Гонорейный эндоцервицит


Поражение цервикального канала при гонорее встречается наиболее часто. В остром периоде гонореи шейка поражается реже, чем в хроническом. По автору, при острой гонорее поражение шейки наблюдалось в 85%, при хронической - в 94 %. Эти цифры свидетельствуют о почти полном отсутствии самоизлечения и большом упорстве цервикальной гонореи.

Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием, на котором при гонорее, чаще всего локализуется гонококк.

Влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая ее гиперемирована и блестящая. Слизистая цервикального канала также воспалена, отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Выделения гноевидные. Вследствие застойных явлений шейка матки становится более плотной. При закупорке выводных протоков желез образуются ретенционные кисты (ovula Nabothii), в которых продолжительное время могут находиться вирулентные гонококки. Жалоб на боль обычно нет. Больных беспокоят только выделения из влагалища. В редких случаях может быть боль в области крестца. Диагноз устанавливается после обнаружения гонококка.

Гонококки, попадая через остатки слизистой пробки (она отторгается при коитусе) в цервикальный канал, находят для себя в щелочной среде последнего хорошую питательную среду. Обычным местом поражения считают нижние две трети (первая и вторая зоны Вальтгарда) цервикального канала; верхняя треть считается зоной практически стерильной. Наиболее резкое поражение канала шейки матки, вплоть до полного разрушения желез, наблюдается в первой зоне, т. е. в нижней трети; в средней трети бывают поражены только выводные протоки желез. Верхнюю треть цервикальнго канала гонорейный процесс может затрагивать лишь в 7% случаев.

При гистологическом исследовании находят: как только гонококки попадают на цилиндрический эпителий канала шейки, они по межклеточным пространствам проникают в подэпителиальный слой, где вызывают гиперемию и эксудацию. Поверхностный эпителий частью разрушается эндотоксинами, частью же приподнимается экссудатом, причем клетки подвергаются цитолизу. Гонорейный процесс глубоко проникает в канал шейки, поражая и цервикальные железы. Почти в каждой железе пораженного участка наблюдаются перигландулярные инфильтраты, состоящие из круглых и плазматических клеток, причем эти инфильтраты нередко похожи на небольшие абсцессы. Эти перигландулярные инфильтраты - причина хронического течения гонорейных эндоцервицитов, а также рецидивов и постгонорейных катаров шейки. В хронических случаях происходит значительная пролиферация покровных и железистых клеток, вследствие чего количество слизистого секрета увеличивается. В результате инфильтрации стромы происходит сдавливание выводных протоков желез, которые, наполняясь секретом, образуют ретенционные кисты не только близ наружного зева, но почти на всем протяжении цервикального канала. Возможность длительного существования гонококков в поверхностных ovula Nabothi доказана Буммом и Жане, а в отношении глубоких кистовидно измененных желез канала шейки матки - Фигарелля, Е. И. Кватером и нами.

Меньшее значение, чем перигландулярная инфильтрация, имеет субэпителиальная инфильтрация и метаплазия цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, в плоский. Залегание плоского эпителия может быть в виде широких полос или в виде отдельных отростков, а также по поверхности и в полости желез, что, по Шредеру, является характерным для гонореи. Воспалительный инфильтрат при гонорее шейки матки состоит из лимфоидных элементов с примесью плазматических клеток, лейкоцитов, а иногда эозинофилов; плазматические клетки встречаются преимущественно в затяжных случаях.

Клиника эндоцервицитов. В остром периоде при осмотре шейки с помощью зеркал находят гиперемию, отечность и разрыхление слизистой влагалищной части шейки. У нерожавших шейка часто на всем протяжении становится вишнево-красной, у рожавших - покрывается малинового цвета островками, эпителий которых отпадает, оставляя после себя язвочки. Наружный зев у тех и других покрывается поверхностной эрозией со свежим гнойным налетом. Но уже спустя одну-две недели наступает самопроизвольное улучшение: воспалительная гиперемия уменьшается, и у наружного зева остается только венчик красного цвета, особенно выраженный на задней губе шейки вследствие мацерации ее эпителия стекающим сюда гнойным секретом (истинная эрозия). При послеродовых разрывах шейки отечная слизистая цервикального канала нередко выпячивается наружу (эктропируется) и легко кровоточит при дотрагивании. Из пораженного цервикального канала выделяется вначале гнойный, а через четыре-шесть недель слизисто-гнойный секрет.

В хроническом, периоде только небольшой красный венчик вокруг наружного зева и слизистые выделения из цервикального канала могут указывать на гонорейный эндоцервицит, причем зачастую и эти признаки могут отсутствовать.

Встречается иногда латентная форма гонорейных эндоцервицитов, протекающая почти без клинических симптомов и без значительных местных воспалительных изменений.

Гонорейные эндоцервициты даже в остром периоде протекают без болей, так как шейка матки обладает небольшим количеством чувствительных нервов.

Основной жалобой больных, страдающих эндоцервицитом, являются бели. Бели вызывают увлажнение малых и больших губ, слипание их, они «крахмалят» белье желтоватыми пятнами и вызывают вторичные вагиниты и вестибулиты. В хронических случаях цервикальные выделения не характерны. Обильная слизистая секреция может зависеть от хронического метрита шейки, сопровождающегося гипертрофией цервикальных желез; при бактериоскопии в выделениях находят только вульгарную флору. С другой стороны, очень малая секреция почти сухой шейки содержит иногда множество гонококков. Повышенная секреция поддерживает мацерацию плоского эпителия шейки, на которой весьма часто обнаруживают эрозии, покрывающиеся цилиндрическим эпителием, опускающимся сюда из цервикального канала (псевдоэрозии). Для эндоцервицитов с эрозией характерны небольшие (контактные) кровотечения после полового акта.

Распознавание гонорейного цервицита основывается на бактериоскопическом исследовании: нахождении гонококков в цервикальном секрете. Применение провокации при эндоцервицитах должно проводиться широко и последовательно. При безрезультатности исследования после провокаций следует применять активные эндоцервикальные методы: инцизии канала шейки по Кушелевскому или скарификацию с последующим наложением на шейку колпачка Кафки (на сутки). Благодаря присасывающему действию колпачка, при вскрытых скарификацией очагах, в колпачке накапливается богатый материал для мазков или посева, притом из разных отделов шеечного канала.

Реакция Борде-Жангу как диагностический метод при эндоцервиците не имеет большого практического значения, так как при гонорее шейки без поражения придатков она дает положительный результат только в 5-20%. Большее диагностическое значение имеет реакция Фейгеля. Несомненное диагностическое значение имеет вакцинодиагностика, особенно регионарная, по Бурлакову. Помимо учета результатов самой реакции, необходимо использовать введение вакцины как провокацию и брать мазки три дня подряд.

Менструальная функция нарушается незначительно. При хронических эндоцервицитах со вторичными изменениями шейки могут наблюдаться только несколько усиленные или затяжные месячные без нарушения их ритма. Либидо иногда немного понижается; в отдельных случаях отмечается, напротив, повышенное половое влечение.

Прогноз при гонорейных эндоцервицитах, при условии тщательного лечения как шейки, так и других очагов гонореи, следует считать благоприятным: все формы эндоцервицита излечимы.

Наиболее частым осложнением гонореи шейки следует считать асцендирование процесса в эндометрий, трубы, тазовую брюшину. Даже латентно протекающая форма гонорейного эндоцервицита не гарантирует от внезапного перехода гонококков выше внутреннего зева при соответствующих условиях (месячные, пуэрперий, интенсивная половая жизнь).

Стриктуры цервикального канала после эндоцервицита встречаются редко, чаще у нерожавших, как последствие нецелесообразного лечения (прижигание крепкими растворами медикаментов). Частыми последствиями хронических эндоцервицитов являются метриты шейки.

Профилактика гонореи шейки при заболевании уретры заключается в быстрейшем лечении последней и осторожных спринцеваниях влагалища.

Лечение эндоцервицитов должно быть местным и общим. Местное лечение в остром периоде заключается в покое и осторожных спринцеваниях под низким давлением раствором марганцовокислого калия 1 : 6000. Спринцевания производят один-два раза в день (в зависимости от количества выделений), для чего берут 1-2 л раствора. По миновании первых дней острого периода приступают к влагалищным ванночкам, техника которых та же, что при кольпитах, но перед вливанием раствора необходимо очистить цервикальный канал от слизи. Достигается это обтиранием зева и канала ватной палочкой, смоченной 10% раствором соды или перекисью водорода. В качестве лекарственных средств пользуются раствором колларгола (2-3%), протаргола (2- 3%) или ляписа (1-3%). Шейка должна быть целиком покрыта введенной жидкостью, которая в силу капиллярности поднимается в канал и приходит в соприкосновение со слизистой. Раствор оставляют во влагалище на 3-5 минут. Ванночки применяются ежедневно. Спринцевания на этот период не прекращают. И спринцевания, и ванночки продолжают до исчезновения гнойных выделений.

Основной процедурой являются протирания цервикального канала ватной палочкой, смоченной 3-5% раствором протаргола, 5-8% раствором колларгола или 2-5% раствором ляписа. Протирания начинают после 8-10-дневного лечения ванночками. В хронических случаях можно начинать курс протираний без предварительного лечения ванночками. Техника протираний в отличие от смазываний заключается в том, что шейку захватывают пулевыми щипцами, а зонд Плейфера, обернутый ватой и смоченный лекарственным раствором, вводят в канал шейки; зонд вращают и двигают вперед и назад. Этим достигается химическое раздражение и реактивное обострение торпидно текущего гонорейного процесса.

При протирании цервикального канала, как и при других эндоцервикальных процедурах, следует педантично соблюдать три правила: предварительно очищать канал от слизи и гноя ватной палочкой, смоченной 3% перекисью водорода или 10% раствором соды, не заходить за внутренний зев и пользоваться стерильным материалом.

При эрозиях применяют дополнительное лечение тампонами с ихтиол-глицерином или протаргол-глицерином. Действие тампонов основано на гигроскопичности глицерина, отсасывающего цервикальный секрет из глубины шейки. При застарелых эрозиях проводят лечение их диатермокоагуляцией или диатермоконизацией шейки матки.

Лечение витаминами (А, В, С) весьма показано при длительном течении гонореи, особенно у больных с ослабленным питанием. Местное лечение гонореи шейки и других очагов должно комбинироваться с вакцинотерапией, химиотерапией и пенициллинотерапией. Неспецифическим средством является аутогемотерапия в шейку матки: 2-3 мл крови, взятой из вены, вводят в толщу шейки. Успешность местной ауто-гемотерапии шейки матки зависит от повышения ее иммунных свойств, вызывающих уменьшение воспалительной реакции тканей; имеет значение и механический фактор: выдавливание секрета глубоких цервикальных желез введенной кровью («массаж желез»). Курс состоит из четырех-шести инъекций.

Вакцинотерапию при гонорейных эндоцервицитах большинство авторов также применяет регионарно: по Букура - в толщу шейки или по Бурлакову - под слизистую цервикального канала. Следует применять средние дозы, начиная от 50 млн. микробных тел, постепенно доводя их до 600 млн. микробных тел (шесть инъекций). Ввиду того, что впрыскивать в шейку большое количество жидкости трудно, следует пользоваться вакциной высокого титра (2 млрд. микробных тел в 1мл), распределяя вводимое количество на три-четыре инъекции.
Химиотерапия сульфаниламидными препаратами играет большую роль в лечении гонореи цервикального канала. Однако при пользовании этими препаратами необходимо помнить о химиорезистентности гонококков: в последние годы результаты химиотерапии гонореи заметно ухудшились вследствие злоупотребления приемами сульфаниламидов Лечение гонореи малыми дозами сульфаниламидов также приводит к сульфаниламидорезистентности и способствует переходу гонореи в латентную форму. Лучше применять большие дозы, но не длительное время: назначать норсульфазол по 1,0 через четыре часа, всего 18-20 г на курс.

Пенициллинотерапия и лечение другими антибиотиками проводится в значительных дозировках, лучше всего по дюрантному способу. Мы рекомендуем при гонорее нижнего отдела гениталий (включая.острые и хронические эндоцервициты) 600 000 ЕД, а при комбинированной гонорее - 900 000 - 1 млн. ЕД антибиотиков.

Некоторые очаговые формы хронического эндоцервицита не поддаются действию пенициллина. Для терапии хронических гонорейных эндоцервицитов с глубокими железистыми очагами, плохо омывающимися тканевыми жидкостями, необходимы активные эндоцервикальные методы лечения. При наличии поверхностно расположенных ovula Nabothi следует производить их прокол, что устраняет здесь очаг гонококков и улучшает кровообращение шейки. При глубоко расположенных кистевидно измененных железах методом выбора является аутогемотерапия, причем кровь вводится в шейку матки. Инцизии слизистой цервикального канала, рекомендованные, как сказано выше, А. П. Кушелевский для диагностических целей, применяют и для лечебных целей; после инцизии вводят в цервикальный канал на 20 минут турунду с норсульфазолом. Метод этот эффективнее, чем скарификации канала шейки матки.

Из физиотерапевтических методов при лечении эндоцервицитов применяют горячие общие сидячие ванны, облучение кварцем, диатермию, влагалищное грязелечение. Почти все эти методы лечения применяются в хронической стадии и носят характер вспомогательных. В упорных случаях хронической цервикальной гонореи с успехом применяют диатермокоагуляцию канала шейки. Быстрое введение и выведение головчатого электрода вызывает поверхностную коагуляцию слизистой, достаточную для опорожнения скрытых очагов и вместе с тем не вызывающую рубцовых изменений канала.

Если подобные методы не дают излечения, то при соответствующих показаниях (метрит шейки, множественные ovula Nabothi, упорные эрозии, ectropion) остается прибегнуть к диатермоконизации или конусовидной ампутации шейки матки по Штурмдорфу.

При цервикальной гонорее, в отличие от других очагов заболевания, всегда имеется опасность перехода процесса выше внутреннего зева, поэтому в процессе лечения необходимо принимать соответствующие профилактические меры. В остром периоде эндоцервицита противопоказаны грубые методы исследования (бимануальное), особенно в период менструации, запрещаются все эндоцервикальные процедуры и, конечно, внутришеечные вмешательства. Диета должна быть не раздражающей, спиртные напитки, тяжелая физическая работа и физкультурные упражнения запрещаются; предписывается строгое воздержание от половой жизни. Все это особенно важно соблюдать во время менструаций, когда имеются условия, облегчающие проникновение инфекции в полость матки: зияние зева и антиперистальтика матки. В этот период больную следует уложить в постель и для уменьшения маточных сокращений назначить препараты белладонны.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: