Пиопневмоторакс, лечение
Пиопневмоторакс имеет ряд сходных с гнойным плевритом внешних признаков: отставание больной стороны грудной клетки при дыхании, выпячивание ее и сглаживание межреберных промежутков, ослабление дыхательного шума и голосового дрожания, смещение соседних органов, особенно сердца и сосудистого пучка. Кроме того, всегда отмечается затрудненное дыхание и нередко вынужденное положение на больном боку. При перкуссии вместо тупого звука над экссудатом появляется ясный, тимпанический звук, принимающий иногда металлический оттенок. При выслушивании дыхательный шум отсутствует, иногда слышно амфорическое дыхание.
Решающее значение для диагноза имеет рентгенологическое исследование, дающее характерную картину. При свободных пиопневмотораксах над резкой тенью выпота имеется отчетливое прояснение, отделенное резкой границей, в то время как поджатое легкое располагается в виде тени у корня легкого. Движения диафрагмы ограничены, а иногда заметны и парадоксальные движения ее: при вдохе она поднимается, а при выдохе опускается. Просвечивание и снимки должны проводиться в вертикальном положении.
При наличии в плевре спаек диагноз затрудняется ввиду меньшей подвижности легкого и скопления гноя. В таких случаях диагноз ставится преимущественно рентгенологически.
Пристеночные пиопневмотораксы ограничены спайками и развиваются при неполных пристеночных эмпиемах; они могут заживать без определенной клинической симптоматики.
Отсутствуют и другие классические признаки пиопневмоторакса - симптомы Лаэннека, Гейбнера и др. Симптом Лаэннека («звук падающей капли») может возникнуть при значительном давлении воздуха в полости плевры и при напряжении стенок плевры вследствие высокого резонанса. Симптом Гейбнера («звук монеты») - металлический оттенок звука при перкуссии с одновременной аускультацией - встречается чаще. Очень важные признаки пиопневмоторакса отмечаются при осмотре ребенка - бледность, пастозность, цианоз, нередко вздутие легких в межреберных промежутках. Граница между экссудатом и легким нередко меняет свое положение при поворачивании ребенка на бок.
Если воздуха немного, характерный звук слышен на небольшом пространстве, чаще в переднем отделе грудной клетки; граница его с тупым звуком также меняется в зависимости от положения ребенка. В сидячем положении ребенка перкуссией определяются даже небольшие пиопневмотораксы. Так называемый шум плеска прослушивается редко и только у детей старшего возраста. При выслушивании определяется или амфорический оттенок звука (при образовании постоянного прохождения воздуха в плевру через отверстие), или (чаще) ослабленное дыхание на месте ясного звука.
Пиопневмоторакс в раннем детском возрасте как осложнение септического процесса в легких встречается гораздо чаще, чем у более старших детей. Это связано со склонностью процесса к диффузному распространению (панбронхит), вследствие чего в бедной эластическими волокнами стенке бронха легко возникают структурные изменения. Поданным С. П. Борисова, до введения сульфаниламидов у детей до 3 лет пиопневмоторакс встречался в 7% случаев септических пневмоний; простой, негнойиый пневмоторакс осложнял гнойные и фибринозно-гнойные плевриты в 20% случаев. По наблюдениям других авторов, в прежнее время пиопневмоторакс осложнял течение септических пневмоний в 6,5% случаев, причем частота их, как и септических пневмоний, в разные годы колебалась в значительных пределах.
В первое полугодие жизни при септических пневмониях также может развиться простой пневмоторакс. Возникновение его в этом возрасте далеко не всегда сопровождается бурными явлениями, типичными для старших детей, и нередко обнаруживается лишь при очередном рентгенологическом обследовании. Но в ряде случаев все же отмечается нарастание цианоза, сероватая бледность. При осмотре нередко сразу можно увидеть вздутие и неподвижность при дыхании одной половины грудной клетки; перкуссия дает ясный коробочный звук, аускультация - почти полное отсутствие дыхания. Средостение значительно сдвинуто в сторону здорового легкого, при правостороннем пневмотораксе печень опущена вниз, живот вздут. В раннем детском возрасте обычно встречается так называемый внутренний пневмоторакс как результат развития сообщения между бронхом и плевральной полостью, протекающий по типу чаще закрытого, реже открытого и даже вентильного пневмоторакса. У детей первых месяцев жизни причиной возникновения пневмоторакса может быть коклюш; в таких случаях пневмотораксы, особенно закрытые, являются часто рентгенологической находкой.
Пиопневмотораксы дают более выраженные клинические симптомы. При перкуссии на месте приглушенного звука появляется коробочный оттенок, причем при повороте ребенка на бок граница между тупым звуком и тимпанитом меняет свое положение, сохраняя уровень разграничения. Проводить исследование нужно обязательно при различных положениях больного, так как в лежачем положении, особенно при высоком стоянии диафрагмы, незначительное количество воздуха не определяется. Аускультация при пиопневмотораксе у детей раннего возраста также не дает характерных симптомов. Так, симптомы Гейбнера, Лаэннека в раннем детском возрасте встречаются редко. Очень ценным является наличие амфорического дыхания, нередко исчезающего при перемене положения больного.
При повторных пневмониях, принявших септический характер, диагноз пиопневмоторакса бывает особенно трудным, поскольку в связи с образованием спаек он может иметь форму пристеночного, отграниченного. В таких случаях он обнаруживается только при рентгеноскопии и имеет вид пристеночного участка просветления с горизонтальным уровнем жидкости. Так называемый верхушечный пневмоторакс в раннем детском возрасте встречается реже. Обычно он бывает синпневмонический, т. е. развивается вместе с пневмонией. Рентгенологическое исследование при таком частичном пиопневмотораксе указывает на наличие пристеночного полукруглого прояснения и жидкости с горизонтальным уровнем. При выслушивании в области ясного звука (воздуха) определяется значительно ослабленное дыхание.
Описываются двухкамерные пиопневмотораксы на почве двухкамерной эмпиемы.
Открытый пиопневмоторакс характеризуется наличием сообщения между бронхом и плевральной полостью вследствие разрушения стенки бронха. Такие пиопневмотораксы раньше чаще встречались при туберкулезе бронхиальных желез с прорывом казеозной массы в полость плевры. В этих случаях гной из полости плевры поступает в бронх и выводится наружу с мокротой и рвотными массами.
Клапанные пиопневмотораксы протекают особенно тяжело, поскольку нарастающее повышение давления в плевральной полости ведет к прогрессирующему смещению сердца и средостения, значительным расстройствам кровообращения в малом и большом круге с нарастающей аноксемией.
Пиопневмотораксы относятся к крайне тяжелым формам поражения легких, поскольку в основе их всегда лежит общее септическое состояние. Тяжесть его определяется и значительными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Смещение средостения с крупными сосудами, трахеей и бронхами вызывает расстройство дыхательной функции и нормальной циркуляции крови. Особенно опасно смещение и сдавление вен, в том числе верхней полой вены.
Расстройство дыхания и кровообращения увеличивается вследствие нарушения работы диафрагмы, что, с одной стороны, способствует развитию ателектаза в нижней доле, а с другой - отрицательно влияет на работу сердца. Поэтому один вид больного при развитии пиопневмоторакса говорит о тяжести и опасности заболевания.
Лечение пиопневмоторакса. Сравнительно редко пиопневмоторакс развивается в результате абсцедирующей пневмонии. Это не всегда связано с поздним применением антибиотиков. Надо учитывать, что в отдельных случаях пневмонии (особенно стафилококковой этиологии) не поддаются лечению сульфаниламидами и антибиотиками и могут дать септические осложнения. Больному с пиопневмотораксом необходимо прежде всего создать надлежащие условия (поместив в стационар). Наряду с лечением антибиотиками и введением плазмы, гамма-глобулина или проведения переливания малых доз крови следует поставить вопрос о хирургическом вмешательстве.
Решающее значение для диагноза имеет рентгенологическое исследование, дающее характерную картину. При свободных пиопневмотораксах над резкой тенью выпота имеется отчетливое прояснение, отделенное резкой границей, в то время как поджатое легкое располагается в виде тени у корня легкого. Движения диафрагмы ограничены, а иногда заметны и парадоксальные движения ее: при вдохе она поднимается, а при выдохе опускается. Просвечивание и снимки должны проводиться в вертикальном положении.
При наличии в плевре спаек диагноз затрудняется ввиду меньшей подвижности легкого и скопления гноя. В таких случаях диагноз ставится преимущественно рентгенологически.
Пристеночные пиопневмотораксы ограничены спайками и развиваются при неполных пристеночных эмпиемах; они могут заживать без определенной клинической симптоматики.
Отсутствуют и другие классические признаки пиопневмоторакса - симптомы Лаэннека, Гейбнера и др. Симптом Лаэннека («звук падающей капли») может возникнуть при значительном давлении воздуха в полости плевры и при напряжении стенок плевры вследствие высокого резонанса. Симптом Гейбнера («звук монеты») - металлический оттенок звука при перкуссии с одновременной аускультацией - встречается чаще. Очень важные признаки пиопневмоторакса отмечаются при осмотре ребенка - бледность, пастозность, цианоз, нередко вздутие легких в межреберных промежутках. Граница между экссудатом и легким нередко меняет свое положение при поворачивании ребенка на бок.
Если воздуха немного, характерный звук слышен на небольшом пространстве, чаще в переднем отделе грудной клетки; граница его с тупым звуком также меняется в зависимости от положения ребенка. В сидячем положении ребенка перкуссией определяются даже небольшие пиопневмотораксы. Так называемый шум плеска прослушивается редко и только у детей старшего возраста. При выслушивании определяется или амфорический оттенок звука (при образовании постоянного прохождения воздуха в плевру через отверстие), или (чаще) ослабленное дыхание на месте ясного звука.
Пиопневмоторакс в раннем детском возрасте как осложнение септического процесса в легких встречается гораздо чаще, чем у более старших детей. Это связано со склонностью процесса к диффузному распространению (панбронхит), вследствие чего в бедной эластическими волокнами стенке бронха легко возникают структурные изменения. Поданным С. П. Борисова, до введения сульфаниламидов у детей до 3 лет пиопневмоторакс встречался в 7% случаев септических пневмоний; простой, негнойиый пневмоторакс осложнял гнойные и фибринозно-гнойные плевриты в 20% случаев. По наблюдениям других авторов, в прежнее время пиопневмоторакс осложнял течение септических пневмоний в 6,5% случаев, причем частота их, как и септических пневмоний, в разные годы колебалась в значительных пределах.
В первое полугодие жизни при септических пневмониях также может развиться простой пневмоторакс. Возникновение его в этом возрасте далеко не всегда сопровождается бурными явлениями, типичными для старших детей, и нередко обнаруживается лишь при очередном рентгенологическом обследовании. Но в ряде случаев все же отмечается нарастание цианоза, сероватая бледность. При осмотре нередко сразу можно увидеть вздутие и неподвижность при дыхании одной половины грудной клетки; перкуссия дает ясный коробочный звук, аускультация - почти полное отсутствие дыхания. Средостение значительно сдвинуто в сторону здорового легкого, при правостороннем пневмотораксе печень опущена вниз, живот вздут. В раннем детском возрасте обычно встречается так называемый внутренний пневмоторакс как результат развития сообщения между бронхом и плевральной полостью, протекающий по типу чаще закрытого, реже открытого и даже вентильного пневмоторакса. У детей первых месяцев жизни причиной возникновения пневмоторакса может быть коклюш; в таких случаях пневмотораксы, особенно закрытые, являются часто рентгенологической находкой.
Пиопневмотораксы дают более выраженные клинические симптомы. При перкуссии на месте приглушенного звука появляется коробочный оттенок, причем при повороте ребенка на бок граница между тупым звуком и тимпанитом меняет свое положение, сохраняя уровень разграничения. Проводить исследование нужно обязательно при различных положениях больного, так как в лежачем положении, особенно при высоком стоянии диафрагмы, незначительное количество воздуха не определяется. Аускультация при пиопневмотораксе у детей раннего возраста также не дает характерных симптомов. Так, симптомы Гейбнера, Лаэннека в раннем детском возрасте встречаются редко. Очень ценным является наличие амфорического дыхания, нередко исчезающего при перемене положения больного.
При повторных пневмониях, принявших септический характер, диагноз пиопневмоторакса бывает особенно трудным, поскольку в связи с образованием спаек он может иметь форму пристеночного, отграниченного. В таких случаях он обнаруживается только при рентгеноскопии и имеет вид пристеночного участка просветления с горизонтальным уровнем жидкости. Так называемый верхушечный пневмоторакс в раннем детском возрасте встречается реже. Обычно он бывает синпневмонический, т. е. развивается вместе с пневмонией. Рентгенологическое исследование при таком частичном пиопневмотораксе указывает на наличие пристеночного полукруглого прояснения и жидкости с горизонтальным уровнем. При выслушивании в области ясного звука (воздуха) определяется значительно ослабленное дыхание.
Описываются двухкамерные пиопневмотораксы на почве двухкамерной эмпиемы.
Открытый пиопневмоторакс характеризуется наличием сообщения между бронхом и плевральной полостью вследствие разрушения стенки бронха. Такие пиопневмотораксы раньше чаще встречались при туберкулезе бронхиальных желез с прорывом казеозной массы в полость плевры. В этих случаях гной из полости плевры поступает в бронх и выводится наружу с мокротой и рвотными массами.
Клапанные пиопневмотораксы протекают особенно тяжело, поскольку нарастающее повышение давления в плевральной полости ведет к прогрессирующему смещению сердца и средостения, значительным расстройствам кровообращения в малом и большом круге с нарастающей аноксемией.
Пиопневмотораксы относятся к крайне тяжелым формам поражения легких, поскольку в основе их всегда лежит общее септическое состояние. Тяжесть его определяется и значительными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Смещение средостения с крупными сосудами, трахеей и бронхами вызывает расстройство дыхательной функции и нормальной циркуляции крови. Особенно опасно смещение и сдавление вен, в том числе верхней полой вены.
Расстройство дыхания и кровообращения увеличивается вследствие нарушения работы диафрагмы, что, с одной стороны, способствует развитию ателектаза в нижней доле, а с другой - отрицательно влияет на работу сердца. Поэтому один вид больного при развитии пиопневмоторакса говорит о тяжести и опасности заболевания.
Лечение пиопневмоторакса. Сравнительно редко пиопневмоторакс развивается в результате абсцедирующей пневмонии. Это не всегда связано с поздним применением антибиотиков. Надо учитывать, что в отдельных случаях пневмонии (особенно стафилококковой этиологии) не поддаются лечению сульфаниламидами и антибиотиками и могут дать септические осложнения. Больному с пиопневмотораксом необходимо прежде всего создать надлежащие условия (поместив в стационар). Наряду с лечением антибиотиками и введением плазмы, гамма-глобулина или проведения переливания малых доз крови следует поставить вопрос о хирургическом вмешательстве.