Хирургическое лечение врожденных пороков сердца

Кули, Кирклин, Кледжитт не придают открытому артериальному протоку большого компенсирующего значения при подобной комбинации и широко ставят показания к хирургическому устранению этого порока. При наличии сформировавшихся и достаточно хорошо функционирующих коллатералей значение артериального протока действительно не столь велико. Однако если дополнительные коллатерали недостаточно развиты, открытый артериальный проток может являться важным компенсаторным сосудом.

При сочетании с коарктацией взрослого типа такой проток, перераспределяя часть крови из аорты в легочную артерию, создает условия для разгрузки восходящего отдела аорты и тем самым уменьшает патологическое значение сужения перешейка аорты (значительно уменьшаются возможности опасных осложнений, кровоизлияния в мозг и т. д.), так как бывает менее выраженной гипертензия верхней половины туловища и головного мозга. Однако при таком сочетании врожденного порока, как правило, наблюдается раннее развитие склероза легочных сосудов и гипертензии малого круга кровообращения.

При сочетании же с коарктацией детского типа открытый артериальный проток обеспечивает поступление крови в нисходящий отдел аорты из легочной артерии.

В настоящее время при комбинации открытого артериального протока с коарктацией аорты успешно устраняются оба этих порока, производится перевязка протока и резекция суженного участка аорты с последующим наложением сосудистого анастомоза.

Операция должна быть предпринята в детском возрасте, так как в дальнейшем в результате длительной гипертензии развиваются необратимые изменения в сосудах и, кроме того, сама операция в старшем возрасте технически значительно труднее из-за множества склерозированных коллатералей и изменений в самой аорте.

Открытый артериальный проток и митральный стеноз (врожденного и приобретенного характера). При незаращении артериального протока значительную нагрузку испытывает левое атриовентрикулярное отверстие, так как большая часть крови при этом пороке перекачивается именно через левое сердце. Таким образом, повышенная нагрузка на стенозированное левое атриовентрикулярное отверстие, которая наблюдается при сочетании этого порока с незаращением артериального протока, неблагоприятно отражается на сердечной деятельности. Поэтому в этих условиях перевязка протока дает положительные результаты, так как этим частично снимается повышенная нагрузка на пораженный митральный клапан.

Единственным противопоказанием к оперативному вмешательству при подобной комбинации является наличие активного ревматического процесса.

Ференс и сотрудники, специально изучавшие этот вопрос, установили, что при резко выраженных изменениях в сосудах легких количество крови, которое они способны пропустить, резко уменьшается и ток крови через открытый артериальный проток принимает обратное направление. В таком случае, по мнению авторов, проток действует как отводный механизм. Дальнейшее увеличение давления в легочных сосудах ведет к увеличению количества крови, оттекающей из легочной артерии в аорту через открытый артериальный проток. Авторы считают, что перевязка протока в условиях выраженной гипертензии в легочной артерии и при обратном токе крови противопоказана.

В литературе описаны случаи успешного одномоментного устранения митрального стеноза и функционирующего артериального протока ДАбре.

Открытый артериальный проток и дефекты перегородок сердца. Обычно при дефектах перегородок сердца (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок) и при незаращении артериального протока имеет место поступление крови слева направо. Поэтому при комбинации между собой эти пороки не компенсируют друг друга. Наоборот, в этих условиях нарушения гемодинамики бывают более выраженными, чем при наличии одного из этих пороков в изолированном виде, так как при этом поступление артериальной крови в венозное русло будет менее выраженным.

Перевязка артериального протока при комбинации этого порока с дефектами перегородки сердца хотя и не обеспечивает полного излечения, но приводит к значительной разгрузке малого круга и тем самым значительно облегчает состояние больного.

В нашей практике перевязка открытого артериального протока при комбинации этого порока с дефектами перегородки сердца положительно сказалась на состоянии всех 4 оперированных больных.

Открытый артериальный проток и аортопульмональная фистула. При аортопульмональной фистуле, как и при незаращении артериального протока, имеет место сброс крови из аорты в легочную артерию. При сочетании этих пороков патологические изменения будут выражены еще больше. В этих условиях перевязка протока дает также положительный эффект. Более целесообразно одномоментное устранение обоих пороков. В настоящее время такая операция осуществима.

Операция при гипертензии в малом круге кровообращения. Наличие стойкой и высокой гипертензии в легочной артерии при незаращении артериального протока свидетельствует о необратимых изменениях в сосудах легкого.

Оперативное вмешательство в условиях выраженной гипертензии представляет чрезвычайный риск. Операционная летальность в этих случаях доходит до 50%, иногда бывает и выше. Однако абсолютно плохой прогноз у неоперированных при прогрессирующей гипертензии в легочной артерии делает оправданной попытку хирургического лечения и у этой группы больных. У большинства больных, перенесших оперативное вмешательство, как правило, наступает значительное улучшение состояния.

При резко выраженных изменениях в легочном сосудистом ложе вследствие постоянной перегрузки малого круга гипертензия в легочной артерии может достигать крайне высоких цифр и давление в легочной артерии может превысить давление в аорте. В этих условиях формируется шунт с «обратным током» или, как принято называть, имеет место шунт справа налево, т. е. наблюдается ток крови из легочной артерии в аорту. Функционирующий артериальный проток здесь уже является своего рода «предохранительным клапаном» и перевязка его влечет за собой смерть больного. По общему утверждению в таких случаях оперативное вмешательство противопоказано. Однако Антониус и сотрудники нашли возможным в таких случаях предпринимать постепенное этапное закрытие просвета протока. Таким образом авторы успешно оперировали одну больную.
 
Операция при септическом эндартериите. Одним из наиболее частых осложнений незаращения артериального протока является септический эндартериит. Возникновение этого осложнения обусловлено постоянной травмой стенки протока сильной струей крови, поступающей из аорты. До тех пор пока существует открытый проток, имеются и условия для возникновения эндартериита. Медикаментозные средства при неустраненном пороке оказываются, как правило, малоэффективными.

В 1940 г. Туров и Вессел доказали, что септический эндартериит при незаращении артериального протока может быть излечен посредством хирургического закрытия протока.

В настоящее время при хирургическом лечении с применением антибиотиков до операции и в послеоперационном периоде борьба с септическим эндартериитом стала более эффективной.

Таким образом, признаки начинающегося эндартериита при незаращении артериального протока должны привлечь особое внимание и служить одним из сигналов к хирургическому лечению.

Операция при нарушениях сердечной деятельности. При незаращении артериального протока сердце выполняет постоянно повышенную нагрузку вследствие перекачивания значительного количества крови «вхолостую». По данным Гросса, от 40 до 70% крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту через артериальный проток, поступает в легочную артерию. Такая перегрузка ведет последовательно к гипертрофии как левого, так и правого сердца. При широком просвете протока нередко уже в детском возрасте начинают определяться признаки декомпенсации сердечной деятельности. Однако в большинстве случаев даже при выраженных нарушениях сердечной деятельности оперативное вмешательство дает положительные результаты.

От операции следует воздержаться при III-IV степени нарушения кровообращения, так как в этой стадии сердце больного, как правило, не в состоянии справиться даже с минимальным вмешательством.

Операция при изменениях в легких. Постоянное полнокровие и застойные явления в малом круге кровообращения при незаращении артериального протока предрасполагают к развитию осложнений со стороны легких. У многих больных с этим пороком отмечаются частые пневмонии, имеющие нередко затяжное течение и плохо поддающиеся медикаментозной терапии. Только устранение порока - открытого артериального протока, основного этиологического момента частых пневмоний, является радикальным средством предупреждения и лечения этих осложнений.

При частых пневмониях, имеющих затяжное течение и не склонных к разрешению, возможно развитие необратимых изменений в легких. Так, у 3 больных, находившихся под нашим наблюдением, в конечном итоге развились бронхоэктазии.

Перевязка артериального протока при наличии необратимых изменений в легких в виде бронхоэктазии не обеспечивает полного излечения. В этих условиях наряду с операцией на артериальном протоке возникают показания и к радикальной операции на легком, к удалению пораженных отделов легочной ткани.

При левосторонней локализации поражения легкого перевязка артериального протока и радикальная операция на легком могут быть выполнены одномоментно, что и было сделано у 2 наших больных. У третьей больной, с поражением нижней доли правого легкого, удаление пораженной доли легкого было выполнено  после перевязки протока.
 
Сроки оперативного вмешательства. Непосредственные и отдаленные исходы при лечении больных с незаращением артериального протока зависят главным образом от своевременности предпринятой операции. Развивающиеся с возрастом изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких неблагоприятно сказываются как на непосредственных, так и на отдаленных результатах хирургического лечения. Только своевременная операция может предупредить грозные последствия незаращения артериального протока и обеспечить полное излечение.

Поттс оперировал 347 больных с незаращением артериального протока без единого летального исхода. Такие хорошие результаты автор связывает с тем, что все оперированные им больные были в детском возрасте (до 15 лет). Он подчеркивает, что 5-летнего ребенка оперировать легче, чем 15-летнего, а 15-летнего легче, чем 25-летнего и 35-летнего больного. В настоящее время общепризнано, что больные с незаращением артериального протока подлежат хирургическому лечению в детском возрасте. Оптимальным для хирургического лечения следует считать возраст от 3 до 15 лет. В этом возрасте клинические проявления достаточно отчетливы для распознавания и еще не успевают развиться необратимые изменения в организме, в частности в легких.

При нарастающих нарушениях, связанных с функционирующим артериальным протоком, оперативное вмешательство может быть предпринято и в более раннем возрасте. Описаны случаи, когда оперативное вмешательство ввиду нарастающих расстройств сердечной деятельности предпринималось в грудном возрасте.

Из всего сказанного следует, что при незаращении артериального протока операция скорее должна носить характер профилактический, нежели терапевтический и должна быть предпринята до развития нарушений сердечной деятельности и других осложнений.

Предоперационная подготовка. В обычных случаях при хирургическом вмешательстве по поводу незаращения артериального протока необходимости в специальной предоперационной подготовке нет. Достаточно бывает проведения обычно принятых перед операцией мероприятий: общая гигиеническая ванна накануне операции, очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции и введение подкожно за 1/2 часа до операции 2% раствора пантопона и 0,1 % раствора атропина в дозах соответственно возрасту. Детям до 10-12 лет желательно заблаговременно не сообщать о предстоящей операции, чтобы не вызвать нежелательной реакции, так как резко возбужденного ребенка трудно ввести в состояние наркоза. В более старшем возрасте дети в состоянии оценить свое положение и осознать необходимость операции.

При наличии эндартериита оперативному вмешательству должна предшествовать консервативная терапия (антибиотики и прочие средства). Отсутствие эффекта должно служить поводом к ускорению срока оперативного вмешательства. Однако и наступившее улучшение от консервативного лечения не может служить основанием к откладыванию операции на длительное время, так как при наличии функционирующего артериального протока имеется постоянная угроза рецидива эндартериита. Повторные атаки эндартериита имеют, как правило, более тяжелое течение и резко ухудшают состояние больного. Поэтому предшествующее консервативное лечение эндартериита при незаращении артериального протока правильнее рассматривать как подготовку к оперативному вмешательству.

При неблагополучии со стороны легких в виде частых пневмоний желательно за 2-3 дня до операции назначать больному внутримышечно пенициллин в соответствующих дозах. Эти мероприятия позволяют добиться значительного очищения бронхиального дерева от гнойного содержимого.

При гладком течении операции обычно нет необходимости к трансфузии крови. Наоборот, желательно воздержаться от перегрузки сердечно-сосудистой системы, которая после перевязки протока должна приспосабливаться к новым условиям гемодинамики. Несмотря на это, следует заблаговременно приготовить все для трансфузии крови на случай экстренной необходимости при возникновении геморрагии.

Обезболивание и операция. Нет необходимости доказывать преимущества общего обезболивания перед местным при оперативном вмешательстве по поводу незаращения артериального протока. В настоящее время следует предпочесть интратрахеальный наркоз в сочетании с применением препаратов курареподобного действия и ганглиоплегиков, которые позволяют проводить оперативное вмешательство при минимальном употреблении наркотического вещества и управляемом дыхании.

Сущность операции при незаращении артериального протока заключается в ликвидации сообщения между аортой и легочной артерией.

Доступ к артериальному протоку осуществляется через левую плевральную полость. Большинство авторов предпочитает боковой и заднебоковой доступ по межреберью (третьему или четвертому) или же резекцию одного ребра.

Выделенный проток перевязывается двумя или даже тремя лигатурами. Ряд авторов во избежание реканализации протока (рецидива порока) предпочитает пользоваться пересечением и ушиванием пересеченных концов. С этой же целью предложено введение в просвет протока между лигатурами склерозирующих растворов (50% раствор глюкозы, масляный раствор карболовой кислоты и т. д.). Последнее время ушивание артериального протока мы производим танталовыми скрепками при помощи специального аппарата.

После операции обычно плевральную полость зашивают наглухо. Необходимость в применении дренажа возникает лишь в тех случаях, когда в плевральной полости имели место сращения, целость которых была нарушена во время операции, и ожидается массивный гемоторакс в послеоперационном периоде.

Послеоперационное ведение больного. Во время операции по поводу незаращения артериального протока левое легкое некоторое время находится в спавшемся состоянии. К концу операции следует позаботиться о полном расправлении легкого и восстановлении его функции. В дальнейшем контроль за состоянием легких осуществляется рентгенологическим путем.

Капельная система для внутривенного введения жидкости и крови может быть снята через 5-8 часов после операции при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления.

С целью снятия болевых ощущений в операционной ране и обеспечения глубоких дыхательных движений в грудной клетке в течение первых 2-3 дней после операции следует прибегать к применению наркотиков.

Со второго дня после операции больному должна быть назначена дыхательная гимнастика. При гладком течении послеоперационного периода больной может начать ходить на 4-5-й день. На 10-12-й день его можно выписать из клиники, а через 2 недели после выписки можно разрешить посещение школы. Через 3-4 недели можно снять ограничения в физической нагрузке.

Читать далее Врожденные пороки сердца с уменьшенным легочным кровотоком
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ф.Х. Кутушев