Диабетическая кома у детей, лечение


Диабетическая кома является наиболее частым и наиболее грозным осложнением при сахарном диабете у детей.

Причиной развития диабетической комы чаще всего является поздно диагностированное, распознанное только в состоянии комы, заболевание. У детей, длительно болеющих сахарным диабетом, причиной коматозного состояния могут быть: грубые нарушения диеты, перерывы в лечении инсулином или введение его в неадекватной дозе, присоединившиеся интеркуррентные заболевания, травмы, психоэмоциональное перенапряжение.

Отсюда следует, что основными профилактическими мероприятиями, предупреждающими кому, являются раннее выявление сахарного диабета у детей, повседневное его правильное лечение, своевременное выявление присоединившихся стрессовых состояний со своевременной коррекцией поддерживающей терапии.

Лечение диабетической комы должно быть комплексным и патогенетическим, только в условиях стационара под контролем неоднократных анализов крови и мочи на сахар. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение инсулиновой недостаточности, кетоацидоза и дегидратации, восстановление нарушенного обмена веществ.

1. Устранение инсулиновой недостаточности достигается введением достаточной дозы инсулина. Вводится только обычный кристаллический инсулин 6-часового действия.
До введения инсулина исследуются моча на сахар и ацетон и кровь на сахар и кетоновые тела.

Начальная доза инсулина у детей, ранее не получавших инсулин, составляет от 1 до 2,8 ед. на 1 кг веса в зависимости от степени коматозного состояния. По данным М. И. Мартыновой, первая инъекция инсулина у детей школьного возраста составляет примерно 30-20 ед., у детей дошкольного возраста-20-15 ед. Только при наличии тяжелого ацидоза и кетоза можно довести начальную дозу инсулина до 30-40 ед. При диабетической коме III степени, когда требуется немедленное действие инсулина, часть первой дозы вводится внутривенно.

Через 2 часа после введения начальной дозы инсулина вновь исследуются кровь на сахар и моча на сахар и ацетон. При анурии больному проводят катетеризацию.

Последующие дозы инсулина вводятся через 2-3, а затем через 4-6 часов в постепенно убывающих дозах препарата под контролем общего состояния ребенка, уровня сахара в крови и гликозурии.

Для выведения из диабетической комы средняя доза инсулина колеблется от 40 до 100 ед., из прекоматозного состояния - от 14 до 60 ед.

Детям, ранее получавшим инсулин, независимо от его вида, поступившим в стационар в состоянии диабетической комы, последующая терапия проводится только обычным инсулином по тем же принципам, но с учетом дозы инсулина, введенного дома, и времени, прошедшего от момента инъекции.

2. Борьба с обезвоживанием, кетоацидозом и циркуляторными расстройствами проводится путем введения достаточного количества жидкости.

После первого введения инсулина больному немедленно струйным методом одномоментно внутривенно вводится в зависимости от возраста 200-300 мл физиологического раствора в сочетании с 5%-ным раствором глюкозы в соотношении 2:1. Затем в течение последующего часа налаживается внутривенное капельное вливание того же раствора. Спустя 4-6 часов от начала лечения инсулином в целях предупреждения гипогликемии и гипокалиемии вводится 5%-ный раствор глюкозы, и раствор Рингера в соотношении 1:1. При необходимости через 8-10 часов от начала лечения капельно вводится 1%-ный хлорид калия.

При крайне тяжелой степени кетоацидоза (при выраженном токсическом дыхании) целесообразно внутривенное капельное введение 4%-ного содового раствора.

В жидкость для капельного введения добавляются витамины С, В1, В2, кокарбоксилаза (50-200 мг), эристон или перистон (50-100 мл), неокомпенсан (100-200 мл), альбумин (25-50 мл), сердечные и сосудистые средства.

Общее суточное количество введенной жидкости для детей грудного возраста составляет 1000 мл, для детей до 5 лет- 1500 мл, для детей от 5 до 10 лет - до 2000 мл, от 10 до 15 лет - от 2000 до 3000 мл.

Особенно энергичная борьба с обезвоживанием проводится в первые 6 часов от начала лечения. За этот период времени вводится примерно половина суточной дозы жидкости, в последующие 6 часов – 1/4 часть и в последующие 12 часов суток - так же 1/4 часть суточной дозы.

На вторые сутки, с улучшением состояния больного, капельное внутривенное введение жидкости заменяется энтеральным введением.
 
При необходимости 150-300 мл раствора Рингера вводится струйно внутривенно или 150 мл раствора Рингера через клизму одномоментно. Можно вводить также через клизму подогретый 2%-ный содовый раствор по 150 мл 2-3 раза в сути или капельно до 1 л раствора Рингера с 5%-ным раствором глюкозы в соотношении 1:1.

Инсулин вводится дробно до 5 раз в сутки. Доза инсулина назначается соответственно общему состоянию больного, показателям гликемии и гликозурии. При сохранении ацидоза в ночные и предутренние часы суток необходимо введение небольших доз инсулина (4 ед.) в 3-4 часа.

В дальнейшем с расширением диеты до обычных норм питания больного диабетом ребенка и с полным исчезновением кетоацидоза доза инсулина устанавливается под контролем гликемического и гликозурического профилей. Дробное введение простого инсулина заменяется введением необходимого вида инсулина продленного действия (или комбинацией его с простым или 12-часовым действием).

Сердечные средства. При поступлении в стационар больному с диабетической комой вводится под кожу 0,5-1 мл кордиамина. В дальнейшем сердечные средства вводятся по показаниям (можно в капельнице одновременно с вводимой внутривенно жидкостью). Больной тщательно тепло укрывается, согревается грелками. Назначается увлажненный кислород для вдыхания.

Другие методы лечения. В комплексную терапию диабетической комы включается кокарбоксилаза в первый день лечения вместе с капельно вводимой внутривенно жидкостью (50-200 мг), затем внутримышечно по 50-100 мг (в зависимости от возраста ребенка и тяжести кетоацидоза) в течение 5-10 дней, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) по 1 мл 1%-ного раствора 1 раз в день (15-20 инъекций); глютаминовая кислота по 1,5-3 г в сутки; липокаин по 0,1 г - 2-3 раза в день; метионин по 0,5 г - 2-3 раза.

В целях предупреждения присоединения вторичной инфекции - введение антибиотиков в течение 7-10 дней в возрастной дозировке. На протяжении всего времени пребывания в стационаре вводится комплекс витаминов: аскорбиновая кислота до 600-800 мг в сутки; витамины B1 и В2 - по 10 Мг два раза в день; никотиновая кислота - но 20 мг два раза в день.

Больной должен находиться на постельном режиме примерно 10-15 дней, затем режим движения постепенно расширяется.

Срок пребывания в стационаре больного, поступившего в коме, составляет примерно 1-1,5 месяца.

Лучший и более быстрый терапевтический эффект получается, если больной поступает в стационар в первые 6 часов от начала коматозного состояния.
 
Учитывая возможность довольно легкого непредвиденного перехода гипергликемической комы в гипогликемическую, на протяжении всего периода выведения больного из комы необходимо тщательно и часто контролировать состояние гликемии и гликозурии.

Синдром Мориака лечится по общим принципам лечения сахарного диабета. Учитывая, что при синдроме Мориака одним из основных симптомов является гепатомегалия, в диете больных до минимума снимаются жиры, назначается достаточное количество полноценных белков, углеводы рассчитываются на физическое развитие больного, а не по возрасту.

Пища больных должна быть хорошо витаминизирована. Кроме того, 2-3 раза в год необходимо проводить парентеральное введение витаминов (В1, В6, В12). Лучшим методом инсулинотерапии является введение пролонгированных видов инсулина.

По поводу жировой инфильтрации печени необходимо проводить индуктотерапию на область печени.

Читать далее Осложнения при лечении диабета у детей

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Римма Алексеева

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: