Аллергический альвеолит у взрослых, симптомы и лечение
Результаты исследований последних 15 лет показали, что можно довольно четко выделить синдром, который часто протекает с наличием преципитинов к ингаляционным аллергенам и с локализацией патологического процесса на уровне альвеол. Поэтому его обозначили как аллергический альвеолит. В патогенезе наряду с реакциями иммунных комплексов принимают участие и другие реакции, включая неспецифические факторы.
Аллергическое заболевание собственно паренхимы легких впервые описал Ramazzini под названием «болезнь работающих с зерном». Оно возникало после вдыхания пыли прелых злаков. Лишь в 30-е годы нашего столетия это наблюдение подтвердили английские исследователи. Позднее подобные заболевания были описаны в Скандинавии, Швеции, Франции и США.
Этиология и патогенез. Заслуги в объяснении патогенеза этих заболеваний принадлежат рабочей группе Pepys. Решающее значение имело обнаружение преципитинов против различных органических веществ, которые попадают в организм при дыхании и вызывают местные реакции по типу феномена Артюса. Последние зависят в основном от следующих факторов.
1. Свойства органической пыли и вид экспозиции. Заболевания возникают преимущественно при легочных инфекциях и при профессиональном контакте с аллергенами, причем особое значение имеет его интенсивность.
Клинические проявления зависят от характера экспозиции. Интермиттирующий контакт ведет к острым реакциям, которые возникают через 4-6 ч. Длительный контакт обусловливает развитие хронического прогрессирующего заболевания, этиологию которого выяснить чрезвычайно трудно.
2. Тип иммунных реакций. Характер иммунного ответа может варьировать в зависимости от типа антигена и генетических факторов. По существу при тщательных исследованиях более или менее часто находят признаки аллергических реакций I, III, IV, а иногда даже II типа.
Тип I. IgE-Ат особенно часто обнаруживают при поражении легких у птицеводов и мойщиков сыра (80% случаев). Возможны плавные переходы к атопической астме. В патогенезе этот вид сенсибилизации играет роль пускового механизма.
Тип III. Для этой группы болезней довольно характерны преципитины. Концентрация IgG коррелирует с тяжестью процесса.
Зависимость эта, правда, относительная. Причиной может служить тот факт, что иммунные комплексы при умеренном избытке антигена способствуют воспалительному процессу, а решающее значение имеет их локальное содержание в легких. Поэтому концентрация комплемента в периферической крови обычно в пределах нормы или слегка повышена. Аналогичные исследования альвеолярной жидкости и секрета бронхов существенных отклонений не выявляют. Морфологическая картина не соответствует реакции Артюса. Отложения иммунных комплексов и компонента незначительны. Антитела выявляются не в каждом случае, это можно отчасти объяснить тем, что еще не все антигены идентифицированы. Примечательно, что антитела находят у 50% лиц, контактировавших с антигеном, но не заболевших, причем почти в таких же титрах, что и у больных.
Тип IV. Об иммунных реакциях клеточного типа свидетельствуют морфологические данные. В промывных водах из альвеол значительно увеличено число Т-клеток; Т- или Т- и В-клеточные реакции были продемонстрированы также в эксперименте. При постановке внутрикожных проб чаще наблюдают поздние реакции, если ранние подавляются антигистаминными препаратами. Еще чаще это подтверждается при реакциях in vitro (РБТЛ, продукция лимфокинов). Так, результаты этих реакций у любителей голубей более четко отличаются от данных обследования контрольных групп. Кроме того, отмечена корреляция клинических и иммунологических данных. Особое значение в патогенезе придают состоянию самого легкого, так как многим процессам, происходящим в нем, свойственна определенная автономия. Тот факт, что аналогичные иммунные факторы могут выявляться у клинически здоровых лиц и отсутствуют у 5-15% больных, можно объяснить участием в развитии заболевания не только иммунных реакций, но и других механизмов. Дополнительными патогенетическими факторами могут быть неспецифическое воспаление и раздражение. В одной из групп больных заболевание возникло после опрыскивания курятника гексахлорофеном. При поражении легких у фермеров при постановке внутрикожной пробы такое раздражающее действие оказывает М. faeni. Определенную роль играет неспецифическая активация комплемента. Согласно представлениям Kasr и Salvaggio, комбинированные иммунные реакции можно включить в схему Gell и Coombs. В центре стоит активация макрофагов, отчасти посредством эффектов В (иммунные комплексы) или Т-клеток (лимфокины), а отчасти и неиммунным путем - прямое или опосредованное влияние частиц пыли (активация комплемента). Вследствие этого повреждаются ткани, процессу фиброзирования может способствовать специальный фиброгенный монокин.
Морфология. В результате реакции антиген - антитело развиваются изменения по типу феномена Артюса со скоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов и деструкцией в области альвеол и интерстициальной ткани легких. В последующем наблюдают мононуклеарную инфильтрацию, вплоть до образования зародышевых центров и гранулем, состоящих из эпителиальных и гигантских клеток. Эти изменения преобладают к моменту постановки диагноза (в отличие от идиопатического фиброза легкого). Почти в 50% случаев регистрируют бронхиолит, также преимущественно протекающий с наличием мононуклеарных элементов, а иногда гранулем. При гистологическом исследовании милиарных очагов в легких у фермеров находят пролиферацию альвеолярного эпителия вблизи бронхиол с постепенным переходом к милиарным некрозам, окруженным нейтрофилами и крупными мононуклеарными клетками. В капиллярах и артериолах в части случаев отмечают изменения типа васкулита. Другие гранулемы состоят из гистиоцитов, многоядерных гигантских и плазматических клеток. Эти гранулематозные формы иногда называют «гранулематозным пневмонитом». Изменения напоминают реакции типов IV или III. Правда, образованию гранулем могут способствовать также иммунные комплексы. При иммунофлюоресценции наряду с Ig-продуцирующими клетками обнаруживают антигены, преимущественно в стенке бронхиол, и С3 - в гистиоцитах и альвеолярных макрофагах, но не отложения иммунных комплексов вдоль альвеолярных и капиллярных стенок. Отсутствие отложений при реакциях иммунных комплексов можно объяснить фагоцитозом.
При исключении аллергена в течение нескольких месяцев может наступить выздоровление, а при длительном течении болезни - необратимый интерстициальный фиброз.
Экспериментальные модели. Отсутствие точных знаний о патогенезе этих заболеваний послужило основанием для многочисленных экспериментальных исследований. Аналогичной моделью является спонтанное заболевание коров, вызываемое М. faeni. Механизм его неясен. Раскрытию патогенеза помогает воспроизведение подобных заболеваний путем ингаляционного введения антигена. Опыты показывают, что при помощи растворимых антигенов заболевание обычно вызвать не удается. Так, при ежедневной ингаляции антигена голубиного помета у кроликов появляются преципитирующие антитела в сыворотке, что не всегда сопровождается поражением легких (аналогия с Ат-положительными, но клинически здоровыми лицами). Другие эксперименты подтверждают особое значение реакций клеточного типа. Опыты по переносу сыворотки проходят менее успешно, чем по переносу лимфоидных клеток. В индуктивной фазе преобладают экссудация и гранулоциты, а при дальнейшем течении - лимфоциты и макрофаги вплоть до развития гранулемы. В вышеупомянутых опытах на кроликах удавалось вызвать в легких более или менее типичные изменения, если одновременно вводили БЦЖ или другие препараты, способствующие усилению воспалительного процесса.
Частота. Особой опасности заболеть аллергическим альвеолитом подвержены работники сельского хозяйства. Однако сенсибилизация может наблюдаться и у лиц других профессиональных групп, контактирующих с органическими веществами или другими антигенами.
Симптомы. Формы проявления заболевания очень многообразны и зависят от характера экспозиции: дозы аллергена, длительности контакта. Различают острую и хроническую формы заболевания.
Острый приступ возникает спустя 4-6 ч после контакта с аллергеном с кашля, повышения температуры тела (до 40 °С) и озноба. Вследствие диффузионных нарушений может быстро развиться угрожающая гипоксемия с цианозом. Общими проявлениями бывают миалгии, головная боль, тошнота и плохое самочувствие. При аускультации выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. В типичных случаях сухие хрипы отсутствуют. Встречаются и переходные формы к бронхиальной астме. Иногда альвеолиту предшествует бронхоспазм. По мере исчезновения тяжелых явлений кашель становится продуктивным, мокрота при этом серозная или гнойная. При микроскопии в ней преобладают полиморфно-ядерные гранулоциты. Патогенную микрофлору в типичных случаях выявить не удается. СОЭ умеренно повышена, в картине крови отмечают умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При исключении аллергена симптомы в течение нескольких дней совершенно исчезают.
Хронические формы развиваются при длительной ингаляции небольших количеств антигена. При этом наблюдают кашель, одышку при нагрузке, субфебрильную температуру, потерю аппетита, уменьшение массы тела.
Диагностика. Технически наиболее простая реакция преципитации в геле. В качестве антигенов используют очищенные экстракты, а в этиологически неясных случаях - предполагаемые аллергены. Применяют также иммуноферментный и радиоиммунный тесты. Интерпретация результатов трудна, так как у 50% здоровых лиц, имевших контакт с аллергеном, также выявляются преципитины. В то же время результаты серологических исследований оказываются отрицательными в 10-15% случаев при типичной клинической картине болезни. Поэтому выявление преципитинов в первую очередь означает вероятность контакта с аллергеном. Неспецифическую преципитацию, обусловленную С-реактивным белком, нужно исключить путем исследования сыворотки в среде, не содержащей кальция. Особую роль она играет при использовании экстрактов из A. fumigatus, С. herbarum, а также растительной пыли.
Кожные пробы имеют такую же диагностическую ценность, что и реакция преципитации. Через 4-6 ч после внутрикожного введения аллергена развивается реакция Артюса в форме эритемы и отека. У части пациентов они появляются уже через 15- 20 мин. Это указывает на одновременную продукцию реагинов. Однако нужно помнить о возможности ложноположительных реакций из-за раздражающего действия экстрактов. Поэтому реакции преципитации придают большее значение, чем кожным пробам.
Ингаляционная проба наиболее информативна, однако она не получила широкого распространения в клинической практике из-за опасности развития тяжелых реакций и необходимости использования дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, следует довольно осторожно интерпретировать ее результаты, особенно если применяется малоизученный материал, так как положительный ответ может быть обусловлен содержащимися в нем раздражающими веществами и эндотоксинами.
Дифференциальный диагноз. Острые приступы аллергического альвеолита необходимо отличать от приступов бронхиальной астмы со свойственной последним выраженной бронхиальной обструкцией, от отека легких, начинающейся пневмонии или бронхиолита, эмболии легких и сепсиса. При хроническом течении дифференциальный диагноз проводят с другими интерстициальными заболеваниями: фиброзом легких, саркоидозом.
Лечение альвеолита. Прежде всего необходимо исключить контакт с аллергеном. При острых реакциях изменения исчезают в течение нескольких дней, при хронических формах восстановление затягивается на месяцы. Десенсибилизация противопоказана, так как она может усилить продукцию антител и вызвать побочные явления. Глюкокортикостероиды способствуют ускорению обратного развития симптомов. Предварительные исследования показывают, что легочные и общие реакции после провокационных проб предотвращает кромолин-натрий.
Прогноз благоприятен, если своевременно распознается причина болезни и устраняется аллерген. При непродолжительном течении заболевания выздоровление происходит без функционального дефекта. При острой и при хронической формах возможен летальный исход.
Читать далее Аллергический альвеолит у детей
Аллергическое заболевание собственно паренхимы легких впервые описал Ramazzini под названием «болезнь работающих с зерном». Оно возникало после вдыхания пыли прелых злаков. Лишь в 30-е годы нашего столетия это наблюдение подтвердили английские исследователи. Позднее подобные заболевания были описаны в Скандинавии, Швеции, Франции и США.
Этиология и патогенез. Заслуги в объяснении патогенеза этих заболеваний принадлежат рабочей группе Pepys. Решающее значение имело обнаружение преципитинов против различных органических веществ, которые попадают в организм при дыхании и вызывают местные реакции по типу феномена Артюса. Последние зависят в основном от следующих факторов.
1. Свойства органической пыли и вид экспозиции. Заболевания возникают преимущественно при легочных инфекциях и при профессиональном контакте с аллергенами, причем особое значение имеет его интенсивность.
Клинические проявления зависят от характера экспозиции. Интермиттирующий контакт ведет к острым реакциям, которые возникают через 4-6 ч. Длительный контакт обусловливает развитие хронического прогрессирующего заболевания, этиологию которого выяснить чрезвычайно трудно.
2. Тип иммунных реакций. Характер иммунного ответа может варьировать в зависимости от типа антигена и генетических факторов. По существу при тщательных исследованиях более или менее часто находят признаки аллергических реакций I, III, IV, а иногда даже II типа.
Тип I. IgE-Ат особенно часто обнаруживают при поражении легких у птицеводов и мойщиков сыра (80% случаев). Возможны плавные переходы к атопической астме. В патогенезе этот вид сенсибилизации играет роль пускового механизма.
Тип III. Для этой группы болезней довольно характерны преципитины. Концентрация IgG коррелирует с тяжестью процесса.
Зависимость эта, правда, относительная. Причиной может служить тот факт, что иммунные комплексы при умеренном избытке антигена способствуют воспалительному процессу, а решающее значение имеет их локальное содержание в легких. Поэтому концентрация комплемента в периферической крови обычно в пределах нормы или слегка повышена. Аналогичные исследования альвеолярной жидкости и секрета бронхов существенных отклонений не выявляют. Морфологическая картина не соответствует реакции Артюса. Отложения иммунных комплексов и компонента незначительны. Антитела выявляются не в каждом случае, это можно отчасти объяснить тем, что еще не все антигены идентифицированы. Примечательно, что антитела находят у 50% лиц, контактировавших с антигеном, но не заболевших, причем почти в таких же титрах, что и у больных.
Тип IV. Об иммунных реакциях клеточного типа свидетельствуют морфологические данные. В промывных водах из альвеол значительно увеличено число Т-клеток; Т- или Т- и В-клеточные реакции были продемонстрированы также в эксперименте. При постановке внутрикожных проб чаще наблюдают поздние реакции, если ранние подавляются антигистаминными препаратами. Еще чаще это подтверждается при реакциях in vitro (РБТЛ, продукция лимфокинов). Так, результаты этих реакций у любителей голубей более четко отличаются от данных обследования контрольных групп. Кроме того, отмечена корреляция клинических и иммунологических данных. Особое значение в патогенезе придают состоянию самого легкого, так как многим процессам, происходящим в нем, свойственна определенная автономия. Тот факт, что аналогичные иммунные факторы могут выявляться у клинически здоровых лиц и отсутствуют у 5-15% больных, можно объяснить участием в развитии заболевания не только иммунных реакций, но и других механизмов. Дополнительными патогенетическими факторами могут быть неспецифическое воспаление и раздражение. В одной из групп больных заболевание возникло после опрыскивания курятника гексахлорофеном. При поражении легких у фермеров при постановке внутрикожной пробы такое раздражающее действие оказывает М. faeni. Определенную роль играет неспецифическая активация комплемента. Согласно представлениям Kasr и Salvaggio, комбинированные иммунные реакции можно включить в схему Gell и Coombs. В центре стоит активация макрофагов, отчасти посредством эффектов В (иммунные комплексы) или Т-клеток (лимфокины), а отчасти и неиммунным путем - прямое или опосредованное влияние частиц пыли (активация комплемента). Вследствие этого повреждаются ткани, процессу фиброзирования может способствовать специальный фиброгенный монокин.
Морфология. В результате реакции антиген - антитело развиваются изменения по типу феномена Артюса со скоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов и деструкцией в области альвеол и интерстициальной ткани легких. В последующем наблюдают мононуклеарную инфильтрацию, вплоть до образования зародышевых центров и гранулем, состоящих из эпителиальных и гигантских клеток. Эти изменения преобладают к моменту постановки диагноза (в отличие от идиопатического фиброза легкого). Почти в 50% случаев регистрируют бронхиолит, также преимущественно протекающий с наличием мононуклеарных элементов, а иногда гранулем. При гистологическом исследовании милиарных очагов в легких у фермеров находят пролиферацию альвеолярного эпителия вблизи бронхиол с постепенным переходом к милиарным некрозам, окруженным нейтрофилами и крупными мононуклеарными клетками. В капиллярах и артериолах в части случаев отмечают изменения типа васкулита. Другие гранулемы состоят из гистиоцитов, многоядерных гигантских и плазматических клеток. Эти гранулематозные формы иногда называют «гранулематозным пневмонитом». Изменения напоминают реакции типов IV или III. Правда, образованию гранулем могут способствовать также иммунные комплексы. При иммунофлюоресценции наряду с Ig-продуцирующими клетками обнаруживают антигены, преимущественно в стенке бронхиол, и С3 - в гистиоцитах и альвеолярных макрофагах, но не отложения иммунных комплексов вдоль альвеолярных и капиллярных стенок. Отсутствие отложений при реакциях иммунных комплексов можно объяснить фагоцитозом.
При исключении аллергена в течение нескольких месяцев может наступить выздоровление, а при длительном течении болезни - необратимый интерстициальный фиброз.
Экспериментальные модели. Отсутствие точных знаний о патогенезе этих заболеваний послужило основанием для многочисленных экспериментальных исследований. Аналогичной моделью является спонтанное заболевание коров, вызываемое М. faeni. Механизм его неясен. Раскрытию патогенеза помогает воспроизведение подобных заболеваний путем ингаляционного введения антигена. Опыты показывают, что при помощи растворимых антигенов заболевание обычно вызвать не удается. Так, при ежедневной ингаляции антигена голубиного помета у кроликов появляются преципитирующие антитела в сыворотке, что не всегда сопровождается поражением легких (аналогия с Ат-положительными, но клинически здоровыми лицами). Другие эксперименты подтверждают особое значение реакций клеточного типа. Опыты по переносу сыворотки проходят менее успешно, чем по переносу лимфоидных клеток. В индуктивной фазе преобладают экссудация и гранулоциты, а при дальнейшем течении - лимфоциты и макрофаги вплоть до развития гранулемы. В вышеупомянутых опытах на кроликах удавалось вызвать в легких более или менее типичные изменения, если одновременно вводили БЦЖ или другие препараты, способствующие усилению воспалительного процесса.
Частота. Особой опасности заболеть аллергическим альвеолитом подвержены работники сельского хозяйства. Однако сенсибилизация может наблюдаться и у лиц других профессиональных групп, контактирующих с органическими веществами или другими антигенами.
Симптомы. Формы проявления заболевания очень многообразны и зависят от характера экспозиции: дозы аллергена, длительности контакта. Различают острую и хроническую формы заболевания.
Острый приступ возникает спустя 4-6 ч после контакта с аллергеном с кашля, повышения температуры тела (до 40 °С) и озноба. Вследствие диффузионных нарушений может быстро развиться угрожающая гипоксемия с цианозом. Общими проявлениями бывают миалгии, головная боль, тошнота и плохое самочувствие. При аускультации выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. В типичных случаях сухие хрипы отсутствуют. Встречаются и переходные формы к бронхиальной астме. Иногда альвеолиту предшествует бронхоспазм. По мере исчезновения тяжелых явлений кашель становится продуктивным, мокрота при этом серозная или гнойная. При микроскопии в ней преобладают полиморфно-ядерные гранулоциты. Патогенную микрофлору в типичных случаях выявить не удается. СОЭ умеренно повышена, в картине крови отмечают умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При исключении аллергена симптомы в течение нескольких дней совершенно исчезают.
Хронические формы развиваются при длительной ингаляции небольших количеств антигена. При этом наблюдают кашель, одышку при нагрузке, субфебрильную температуру, потерю аппетита, уменьшение массы тела.
Диагностика. Технически наиболее простая реакция преципитации в геле. В качестве антигенов используют очищенные экстракты, а в этиологически неясных случаях - предполагаемые аллергены. Применяют также иммуноферментный и радиоиммунный тесты. Интерпретация результатов трудна, так как у 50% здоровых лиц, имевших контакт с аллергеном, также выявляются преципитины. В то же время результаты серологических исследований оказываются отрицательными в 10-15% случаев при типичной клинической картине болезни. Поэтому выявление преципитинов в первую очередь означает вероятность контакта с аллергеном. Неспецифическую преципитацию, обусловленную С-реактивным белком, нужно исключить путем исследования сыворотки в среде, не содержащей кальция. Особую роль она играет при использовании экстрактов из A. fumigatus, С. herbarum, а также растительной пыли.
Кожные пробы имеют такую же диагностическую ценность, что и реакция преципитации. Через 4-6 ч после внутрикожного введения аллергена развивается реакция Артюса в форме эритемы и отека. У части пациентов они появляются уже через 15- 20 мин. Это указывает на одновременную продукцию реагинов. Однако нужно помнить о возможности ложноположительных реакций из-за раздражающего действия экстрактов. Поэтому реакции преципитации придают большее значение, чем кожным пробам.
Ингаляционная проба наиболее информативна, однако она не получила широкого распространения в клинической практике из-за опасности развития тяжелых реакций и необходимости использования дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, следует довольно осторожно интерпретировать ее результаты, особенно если применяется малоизученный материал, так как положительный ответ может быть обусловлен содержащимися в нем раздражающими веществами и эндотоксинами.
Дифференциальный диагноз. Острые приступы аллергического альвеолита необходимо отличать от приступов бронхиальной астмы со свойственной последним выраженной бронхиальной обструкцией, от отека легких, начинающейся пневмонии или бронхиолита, эмболии легких и сепсиса. При хроническом течении дифференциальный диагноз проводят с другими интерстициальными заболеваниями: фиброзом легких, саркоидозом.
Лечение альвеолита. Прежде всего необходимо исключить контакт с аллергеном. При острых реакциях изменения исчезают в течение нескольких дней, при хронических формах восстановление затягивается на месяцы. Десенсибилизация противопоказана, так как она может усилить продукцию антител и вызвать побочные явления. Глюкокортикостероиды способствуют ускорению обратного развития симптомов. Предварительные исследования показывают, что легочные и общие реакции после провокационных проб предотвращает кромолин-натрий.
Прогноз благоприятен, если своевременно распознается причина болезни и устраняется аллерген. При непродолжительном течении заболевания выздоровление происходит без функционального дефекта. При острой и при хронической формах возможен летальный исход.
Читать далее Аллергический альвеолит у детей