полиурии; темно-коричневый - при олигурии; красноватый или кровянистый, цвет мясных помоев - в случае примеси крови при гематурии (острые нефриты или обострения хронических). Моча может быть мутной при содержании в ней гноя - пиурия (воспаление почечных лоханок, мочевого пузыря).
Удельный вес мочи обычно колеблется в зависимости от количества ее: при полиурии он низкий, при олигурии - высокий. Потеря этой изменчивости удельного веса и фиксация последнего на определенной высоте около 1010-1011 (так называемая изостенурия) указывает на резкое нарушение функции почек, на потерю ими разводящей и концентрационной способности.
Схематически все три только что указанные группы симптомов обычно комбинируются друг с другом таким образом, что олигурия в сочетании с насыщенным цветом мочи и повышенным удельным весом ее противостоит полиурии, светлому цвету и низкому удельному весу мочи.
Альбуминурия - появление белка в моче - очень важный симптом, который в большинстве случаев позволяет распознавать поражения почек и редко при них отсутствует. Белок: мочи имеет, как правило, кровяное происхождение: это альбумины и глобулины кровяной плазмы, проходящие через поврежденный почечный фильтр на уровне почечных клубочков (фильтрационная теория).
Не исключается также возможность почечного, а именно канальцевого происхождения альбуминурии в некоторых случаях.
Нормальная, особенно утренняя моча, как правило, не содержит белка. Но после усиленных мышечных напряжений, после обильной еды, при сильном охлаждении и при нормальных почках может появляться белок в моче (не более 0,4-0,5 %о)-так называемая физиологическая альбуминурия. Сюда же можно отнести альбуминурию, которая наблюдается у некоторых здоровых, обычно астенического типа людей в связи с вертикальным положением тела и которая исчезает в лежачем положении - ортостатическая (циклическая, конституциональная) альбуминурия.
Далее, необходимо выделить так называемую случайную, или ложную, альбуминурию, когда появление белка в моче зависит от примеси к ней где-либо на протяжении мочевых путей белоксодержащих образований (гной, кровь).
Истинная, или почечная, альбуминурия указывает на поражение почек. Количество белка колеблется от незначительных следов до нескольких процентов. Степень альбуминурии не находится в связи с тяжестью заболевания, а скорее с характером процесса (дегенеративные изменения - нефроз) и локализацией его (преимущественное поражение канальцевого аппарата). Незначительная альбуминурия наблюдается, например, при таких тяжелых изменениях в почках, как сморщенная почка; альбуминурии средней степени в количестве нескольких (3-6) промилле типичны для острых нефритов; наиболее выраженные альбуминурии, доходящие до нескольких (5-10) процентов, характерны для нефрозов. Будучи вообще хорошим показателем почечного поражения, альбуминурия, однако, не всегда, как видно из только что изложенного, указывает на заболевание почек, а отсутствие ее не исключает поражения почек.
| О болезнях почек и мочевых путей
|
|
Болезни почек и мочевых путей Методы диагностики болезней почек Лабораторные исследования при болезнях почек |
Лейкоциты или гнойные клетки в осадке нормальной мочи встречаются в количестве нескольких штук (1-2-3) в поле зрения микроскопа. Большее количество их - до 10-20 лейкоцитов в поле зрения - наблюдается при многих почечных заболеваниях (нефриты, нефрозы). Большие же количества лейкоцитов, покрывающие все поле зрения микроскопа и дающие обильные осадки в моче (пиурия), характерны для воспаления мочевыводящих путей (почечных лоханок - пиелит, мочевого пузыря - цистит или мочеиспускательного канала - уретрит).
Эритроциты в очень небольшом количестве - единичные в поле зрения или в препарате - могут встречаться и в нормальной моче. Появление эритроцитов в более значительном количестве (несколько эритроцитов в каждом поле зрения, местами - группы) имеет уже обычно патологическое значение и получает наименование гематурии
(«микрогематурия»). Примесь крови в моче в количестве 1 см3 на литр придает ей уже кровянистый оттенок («макрогематурия»). Микрогематурия наблюдается при острых и хронических воспалениях ночек (гломерулонефритах), при застойной: почке, при почечных камнях. За почечное происхождение гематурии говорит между прочим обнаружение в более или менее значительном количестве выщелоченных, т. е. потерявших свой гемоглобин, эритроцитов (их «теней»).
Макрогематурия характерна главным образом для так называемых хирургических заболеваний почек и мочевых путей (опухоли, туберкулез, травмы), но наблюдается также при тяжелых острых нефритах (диффузных и очаговых), при особой форме геморрагического хронического нефрита, при инфарктах почки.
Наблюдая за мочеиспусканием больного с гематурией, можно определить исходный пункт последней: если кровь показывается в начале мочеиспускания, а (последние порций мочи чистые, то это - кровотечение из мочеиспускательного канала; если кровью окрашиваются только последние порции мочи, кровь происходит из пузыря; если, наконец, вся моча равномерно окрашена кровью, мы имеем дело с почечной гематурией. Во всяком случае гематурия независимо от ее степени является серьезным симптомом, на который всегда должно быть обращено должное внимание.
От гематурии нужно отличать гемоглобинурию, т. е. появление в моче свободного гемоглобина. Моча при этом, в зависимости от количества выделяющегося гемоглобина, имеет цвет от розоватого до почти черного. Гемоглобинурия указывает на резко выраженные процессы разрушения эритроцитов (гемолиз), при которых накопление в крови свободного гемоглобина (гемоглобинемия) уже превысило определенный уровень и он проходит через почечный барьер. Гемоглобинурия наблюдается главным образом при отравлении гемолитическими ядами, при так (называемой пароксизмальной тем о глобину рии, при малярии.
Клетки плоского эпителия мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в незначительном количестве, обычно 1-2 клетки в поле зрения, встречаются в каждой нормальной моче. Появление этих клеток в большом количестве, иногда целыми пластами, является признаком воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
Хвостовые эпителиальные клетки происходят из глубоких слоев эпителия мочевыводящих путей и в нормальной моче не встречаются; следовательно, появление их в моче указывает на наличие воспалительных изменений.
Клетки почечного эпителия - круглой или полигональной формы, небольшой величины (раза в 2-3 меньше клеток плоского эпителия и почти одинаковой величины с лейкоцитами), с большим круглым ядром - в нормальной моче не встречаются. Появление их свидетельствует о несомненных органических изменениях в почечных мочевых канальцах).
Мочевые, или почечные, цилиндры разделяются на эпителиальные, или клеточные, зернистые, гиалиновые и восковидные. Место их образования - мочевые канальцы. Механизм их образования, по всей вероятности, следующий. Слущивающиеся в большом количестве и склеивающиеся друг с другом эпителиальные клетки канальцев принимают форму последних - эпителиальные цилиндры. При более длительном пребывании в канальцах клетки эпителиальных цилиндров сливаются друг с другом и зернисто перерождаются - зернистые цилиндры. При еще более длительной задержке образовавшихся цилиндров в почке они превращаются в гомогенную массу - гиалиновые цилиндры. Наконец, в дальнейшем происходит их уплотнение - восковидные цилиндры.
В только что изложенную единую теорию клеточного происхождения почечных цилиндров легко укладываются все относящиеся сюда факты, кроме одного, а именно частоты нахождения в моче гиалиновых цилиндров вообще и при многих легких и преходящих изменениях почек в частности. Теория белкового происхождения гиалиновых цилиндров (из транссудационного или воспалительного белка, свертывающегося в мочевых канальцах под влиянием кислой реакции), с одной стороны, допускает различный патогенез почечных цилиндров, а с другой - также не объясняет всех фактов. Таким образом вопрос, о происхождении гиалиновых цилиндров остается до сих пор открытым, и семиологическое их значение в связи с этим недостаточно ясно. Согласно клеточной теории их происхождения, их наличие должно было бы говорить о затяжном характере процесса, а по белковой теории им принадлежит то же значение, что и альбуминурии. Как бы то ни было, клиническая практика становится скорее на вторую точку зрения.
Выделение цилиндров с мочой - цилиндрурия - является вообще одним из важнейших симптомов почечных заболеваний, но семиологическое значение различных видов цилиндров, как это вытекает из механизма их образования, различно. Эпителиальные и зернистые цилиндры имеют наибольшее значение, как прямые свидетели поражения почечной паренхимы, и указывают на острый процесс. Гиалиновые цилиндры, как только что указано, занимают особое место. Восковидные цилиндры наблюдаются обычно только ори хронических и тяжелых заболеваниях почек, чаще всего при присоединении амилоидного перерождения сосудов. Количество цилиндров зависит от остроты, а не тяжести поражения почек.
Кроме этих собственно почечных цилиндров, в моче нередко можно встретить цилиндры, образующиеся также в мочевых канальцах, но другого происхождения. Это - лейкоцитарные цилиндры (при обильной пиурии), кровяные цилиндры, состоящие из эритроцитов (при кровотечениях), мочекислые цилиндры (при выделении больших количеств мочекислых солей). Диагностическое значение этих цилиндров невелико, так как, помимо них, всегда имеются в моче в большом количестве те элементы, из которых состоят цилиндры.
Необходимо упомянуть еще о так называемых слизистых цилиндрах или цилиндроидах, которые можно иногда смешать с гиалиновыми цилиндрами, и в этом заключается их семиологическое значение. Сами же они не имеют существенного значения. Распознаются они и отличаются от гиалиновых цилиндров по следующим признакам: они значительно (в 2-5 раз) тоньше, обычно также длиннее и имеют продольную исчерченнюсть. Они представляют собой нити слизи, происходящие из собирательных трубочек.
Перечисленные элементы мочевого осадка называются организованным осадком, но в моче, кроме того, встречаются и так называемые неорганизованные осадки, состоящие из различных химических составных частей мочи, выпадающих из раствора (мочевая кислота к ее соли, щавелевокислые соли, фосфорнокислые, углекислые и другие - кристаллические и аморфные), но эти осадки при заболеваниях почек не имеют семиологического значения.
Отечный (водяночный) комплекс симптомов
Отеки являются одним из кардинальных симптомов почечных заболеваний. Почечные отеки имеют в основе своего патогенеза как ренальные (недостаточность выделительной функции почек, задержка солей, главным образом поваренной соли, и воды), так и экстраренальные (нарушение осмотического равновесия между тканями и кровью) факторы. Особенно важную роль при этом играют нарушение осмотического равновесия в организме, понижение онкотического давления крови, повреждение стенок капилляров (повышение их проходимости). При этом при различных почечных заболеваниях отдельные патогенетические моменты играют то большую, то меньшую роль, и в связи с этим меняется и характер отечной жидкости. Так, при нефрозах вследствие обеднения плазмы крови белками резко выражено понижение онкотического давления, и отечная жидкость содержит очень мало белка - менее 0,1%. При гломерулонефритах существенное значение имеет повреждение капиллярных стенок и повышение их проходимости; отечная жидкость значительно богаче белком - 1 % и более. Очень большую роль в развитии отеков и в том и в другом случае играет задержка в организме поваренной соли - хлоруремия Видаля (Widal).
Почечные отеки имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют уже при обычном клиническом исследовании заподозрить их происхождение. Они очень часто развиваются быстро или даже внезапно; нередко они таким образом оказываются первым признаком, которым проявляет себя заболевание. Расположение почечных отеков также своеобразно, если они не захватывают сразу всего тела, то раньше всего появляются на лице и особенно на веках - в местах с более рыхлой подкожной клетчаткой. Подчиняясь закону тяжести, отеки занимают ниже расположенные части тела я, будучи очень подвижными, легко меняют свое положение. Кожные покровы при почечных отеках отличаются резко выраженной бледностью. Сами отеки мягкие, и уже легкое давление пальцем ведет к образованию хорошо выраженной ямки. Таким образом почечные отеки - отеки внезапно развивающиеся, распространяющиеся по всему телу, очень подвижные, бледные и мягкие.,
Почечные отеки могут занимать только подкожную клетчатку (поверхностные отеки) или распространяться и на внутренние органы и полости тела (глубокие отеки). Таким образом развиваются транссудаты серозных полостей - плевры и брюшины. Отек различных внутренних органов дает нередко типичную и своеобразную картину проявлений. Так, симптомами отека мозга являются головная боль, экламптические судорожные припадки, амавроз (внезапная преходящая потеря зрения вследствие отека мозговой ткани в области затылочной доли); в этих случаях очень характерен также резко выраженный отек лица. Отек желудочно-кишечного тракта может сопровождаться рвотой и поносом (компенсаторное выделение хлористого натрия слизистой пищеварительного тракта). Отек легких при почечных отеках сопровождается симптомами бронхита с обильным выделением пенистой и содержащей много поваренной соли мокроты и сильной одышкой.
Почечные отеки имеют скрытый период (предотечный период Видаля), который легко уловить путем взвешивания больных. Оказывается, что прежде чем появятся ясные признаки отека, в организме нефритика может задержаться до 4-6 кг воды (так называемые гистологические отеки).
Из двух основных форм диффузных почечных поражений - гломерулярных и тубулярных,- при которых часто наблюдаются отеки, последние особенно характерны для тубулярных поражений, причем в этих случаях они достигают очень большой величины (скопления до 20 л) и отличаются большим упорством.
Сердечно-сосудистый, или гипертонический, комплекс симптомов
Сердечно-сосудистые изменения при заболеваниях почек характеризуются: анатомически - гипертрофией мышцы сердца и атеросклерозом сосудов, функционально - повышением кровяного давления и клинически - различными болезненными проявлениями. Весь этот симптомокомплекс наблюдается только при поражении клубочкового и сосудистого аппаратов почек, т. е. при нефритах и нефросклерозах; при чистых же формах канальцевого поражения (нефрозы) сердечно-сосудистая система совершенно не затрагивается.
В основе этого симптомокомплекса лежит нарушение регуляции артериального кровяного давления, вызванное усиленным действием особого прессорного вещества, образование которого связано с уменьшением кровотока в почках, с их ишемией.
Как теперь выяснено, в нейро-гуморальном аппарате, регулирующем кровяное давление, почки занимают видное место. При ослаблении кровотока в них (в эксперименте при сужении почечной артерии, в патологии - при поражении клубочкового аппарата) повышается образование и выделение в кровь особого белкового вещества ферментной природы - ренина. При его воздействии на определенную фракцию глобулинов крови (гипертензиноген) возникает новое вещество белкового же характера - гипертензин, которое и обладает резко выраженным прассорным действием непосредственно на гладкую мускулатуру периферических сосудов. Гипертензин разрушается особым, широко распространенным в организме, ферментом - гипертензиназой, и таким образом в норме благодаря динамическому равновесию между образованием и разрушением гипертензина обеспечивается в рамках описываемой ренин-гипертензинной системы регуляция кровяного давления. В условиях же указанных экспериментов, а в клинике при нефритах и нефросклерозах развивается длительная и стойкая артериальная гипертония. В настоящее время, следовательно, механизм клинически давно уже несомненной связи почек с повышением кровяного давления может считаться в основном расшифрованным.
Характерной особенностью гипертонии почечного происхождения является высокое диастолическое давление, доходящее до 120-160 мм ртутного столба при одновременно высоком же систолическом.
Клинические проявления гипертонии очень разнообразны «я нередко очень серьезны. Частыми симптомами являются упорная головная боль, постоянный или переменный шум в ушах, головокружение, симптом «мертвого пальца» (резкое побледнение пальца вследствие спазма сосудов) и икроножные судороги; более редкими - преходящие расстройства движения (парезы, судороги), зрения (полная потери его - амавроз, двоение в глазах - диплопия и др.), слуха (глухота), сознания (спутанность его, бред) и др. Вся эта группа симптомов имеет в своей основе регионарные (местные) сосудистые спазмы то более стойкие, то преходящие.
Более серьезное значение в качестве проявлений гипертонии имеют связанные с ней разного рода кровотечения или кровоизлияния. Обильные носовые кровотечения часто являются первым, но довольно безобидным симптомом почечной гипертонии. Серьезнее - кровоизлияния в сетчатку глаз и связанные с ними нарушения зрения. Редки на этой почве кровотечения из внутренних органов (почки, легкие, кишечник). Наиболее серьезными и опасными являются кровоизлияния в мозг (haemorrhagia s. apoplexia cerebri) с непосредственно следующим за ними смертельным исходом или последующими параличами.
Наконец, группу клинических проявлений гипертонии составляют явления сердечной недостаточности - сначала левого, а затем и правого желудочка. Симптомы недостаточности левого сердца в последовательном их развитии представляются в следующем виде: одышка при движении, сердцебиение, ангинозные боли, затем приступы одышки (типа сердечной астмы) и острый отек легких. Если больной не погибает в одном из этих тяжелых приступов, то в конце концов присоединяется недостаточность правого желудочка и развивается классическая картина выраженной общей недостаточности сердечной деятельности с большими отеками, цианозом и пр.
Азотемический комплекс симптомов
Азотемией называется задержка и накопление в крови различных продуктов азотистого обмена. Сюда входят мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатин, креатинин, пуриновые основания, аминокислоты и др. В сумме они составляют то, что называется остаточным, или безбелковым, азотом. В норме содержание последнего в сыворотке крови колеблется от 18 до 40 мг%. В патологических условиях при заболеваниях почек, при их функциональной недостаточности это количество может повышаться в 10 раз и более. Азот мочевины обычно составляет около 60% остаточного азота, а при азотемии на ее долю может приходиться до 96 %. Азотистые продукты обмена, невидимому, не столько токсичны сами по себе, сколько являются показателями задержки каких-то других более токсических тел. Выяснение степени азотемии имеет очень большое практическое значение. Для этой цели можно пользоваться определением содержания в крови всего остаточного азота или отдельных его составных частей, главным образом мочевины (в норме 13- 30 мг%), мочевой кислоты (в норме 0,7-4,0 мг%), креатинина (в норме 1-2 мг%).
Клиническая семиотика азотемии разработана главным образом Видалем. На первом плане расстройства со стороны пищеварительной системы: потеря аппетита, сухость во рту (в более тяжелых случаях и стоматиты), тошноты, рвоты, поносы (в более тяжелых случаях и язвенные поражения кишок). В связи с нарушением общего питания развиваются исхудание и малокровие.
Затем идет ряд симптомов со стороны нервной системы: чувство общей усталости и вялости, сонливость, иногда, наоборот, явления возбуждения (с чувством страха), сопорозное и коматозное состояние (прерываемые иногда явлениями буйного бреда); наряду с этими симптомами наблюдаются также характерные быстрые подергивания в мышцах конечностей, иногда судорожные припадки (экламптического характера), расстройства дыхания (типа Чейн-Стокеа и типа Куссмауля).
Из других симптомов азотемии нужно отметить: кожный зуд, который иногда достигает невыносимой степени, сухой перикардит (в конечных стадиях заболевания), анемию и наклонность к кровотечениям (геморрагический диатез), гипотермию. Особое семиологическое значение азотемии, если она стойкая и прогрессирующая, заключается в том, что она свидетельствует о непоправимой недостаточности почек и в связи с этим приобретает и прогностическое значение. Такое прогностическое значение имеет только хроническая азотемия (при хронических нефритах), так как даже резко выраженные азотемии при острых заболеваниях проходят вместе с улучшением болезненного процесса.
Глазной комплекс симптомов
Глазной комплекс симптомов включает в себя изменения со стороны глаз, часто наблюдающиеся при заболеваниях почек. Они имеют большое диагностическое и прогностическое значение; не без основания говорят, что «глазное дно является зеркалом почек»; поэтому необходимо у почечных больных не забывать об исследовании глазного дна.
Глазной симптомокомплекс складывается из трех групп изменений.
Изменения, связанные с отеком сетчатки, - набухание ее и диффузное помутнение, влекущие за собой преходящее расстройство зрения; наблюдаются в случаях выраженных почечных отеков.
Вторая группа изменений - это так называемый ангиоспастический, или почечный, ретинит (retinitis angiospastica seu renalis) или правильнее ангиоспастическая, resp. почечная, ретинопатия (retinopathia); по старой, номенклатуре - альбуминурический ретинит. В основе этого симптома лежат изменения сетчатки, связанные со спазмом ее сосудов на почве гипертонии, с последующим нарушением кровообращения и перерождением тканей. Мри офтальмоскопическом исследовании глазного дна в типичных случаях артерии представляются резко суженными и иногда имеют вид «серебряной проволоки». Вены, наоборот, вследствие застоя, нередко расширены и извиты. Часто отмечается отечность сетчатки и соска. Очень характерны белые перламутрово-блестящие отложения, главным образом в области желтого пятна. В связи с патогенезом ретинопатии понятно, что она наблюдается преимущественно при хронических нефритах и при нефросклерозах, но может встречаться и при острых заболеваниях почек, сопровождающихся гипертонией (острые нефриты, так называемая почка беременных).
Семиологическое значение ретинита при хронических почечных заболеваниях очень велико. Нередко связанное с ретинитом ослабление зрения является первым клиническим симптомом заболевания, и с ним больной обращается к окулисту, который и ставит диагноз почечного заболевания. Далее, нахождение ретинита в хронических случаях заболеваний свидетельствует о далеко уже зашедших стадиях заболевания и позволяет ставить серьезный прогноз: такие больные живут обычно не дольше 1-2 лет. При острых заболеваниях ретинит не имеет прогностического значения, так как при благоприятном исходе претерпевает обратное развитие.
Третью группу глазных изменений при заболеваниях почек составляют кровоизлияния (геморрагии) в сетчатку или стекловидное тело. Эти кровоизлияния являются последствиями гипертонии и наблюдаются главным образом при нефросклерозах.
Уремический комплекс симптомов
Уремическим комплексом симптомов в тесном смысле слова, или истинной уремией, называется совокупность симптомов, генетически связанных с недостаточностью функции почек и задержкой в организме обычных составных частей мочи, в том числе и токсических продуктов обмена (самоотравление). Синонимами уремии, подчеркивающими ту или другую характерную для нее черту, служат наименования: хроническая, азотемическая, ретенционная и сухая уремия. Кардинальными симптомами этого вида уремии являются описанные выше симптомы азотемии, которая и лежит в основе патогенеза этой формы уремии. Из других расстройств промежуточного обмена имеет также большое значение задержка в крови ароматических кислот (фенолы и их производные) и других кислых продуктов с последующим падением резервной щелочности и развитием ацидоза. Диагностическое и прогностическое значение истинной уремии целиком совпадает с семиологическим значением азотемии: медленно развивающаяся азотемическая уремия при хроническом заболевании почек указывает на непосредственно угрожающую опасность смертельного исхода. Развивается эта уремия при хронических нефритах и далеко зашедших нефросклерозах.
Термин «уремия» как таковой или в форме «псевдоуремия» преемственно сохранился до сих пор в наименовании еще двух симптомокомплексов, встречающихся при заболеваниях почек, но не имеющих непосредственного отношения к почечной недостаточности. Это - так называемые экламптическая уремия и псевдоуремия.
Экламптическую уремию, синонимом которой служат острая, судорожная, отечная уремия, в настоящее время правильнее всего именовать почечной эклампсией. Основным моментом в ее патогенезе является отек мозга и связанное с ним повышение внутримозгового давления. Наиболее характерным ее клиническим симптомом являются внезапно развивающиеся судорожные припадки с полной потерей сознания, весьма напоминающие эклампсию (отсюда и название) или эпилепсию». Судорожному припадку часто предшествуют в качестве предвестников симптомы повышения кровяного давления и различные нервно-мозговые явления (головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского, афазия, моно- и гемиплегии, расстройства зрения и психики). Несмотря на тяжесть и большую драматичность обычно внезапно развивающейся клинической картины, «прогноз при ней остается благоприятным: припадки проходят, и заболевание принимает свое обычное течение; лишь в исключительных случаях может наступить смерть во время припадка. Наблюдается экламптическая уремия чаще всего при острых нефритах с выраженными отеками (обращать внимание на отек лица), главным образом в молодом возрасте (повышенная реактивность нервной системы).
Псевдоуремия, иначе гипертоническая или ангиоспастическая уремия, в настоящее время чаще называется гипертонической энцефалопатией. В основе ее патогенеза находится гипертонический симптомокомплекс, точнее, его ангиоспастический компонент. Ее клиническая картина совпадает с картиной указанных уже выше проявлений местных сосудистых спазмов в различных областях мозга при почечной гипертонии и в более тяжелых случаях напоминает собой экламптическую уремию. Повторные и не уступающие лечебным мероприятиям псевдоуремические явления дают право ставить плохое предсказание. Этот комплекс симптомов свойствен больным с резко выраженным нефросклерозом.
Тщательный анализ описанных симптомокомплексов и знание их ближайшего патогенеза позволяют врачу ближе подойти к правильной оценке их, а следовательно и к правильному прогнозу и к рациональной, терапии в каждом отдельном случае.
Болевой комплекс симптомов
Болевые явления могут быть связаны или с почками, или с мочевыводящими путями. Почки сами по себе, т. е. почечная паренхима, как и другие внутренние органы, не дают отчетливых болезненных ощущений даже и в случаях тяжелых анатомических изменений (туберкулез, опухоли, гнойники и пр.). Известная степень чувствительности присуща фиброзной почечной капсуле, особенно при ее растяжении; поэтому всякое остро развивающееся увеличение объема почек, например при остром нефрите, при застое крови, пли изменения в самой капсуле, например при кровоизлияниях, инфарктах, сопровождаются обычно острыми или, чаще, тупыми болями в поясничной (почечной) области.
Гораздо болезненнее поражение мочевыводящих путей. Здесь боли связаны или с растяжением, или с резким спастическим сокращением различных отделов мочевых путей. Растяжение почечной лоханки мочой вследствие перегиба мочеточника или закупорки его камнем и воспаление почечной лоханки вызывают более или менее сильную боль, локализованную в поясничной области или в соответственном подреберье. Наиболее характерны внезапные, схваткообразные и очень сильные боли - так называемая почечная колика, возникающая обычно при прохождении камня по мочеточнику. Боли эти большей частью начинаются в поясничной области и могут затем постепенно перемещаться вперед и вниз по ходу мочеточника. Они, как правило, иррадиируют вниз, в пах и половые органы, часто сопровождаются рвотой и последующей легкой гематурией. Для болей, связанных с почечными камнями, характерно их появление или усиление (они могут быть также тупыми и длительными) при сотрясении тела или при движениях.
Боли, вызванные растяжением или воспалением мочевого пузыря, сопровождаются обычно настойчивыми и сильными позывами на мочеиспускание и локализуются или над лобком, или в промежности.