Калькулезный холецистит


Необходимо отметить, что желчнокаменная болезнь встречается не только у взрослых, но и у детей. Так, Potter, цит. по Глоуцал, сообщает о 438 случаях холелитиаза у детей в возрасте до 10 лет, однако М. Б. Коссюра считает, что холелитиаз возникает у детей лишь в редких случаях. Вместе с тем, даже у новорожденных при наличии семейной гемолитической желтухи, септических состояний и при аномалиях гепатобилиарной системы развивается холелитиаз с образованием билирубиновых камней.

По своей химической структуре желчные камни могут быть трех видов: 1) однородные камни (холестериновые, пигментные и известковые); 2) смешанные камни (холестерин, пигмент, известь); 3) комбинированные.

Глоуцал считает, что причиной образования холестериновых камней является нарушение обмена без наличия воспаления в желчном пузыре. Аналогичную точку зрения разделяют Н. К. Пермяков и А. Е. Подольский. В этих случаях нередко возникает холестероз оболочки желчного пузыря. Образование пигментных камней (билирубиновых) также может происходить в асептических условиях. Для их образования необходимым условием является увеличенное количество билирубина (например, при болезни Миньковского - Шаффара).

Чаще всего (80%), по данным автора, образуются смешанные камни, ядро которых представляет собой органическое вещество, а вокруг него наслаиваются основные элементы (холестерин, желчные пигменты, соли кальция).

Комбинированные камни обнаруживаются редко (10%). Смешанные камни, как правило, образуются при воспалительном процессе.

В этой связи представляет интерес сообщение Cernak, основанное на обследовании 146 носителей брюшнотифозных и 11 паратифозных микробов. Автор отметил недомогание (7,6%) и жалобы на боли (90,8%) в области желчного пузыря. При рентгенологическом обследовании у значительного числа этих больных были выявлены камни в желчном пузыре и желчных путях, расширение желчного протока, нарушение концентрационной и эвакуаторной функции.

Г. П. Кондратенко, Е. З. Поляк также наблюдали у лиц с бактерионосительством брюшнотифозных и паратифозных палочек изменения концентрационной способности печени и гиперкинетическую дискинезию.

Клиника желчнокаменной болезни разнообразна в связи с различной локализацией болей.

И. Мадьяр считает, что при калькулезном холецистите приступ болей обусловлен передвижением камня по желчным путям, что приводит к сокращению мышц и последующему развитию болевого синдрома. Нет, по-видимому, оснований для предположения о спазме сфинктера Одди, так как в момент приступа довольно часто наблюдается рвота желчью. Разумеется, что желчь не могла бы попасть в желудок, а затем в рвотные массы, если бы имел место настоящий спазм сфинктера Одди.

Caroli путем повышения давления в желчном пузыре или желчных ходах на несколько мм водяного столба наблюдал возникновение болей, идентичных по своему характеру тем, которые наблюдаются в момент приступа желчнокаменной болезни.

Установлено, что при раздражении вегетативной нервной системы может возникнуть болевой приступ. Сказанное объясняет появление болей не только у лиц, страдающих холециститом, но и при дискинезии желчных путей.

В возникновении желчнокаменной колики и гепатобилиарных болей И. Мадьяр существенную роль отводит симпатическим волокнам 7-10 торакальных сегментов, блуждающему и правостороннему диафрагмальному нервам.

К наиболее типичным ее проявлениям относится колика, возникающая впервые после диспепсических явлений.

Приступ болей появляется, как правило, вечером или же ночью после обильного ужина, содержащего значительное количество жирных или жареных блюд. Боль нередко носит характер «сверлящей», давящей, непереносимой и, как правило, длится долго (2-6 и более часов). Боль может локализоваться в правом подреберье в области желчного пузыря или же в подложечной области с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое плечо. Живот при этом становится вздутым (атоничным). Появляется тошнота, а затем многократная рвота (пищей, желудочным соком).

В момент приступа пульс редкий (влияние вагуса) и лишь в период нестерпимых болей - ускоренный. Дыхание учащено. Температура повышается и может достигать 38-39°, появляется озноб, не связанный с температурой.

При осмотре больного отмечается напряжение мышц живота в области проекции желчного пузыря, болезненность в этой зоне и в точках Геда (нажим на мечевидный отросток, на правый диафрагмальный нерв, на остистые отростки грудных позвонков 8-10). Если приступ приводит к нарушению экскреции желчи либо в связи с закупоркой просвета общего желчного протока (бывает крайне редко), либо в связи со спазмом в области желчевыводящей системы - появляется гипербилирубинемйя, ахоличный стул и темная моча. При длительном приступе, сопровождающемся нарушением экскреции желчи, возникают изменения в паренхиме печени (вторичные, связанные с гемодииамическими расстройствами). Эти изменения обусловливают гиперферментемию. В основном при обтурациоиных состояниях нарастает активность ГлДГ и меньше активность трансаминаз.

Диагноз устанавливается па основании данных клинического осмотра, рентгенологического исследования желчного пузыря в сочетании с биохимическим обследованием больного.

Мы также наблюдали холелитиаз у девочки 13 лет, описание которого представляем в следующей выписке из истории болезни.

Ира М., 13 лет, госпитализирована в клинику 31/VII с диагнозом «инфекционный гепатит».

Девочка родилась недоношенной, с весом 2400, развивалась нормально, перенесла корь, краснуху, ветряную оспу, дизентерию.

Настоящее заболевание началось остро. 22/VII, когда появились боли в правом подреберье, рвота, обесцвеченный стул и темная моча, ухудшился аппетит. 31/VII в моче обнаружены желчные пигменты. Диагноз направления в клинику - «вирусный гепатит».
 
При поступлении состояние девочки средней тяжести, жалобы на боль в правом подреберье. Обесцвеченный стул, кожа и склеры желтушные, зев и слизистые рта чистые. Язык влажный. В легких и сердце без патологии. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги безболезненна, селезенка у края ребер.

В первом (1 /VIII) биохимическом анализе крови билирубин - 6,77 мг% (прямой - 4,91 мг%, непрямой - 1,26 мг%), сулемовый титр - 1,6 мл, активность ГПТ - 18,8 ед.

Учитывая результаты биохимического исследования и жалобы больной на боли в правом подреберье, был заподозрен холецистит, в связи с чем произведена холецистография с нагрузкой билитрастом. В результате рентгенологического исследования были выявлены камни (5 штук) в области желчного пузыря. Локализация камней: два у конца правого поперечного отростка II поясничного позвонка и три над XII ребром.

Исследование крови 13/VIII (22-й день болезни) выявило наличие умеренного увеличения активности ГПТ (377 ед.) на фоне уже нормального уровня билирубина крови (0,78 мг%).

Не исключено, что поражение паренхимы печени явилось результатом рефлекторного спазма желчевыводящих путей у больной калькулезным холециститом. При исследовании холестерина и его эфиров было выявлено снижение коэффициента эстерификации до 0,6 (общий холестерин - 153 мг%, эфиры холестерина - 97 мг%).

Сахарная кривая без выраженной патологии. В моче лейкоциты (8-20-25 в поле зрения) и единичные эритроциты. Диастаза мочи в норме (8 ед.). В периферической крови умеренный нейтрофилез (эр. 4 370 000, НЬ - 85, цв. пок. 0,97, л. 6700, п. 2, с. 86, л. 9, м. 3, РОЭ -11 мм/ч, тромбоцитов - 210 000, ретикулоцитов - 0,4%).

При дуоденальном зондировании: в порции «А» лейкоциты покрывают все поля зрения, слизь в значительном количестве.

В порции «В» лейкоциты покрывают все поля зрения, клетки эпителия в ничтожном количестве.

В посеве желчи патогенная микрофлора не обнаружена.

В течение всего периода дальнейшего наблюдения температура оставалась в пределах нормы, а РОЭ не превышала 11 мм/ч. Особого внимания заслуживает то обстоятельство, что в процессе заболевания наблюдалось умеренное и кратковременное увеличение активности ГПТ, свидетельствующее о вовлечении печени в патологический процесс.

В дальнейшем (при диспансерном и санаторном наблюдении) у девочки лишь однажды повторился сильный болевой приступ и кратковременно регистрировалось увеличение активности ГПТ (315,0) и билирубина (1,96 мг%). В этот же период отмечалась болезненность в точке желчного пузыря.

Таким образом, данное заболевание было расценено как калькулезный холецистит, особенностью которого явилось сочетанное вовлечение в патологический процесс печени (увеличение активности трансаминазы).

В. С. Васильев и соавт. провели клиническое, биохимическое и гистологическое (биопсия печени) исследование у 50 больных калькулезным холециститом (взрослых). Из числа обследованных ими лиц воспалительные изменения в печени, выявлены у 40. У них же отмечалось увеличение активности ряда энзимов (ФМФА, ГПТ, ГЩТ и ЩФ).

А. Ф. Смышляева отмечает, что желчнокаменная болезнь может протекать с неясной симптоматикой, напоминающей клинику хронического холецистита. Особенно часто «стертая» картина наблюдается у детей.

Экзогенный фактор играет существенную роль в возникновении поражений желчного пузыря. К ним относятся: сидячий образ жизни, частое употребление пищи, приготовление которой сопровождается подгоранием жиров (соединение жиров с углеводами при высокой температуре, когда готовятся соусы к пище), а также употребление жирных и жареных блюд, раздражающих слизистую оболочку желудка и вызывающих спазм привратника.

Весьма часты сочетания поражения желчного пузыря и желудка.

Так, Глоуцал в 44,6% У больных холециститом обнаружил понижение кислотности желудочного сока, при дискинезиях желчных путей - преобладали больные с гиперацидным состоянием (63%).

Мы также в подавляющем большинстве случаев регистрировали изменение кислотности желудочного сока у детей, страдающих холециститом, чаще всего протекающего по типу гипоацидного состояния. Однако следует отметить, что кислотность желудочного сока у детей подвергалась постоянным изменениям: гипоацидное состояние сменялось нередко гиперацидным и наоборот. Таким образом, изменения, в характере желудочной секреции в подавляющем большинстве случаев носили функциональный характер.

Лечение. О терапии заболевания подробно изложено в статье Лечение хронического холецистита


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: