Ювенильный ревматоидный артрит у детей, симптомы и лечение


Как часто встречаются основные детские ревматические заболевания?

Наиболее часто (1/10 000) у детей встречается ювенильный ревматоидный артрит. Приведем среднестатистические данные о развитии у детей ревматических заболеваний:
- ювенильный ревматоидный артрит - 65-85%:
- системная красная волчанка - 10%;
- дерматомиозит - 5%;
- спондилоартрит - 5%;
- склеродермия - 3%;
- васкулит - 1%.

Как проводится дифференциальная диагностика между основными формами ревматоидного артрита?

Диагноз ставится методом исключения. Характерные черты заболевания следующие:

1. Развитие заболевания в возрасте до 16 лет.

2. Клиника артрита (отек суставов, наличие выпота, повышение температуры в области сустава, ограничение объема и болезненность движений).

3. Продолжительность заболевания более 6 месяцев.

4. Основные формы артрита (суставно-висцеральная, олигоартикулярная, полиартикулярная) диагностируются:
а) по наличию или отсутствию лихорадки;
б) по числу суставов, которые поражаются за первые 6 месяцев болезни.


5. Отсутствие другой известной причины развития артрита.
 

В каком возрасте обычно развивается ювенильный артрит?

Наиболее часто артрит развивается в возрасте 1-3 года. В этой возрастной группе заболевают обычно девочки. Для них характерна олигоартикулярная форма. Полиартикулярная форма, характерная для мальчиков, наблюдается значительно позже.

Какой тип лихорадки и какие высыпания характерны для суставно-висцерального артрита?

Суставно-висцеральная форма заболевания (болезнь Стилла) встречается приблизительно у 20% детей с ювенильным ревматоидным артритом. У заболевших обычно без видимой причины возникает лихорадка с резкими подъемами температуры один или два раза в день (т. е. с ежедневными пиками), причем температура часто поднимается выше 40 °С. Подъему температуры обычно предшествует сотрясающий озноб. Характерно падение температуры до 37 ° или до более низкого уровня. При постоянной лихорадке следует предположить другое заболевание.

В 90% случаев на фоне лихорадки появляется сыпь - бледно-розовые пятна, бледнеющие при надавливании; иногда наблюдается перимакулярное побледнение. Появление сыпи при суставно-висцеральной форме атрита может рассматриваться в качестве диагностического признака только после установления диагноза методом исключения. Следует отметить, что в течение первых нескольких недель болезни симптомы артрита могут отсутствовать.

Как проводится дифференциальная диагностика между острым лейкозом и ювенильным ревматоидным артритом?

В некоторых случаях клиническая картина острого лейкоза с костно-мышечными симптомами и минимальными гематологическими изменениями сходна с клинической картиной ювенильного артрита. Такое сходство обусловливает позднюю диагностику, совершение диагностических ошибок и необоснованное применение стероидов. Дифференциальная диагностика между острым лейкозом и артритом проводится на основании следующих клинических различий:

1. Лихорадка с высокими пиками температуры, утренняя скованность и сыпь отмечаются только у 10-20% больных с лейкозами и у 80-90% детей с артритом.

2. При лейкозе больные чаще просыпаются по ночам от костно-мышечных болей.

3. Внесуставные костные боли отмечаются при лейкозе чаще, чем при артрите.

4. Концентрация сывороточной лактатдегидрогеназы у большинства детей с лейкозом повышена, а у больных с артритом она несколько ниже нормы.

Следует отметить, что для обоих заболеваний характерны лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Различать эти заболевания помогают обзорная рентгенография (на рентгенограммах видны периостальные наслоения при лейкозе, но не при артрите), сканирование костей с введением технеция и биопсия костного мозга. Подробнее о диагностике в статье Диагностика ревматоидного артрита

Помогает ли определение ревматоидного фактора в выявлении артрита?

Ревматоидный фактор, определяемый с помощью классического латекс-теста, представляет собой анти-IgG-антитело класса IgM. РФ присутствует в сыворотке крови у 80% взрослых с ревматоидным артритом и лишь у 5-10% детей с артритом (в основном у девочек старшего возраста с полиартикулярной формой заболевания). Так как ревматоидный артрит встречается достаточно часто (с частотой около 1 : 10 000), для того чтобы выявить одного ребенка с артритом и ревматоидным фактором, следует обследовать 10 000 детей (исходя из того, что чувствительность метода определения ревматоидного фактора составляет 10%, а специфичность - 100%). Ложноположительный результат может быть получен при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, заболевании соединительной ткани, при вирусных и паразитарных инфекциях, при подостром бактериальном эндокардите и саркоидозе. Определение ревматоидного фактора не позволяет ни поставить, ни исключить диагноз артрита.

Какие серологические и другие лабораторные исследования следует проводить при первичном обследовании больного, у которого предполагается заболевание?

Лабораторные тесты позволяют в первую очередь исключить у детей другие формы артрита (реактивный, ревматический, инфекционный, паранеопластический артрит), но не помогают в диагностике ювенильного артрита. Финские ревматологи обследовали 278 детей, проанализировали результаты 22 видов лабораторных тестов и пришли к выводу, что детям с признаками поражения суставов показаны 5 следующих тестов:
- общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и определение формулы крови;
- определение СОЭ;
- определение С-реактивного белка;
- общий анализ мочи;
- посев смыва из зева.
 

Какое лечение первого ряда рекомендуется при подозрении на ювенильный артрит?

В течение ряда лет "золотым стандартом" противовоспалительной терапии было не золото (препараты золота), а аспирин. В настоящее время большинство детских ревматологов больше не начинают лечение с назначения аспирина, так как другие нестероидные противовоспалительные средства более удобны в применении и дают меньше побочных эффектов. Из несалициловых препаратов чаще всего назначают ибупрофен, напроксен и толметин натрия. Побочные эффекты практически у всех нестероидных средств одни и те же: желудочно-кишечные расстройства и кровотечения или, реже, повышение содержания печеночных трансаминаз, головная боль и нефротоксический эффект (могут развиться интерстициальный нефрит, папиллярный некроз). Уменьшение болей и скованности суставов у больных отмечается через 7-10 дней от начала лечения, а припухлость суставов практически исчезает в течение 2-3 недель. Стойкого улучшения можно ожидать через 6 месяцев.

Имеется четкая связь между развитием синдрома Рейе на фоне гриппа или ветряной оспы и лечением салицилатами. Следовательно, больным, принимающим салицилаты, надо вводить вакцины против гриппа и ветряной оспы, если они не перенесли эти заболевания в прошлом. С профилактической целью следует отменять аспирин во время этих заболеваний. Читать далее о лечении

Что следует предпринять, если у ребенка не наблюдается реакции на терапию нестероидными средствами?

Терапия второго ряда при артрите включает в себя применение кортикостероидов, модифицированных антиревматических препаратов (солей золота, гидроксихлорохина, D-пеницилламина, сульфасалазина) и иммуносупрессоров (метотрексата). Использование стероидов ограничено их побочными эффектами. Препараты солей золота (вводятся парентерально) дают эффект почти в 50% случаев, но до 25% детей их не переносят из-за наличия обратимых токсических эффектов (часто отмечаются протеинурия, подавление костномозгового кроветворения, появление высыпаний на коже). Аурофан (соединение золота, предназначенное для приема внутрь), D-пеницилламин и гидроксихлорохин, как показали исследования с плацебо-контролем, недостаточно эффективны, большие надежды возлагаются на сульфасалазин. Было отмечено заметное улучшение состояния детей, принимавших метотрексат внутрь 1 раз в неделю.

Трудность состоит в выборе наиболее эффективного препарата, так как спонтанная ремиссия может наблюдаться и у детей с крайне тяжелой формой артрита. Еще более спорным является предположение, согласно которому в начале заболевания различные противоревматические препараты при одновременном применении подавляют действие друг друга. В современной практике принято поэтапно усиливать терапию.

В каких случаях больным с ювенильным артритом показаны кортикостероиды?

1. При угрожающих жизни патологических состояниях (например при кардите или миокардите).

2. При стойкой лихорадке, резистентной к нестероидным противовоспалительным средствам.

3. При тяжелых формах артрита с выраженным ограничением подвижности, при котором требуется интенсивная физиотерапия.

4. При необходимости местного лечения увеита (при резистентности к местному лечению нужны стероиды системного действия).

5. При тяжелом поражении отдельных суставов (кортикостероиды вводятся внутрь суставов).

В каких случаях дети с артритом нуждаются в частых осмотрах окулиста?

Увеит (или иридоциклит) - это воспаление радужной оболочки глаза и цилиарного тела. Увеит выявляется в среднем у 20% больных с олигоартикулярной формой заболевания и у 5% больных с полиартикулярной формой артрита, но в обеих группах риск развития увеита выше у тех пациентов, у которых имеются AHA. Больные в возрасте младше 7 лет, у которых обнаружены AHA, должны проходить офтальмологическое обследование каждые 3-4 мес. Воспалительный процесс в глазах развивается менее чем у 2% больных с суставно-висцеральной формой заболевания. Такие дети могут посещать окулиста только один раз в год. Регулярность осмотров чрезвычайно важна, так как у большинства больных с увеитом жалобы отсутствуют.

Каков самый ранний признак увеита у больных детей?

При осмотре передней камеры глаза с помощью щелевой лампы выявляется самый ранний симптом увеита - помутнение, которое обусловлено повышенной концентрацией белка и клеток, ответственных за развитие воспаления.

К более поздним симптомам относятся появление пятен на задней роговице (что связано с роговичными преципитатами), неадекватная или слабая реакция зрачка (обусловленная образованием синехий между радужной оболочкой и хрусталиком), лентовидная кератопатия, катаракта.

Есть ли какие-нибудь доказательства того, что ревматоидный артрит имеет наследственную, инфекционную или травматическую природу?

Это заболевание, в отличие от системной красной волчанки, редко развивается у родственников 1-й степени родства. Пары сибсов с артритом встречаются редко, за исключением однояйцевых близнецов. Тем не менее в механизме развития хронического артрита у детей есть явно генетический компонент - некоторые формы заболевания связаны с определенными типами HLA. Возможно, в основе развития болезни лежит патологический иммунный ответ на любой набор провоцирующих антигенов.

Клиническая картина болезни сходна с клинической картиной некоторых инфекционных заболеваний, прежде всего болезни Лайма и парвовирусной инфекции. Реактивный артрит развивается после перенесенного инфекционного заболевания, но микроорганизм не выделяется из пораженного сустава. К микроорганизмам, имеющим отношение к развитию реактивного артрита, относятся стрептококки группы А, Salmonella, Yersinia и менингококк. Подробнее о симптоматике в статье Симптомы рематоидного артрита

Изредка у больных в анамнезе обнаруживается указание на полученную в прошлом травму. Возможно, при растяжении "выявляются" антигены, при воздействии которых у детей развивается извращенная иммунная реакция. Такой механизм более вероятен, если артрит полиартикулярный и поражается не только травмированный сустав. Но, скорее всего, в большинстве случаев травма лишь привлекает внимание к нераспознанному на момент получения травмы артриту.

Читать далее о ревматоидном артрите у взрослых


Еще по теме:




Гость, 26.10.2011 05:30:27
О прогнозе заболевания: Пи первом обследовании больного прогностическая оценка почти невозможна, но динамическое наблюдение дает возможность сделать определенные выводы. Известно, что ревматоидный артрит, развивающийся у лиц до 40 лет, имеет скорее благоприятный прогноз, чем в более старшем возрасте. У мужчин заболевание протекает легче, чем у женщин. Лучший прогноз имеет ревматоидный артрит с острым началом, чем с постепенным. При генерализованном симметричном поражении суставов в отличие от асимметричного следует ожидать неблагоприятного течения. Благоприятными признаками считаются умеренное повышение СОЭ, низкий уровень РФ и отсутствие выраженной анемии. Появление ревматоидных узелков, выпота в серозных полостях и массивных изменений костей прогностически неблагоприятно.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: