Триггерные механизмы бронхиальной астмы


Это факторы, утяжеляющие течение астматических симптомов. Приступы могут быть быстро проходящими, как в случаях появления хрипов после физической нагрузки, или продленными после респираторных инфекций. Для больных с высокой неспецифической гиперреактивностью существует много триггерных факторов, но значительно опаснее могут быть специфические факторы, вызывающие симптомы даже у больных с меньшей реактивностью.

Неспецифические триггерные факторы
.

1. Физическая нагрузка. Бронхоспазм возникает при физической нагрузке у больных в основном с гиперреактивностью бронхов и является большой проблемой для тех, у кого физическая деятельность важна для работы или отдыха. Особенно тяжело это влияет на больных астмой детей, у которых этот вид раздражения бронхов чаще проявляется кашлем, а не хрипами.

Нормальным физиологическим эффектом нагрузки является бронходилатация. При легкой степени бронхиальной астмы также возникает бронходилатация, и больные хорошо переносят нагрузку. Однако по окончании нагрузки возникает бронхоспазм, длящийся несколько минут. При более тяжелой астме бронхоспазм возникает во время нагрузки, которая при этом становится невозможной. Степень бронхоспазма зависит от вида и интенсивности упражнения. Так, например, при беге приступы возникают чаще, чем при езде на велосипеде, несмотря на одинаковый уровень потребления кислорода. Плавание меньше всего способно вызывать приступы и поэтому часто рекомендуется больным астмой.

Недавно стало очевидным, что астма физической нагрузки возникает из-за охлаждения и высушивания бронхов, возрастающими при нагрузке объемами воздуха. Даже в покое гипервентиляция холодным сухим воздухом может вызвать приступ у чувствительных больных. Пока не выяснено, дает ли дополнительный эффект сама нагрузка. Астма физической нагрузки опасна при вдыхании холодного сухого воздуха и при напряженном упражнении, выше анаэробного порога, так как в этом случае вентиляция нарастает непропорционально нагрузке. У тренированного больного появляется меньше симптомов, чем у нетренированного, так как тренировка позволяет не выходить за анаэробный порог.

Механизм возникновения бронхоспазма под действием холода и высыхания неясен, но есть данные о том, что здесь действует комплекс причин.

У некоторых пациентов астму нагрузки можно предотвратить или уменьшить введением атропина, если принять во внимание теорию о рефлекторной вагусной природе бронхоспазма. На других больных атропин такого действия не оказывает. Для некоторых лиц защитой является кромогликат натрия. Много споров идет о том, происходит ли при нагрузке дегрануляция тучных клеток. В настоящее время факт выделения медиаторов воспаления в кровоток считается доказанным.

2. Атмосферное загрязнение. Большинство больных астмой чувствительны исключительно к определенным раздражающим веществам, присутствующим в атмосфере в малых количествах, из них самое частое - сигаретный дым. Редкие больные астмой способны сами курить, более того, их состояние ухудшается от вдыхания дыма при курении других. Диоксид серы вызывает немедленный бронхоспазм, эффект озона более пролонгированный. "Фотосмог" (результат действия ультрафиолетовых лучей на оксиды азота, содержащиеся в выхлопных газах) также раздражающе действует на больных астмой.

3. Инфекция. У больных с приступами тяжелой астмы часто можно по данным анамнеза заподозрить респираторную инфекцию. Прямых доказательств роли инфекции обычно нет, поэтому многое остается неясным. Так, аллергический ринит не всегда легко отличить от инфекционного, трудно также различить аллергический и инфекционный бронхит. Тем не менее, достоверно известно, что риновирусные респираторные инфекции вызывают обострения астмы и у детей, и у взрослых. До 40% обострений у детей связано с вирусной инфекцией, особенно респираторно-синтициальным вирусом. Инфицирование вирусом гриппа А повышает реактивность бронхов у взрослых, что также может усугубить астму.

У 50% больных с впервые развившейся астмой в анамнезе есть недавно перенесенная респираторная инфекция. Пока остается неясным, может ли респираторно-синтициальный вирус вызывать у детей развитие астматического статуса.

4. Ночные триггерные механизмы. Астма - это состояние, усугубляющееся ночью. Если больные не указывают, что ночью или с утра их состояние ухудшается, то, возможно, у них и нет астмы. Причины этого не выяснены. К вечеру дыхательные функции ухудшаются, но больные не испытывают трудности при засыпании. Астма будит больных рано утром (нередко около 3-4 часов), но легко проходит под действием бронходилататора. С утра есть чувство сдавления в груди, и, несмотря на улучшение после ингаляции бронходилататора, симптомы могут оставаться в течение нескольких часов.

Для сравнения отметим, что больной бронхитом обычно не встает ночью. Он может ощущать сдавление в груди и хрипы с утра, однако эти симптомы быстро проходят после кашля и отхождения накопившегося за ночь бронхиального секрета.

Дневник пик-флоу, который ведет больной, демонстрирует характерные для астмы дневные колебания. Низкие значения в утреннее время говорят о том, что состояние больного плохо контролируется, - это является показанием для назначения лечения.

Во время фазы сна с быстрым движением глаз происходят изменения автономной регуляции, проявляющиеся в изменении частоты сердечных сокращений и артериального давления, в эрекции полового члена. Возможно, что изменяется и тонус бронхов. Может повышаться плазменный уровень гистамина, но неизвестно, связано ли это с высвобождением его из бронхов. Так как во сне снижается или прекращается мукоцилиарный клиренс, возможно образование аллергенов или раздражителей в застойном бронхиальном секрете. Больные с аллергией на пылевого клеща непосредственно контактируют с ним, когда лежат в постели.

5. Лекарственные препараты. У большинства больных астмой при приеме неселективных бета-блокаторов типа пропранолола повышается периферическое сопротивление дыхательных путей. Бесконтрольное применение бета-блокаторов астматиками в некоторых случаях приводило к фатальным последствиям, показывая, насколько важна защитная роль симпатической вегетативной нервной системы.

Селективные бета-блокаторы (атенолол, метопролол) оказывают меньший бронхоспастический эффект и могут применяться с осторожностью и в малых дозах для лечения артериальной гипертензии и стенокардии у больных астмой.

Применение холиномиметиков (карбохол) с целью стимуляции кишечника или желчного пузыря может привести к бронхоконстрикции у больных бронхиальной астмой. К тому же приводит и применение их при миастении и дискинезиях желчных путей. Другие препараты могут ухудшать состояние при астме в силу идиосинкразии к ним.

6. Психологические механизмы усугубления астмы. Люди нередко верят в то, что астма - это нервное расстройство, и, как следствие этого, больных часто ругают родные и знакомые и обвиняют их в том, что они не могут "собраться", "взять себя в руки", чтобы перестать беспокоиться и нервничать. Это очень печально и несправедливо, так как, даже если верить в значительную роль психологических факторов в возникновении и усугублении астмы, все же только ими причину этого заболевания объяснить нельзя. В бронхах находят и гистопатологические, и патофизиологические изменения. Вопрос о том, влияют ли психологические факторы на астму и, если влияют, то насколько - остается открытым.

Пути воздействия на бронхиальную астму. Без бронхоспазма. Часто встречаются больные, у которых хрипы и затруднения дыхания возникают в ответ на незначительные эмоциональные и психологические стимулы. Это может возникнуть при беседе с врачом, при посещении друга или родственника.

Астматическое дыхание может возникать при снижении легочных дыхательных объемов, так как при этом сужаются бронхи. Если при этом условии больной начнет дышать интенсивнее, ему станет еще хуже. Некоторые больные преувеличенно ощущают симптомы астмы (подсознательно) и в таком случае ощущают ухудшение своего состояния. Другие больные сознательно аггравируют свое состояние, чтобы достичь желаемой "награды" - сочувствия и заботы родителей, детей, врача или с целью уклонения от выполнения неприятной обязанности.

Не существует строгой связи между степенью сужения бронхов и клиническими симптомами и, возможно, эта связь корректируется психологическими факторами (настроением). Так, если больной астмой в хорошем расположении духа, то он легче перенесет или вообще проигнорирует свои неприятные ощущения при дыхании и наоборот.

Вызывая бронхоспазм. Среди множества факторов возникновения бронхоспазма механическая стимуляция и охлаждение бронхов могут иметь психогенное происхождение. Так у чувствительных субъектов бронхоконстрикция может быть вызвана сознательным кашлем или глубоким дыханием. Сужение бронхов может быть вызвано гипервентиляцией, особенно холодным и сухим воздухом. Как уже упоминалось, больной может делать это подсознательно или, наоборот, осознанно для достижения цели.

Надо помнить, что больной контролирует состояние мышц бронхов приемом бронходилататоров, и, если он забывает и пропускает прием препарата, его состояние может ухудшиться. Иногда больной умышленно перестает принимать препарат перед посещением врача, чтобы получить освобождение от работы.

Центральные бронхи связаны с центральной нервной системой через парасимпатические, симпатические и, возможно, другие нервы. Из легких, бронхов, верхних дыхательных путей и других органов поступают афферентные импульсы и модулируют эфферентный поток. Еще неизвестно, в какой степени высшие центры могут перерабатывать поступающую информацию. Проведенные эксперименты показали, что иногда бронхоспазм может возникать на условный стимул, "по просьбе". Например, у некоторых больных возникал бронхоспазм, когда им говорили, что они вдыхают аэрозоль с аллергеном, что не соответствовало действительности. Считают, что гнев и тревога могут ухудшать приступы астмы, и, из вышесказанного ясно, что в этом участвуют несколько механизмов. Однако, как предполагал в прошлом веке доктор Хайд Залтер, эти эмоции могут давать и обратный эффект, облегчая симптомы астмы, возможно, через активацию симпатоадреналовой системы.

Может ли психический статус больного астмой влиять на степень тяжести астмы? Станет ли больному астмой легче, если он научится расслабляться, или если на него воздействовать гипнозом, психотерапией, коррекцией поведения и биологической обратной связью? Есть данные о том, что расслабление и коррекция поведения помогают снизить число приступов, но нет четких доказательств, что они влияют на основные механизмы астмы. Другими словами, снижается частота приступов, но не изменяется реактивность бронхов: приступы могут стать более тяжелыми и менее частыми, а состояние бронхов не изменится.

По-видимому, главный путь, по которому сознание действует на состояние больного астмой, - воздействие на эффективность лечения. Например, терапия кромогликатом натрия дает значительный лечебный эффект при бронхиальной астме, но только в том случае, если пациент принимает этот препарат регулярно. Недисциплинированность больных при приеме профилактических препаратов встречается очень часто, потому что больные забывают или просто не понимают цели приема лекарства. Следует учитывать, что некоторые больные не хотят, чтобы им становилось лучше, потому что тогда они не смогут с легкостью добиваться своих целей и внимания окружающих. Не исключено, что это встречается чаще, чем мы думаем.

Если воздействие на психику больного приносит положительный эффект, то почему бы не применять это более широко? Дело в том, что большинство методов психотерапии требуют немало времени и соответствующей подготовленности врача. Намного проще, быстрее и эффективнее дать больному бронходилататор. Кроме того, иногда пациенту очень трудно объяснить, что его заболевание связано с психикой. Больному тяжело жить с астмой, но еще тяжелее принять доводы, что в некоторой степени он сам вызывает приступы своим беспокойством и слабостью. Большинство больных все-таки нормальные индивидуумы без особой психопатологии, и поэтому лечение нужно начинать с воздействия на больные бронхи, а не на здоровую психику.
 
Однако в некоторых случаях у больных астмой все-таки бывают психические отклонения. Аффективные расстройства часто встречаются при тяжелых заболеваниях, поэтому врач должен быть внимательным и осторожным в оценке психического статуса больного. В той же степени важно отличить психогенный синдром гипервентиляции от одышки вследствие бронхоконстрикции.

Много внимания уделяется психологическим и семейным аспектам астмы у детей. Есть свидетельства того, что ребенку становится лучше при его разлучении с мамой. Причина этого улучшения не совсем ясна, но известно несколько механизмов, по которым астма может улучшаться без изменения реактивности сенсибилизированных и воспаленных бронхов. Были описаны отклонения отношений матери и ребенка, но они скорее всего вторичны по отношению к болезни, то есть являются ее следствием, а не причиной. Поэтому лучше полноценно лечить астму и надеяться, что отношения наладятся, а не обращать основное внимание на отношения, надеясь, что это облегчит астму.

Специфические триггерные факторы. Аллергия. Аллергия имеет гораздо большее значение как фактор раздражения бронхов, повышения неспецифической реактивности и стимуляции секреции, чем как триггерный механизм приступов

Анафилаксия. Острая дыхательная недостаточность, связанная с бронхоспазмом или отеком гортани, - важная составляющая анафилактической реакции, которая может быть вызвана пищей или парентеральным введением аллергена. Есть продукты, вызывающие реакцию у чувствительных субъектов: орехи, фрукты, рыба, моллюски. Анафилаксия может последовать за инъекцией пенициллина, за укусом насекомых.

Пищевая аллергия. Подразумеваются менее опасные реакции, чем анафилаксия. Пищевые продукты не являются важными триггерами астмы. Симптомы в данном случае обычно ограничиваются желудочно-кишечным трактом: тошнота, рвота и диарея, но иногда возникает сыпь (чаще крапивница), мигрень и лихорадка.

Сейчас часто обвиняют пищевые добавки в развитии аллергии. У некоторых больных астмой реакция возникает на краситель тартразин. У таких больных часто есть реакция и на аспирин (см. далее).

Идиосинкразические реакции на лекарственные и другие химические вещества. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства

Аспирин не оказывает неблагоприятных эффектов на большинство больных астмой и даже может благодаря противовоспалительным свойствам приносить пользу. Однако у некоторых больных аспирин вызывает бронхоспазм. У таких больных обычно нет атопических реакций, но часто присутствует полипоз носа. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства ингибируют фермент циклооксигеназу и, таким образом, угнетают продукцию простагландинов, тромбоксанов и простациклинов, но связано ли с этим появление бронхоспазма, пока неизвестно.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ричард Пауелс

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: