Психопатологические явления при заболевании сыпным тифом
Эпидемии сыпного тифа, одной из самых страшных и давно известных человеку болезней, возникают, как правило, в годы войн и лишений. Особенно много случаев заболевания сыпным тифом наблюдалось во время второй мировой войны. Так, например, зимой 1941/42 г. только в Варшаве было зарегистрировано не менее 80 000 случаев сыпного тифа. Опыт, приобретенный в эти годы, существенно обогатил уже имеющиеся знания в области клиники, морфологии и эпидемиологии сыпного тифа. Это в особенности относится к психиатрической и неврологической симптоматологии.
Эпидемический сыпной тиф, причиной которого является риккетсия Провачека, порождает энцефалит с более или менее тяжелыми клиническими явлениями. Еще Силен указал на явную связь между ярко выраженными неврологическими симптомами и психическими нарушениями. Н. Скляр, основываясь на изучении эпидемии в России в 1917 г., утверждает, что ни один случай сыпного тифа не протекает без делирия. Все психические нарушения являются прежде всего последствием энцефалита, который сопровождается васкулитом. Очень часто можно наблюдать обусловленные сосудистыми повреждениями значительные поражения тканей. В результате возникают серьезные резидуальные органические симптомы. Однако нужно отметить, что психические расстройства в острой стадии заболевания объясняются не только наличием энцефалита, но и общими инфекционными факторами.
Эпидемический сыпной тиф относится к циклическим инфекционным заболеваниям, в течении которых наблюдаются определенные характерные и типичные закономерности. Исключением в этом отношении являются прежде всего дети и иммунизированные взрослые. Вслед за психопатологическими и неврологическими симптомами, возникающими одновременно с центрально обусловленными нарушениями кровообращения и другими расстройствами функций вегетативной нервной системы, наступают определенные закономерные явления, которые не имеют места при инфекционных заболеваниях иной этиологии, например при туберкулезном менингите или эндокардите.
Сыпной тиф начинается у больного с проявления чувства слабости, усталости, болей в конечностях и сопровождается медленным повышением температуры. Часто это состояние сопровождается также сильными головными болями. В этой стадии болезни психозы возникают очень редко, однако иногда наблюдаются так называемые начальные делирии, которые указывают на неблагоприятный прогноз. Шеллер описал обманы восприятия в первые дни заболевания сыпным тифом. Стук закрываемой двери кажется больному таким же громким, как выстрел из пушки, одной капли одеколона достаточно для того, чтобы наполнить комнату его удушливым запахом, лицо медицинской сестры приобретает черты неземной красоты. В большинстве случаев больные в это время вялы, спокойны, безынициативны, погружены в собственные переживания. Они испытывают разнообразные неприятные ощущения, в первую очередь сильные головные боли. Настроение либо угнетенное, либо безразличное. В очень редких случаях больные возбуждены, много говорят и двигательно активны. Иногда возникают мгновенные изменения настроения. Многие больные, даже знакомые с клинической картиной этой болезни (в том числе и врачи), категорически отрицают ее у себя, хотя своих соседей по палате они считают больными. Аспонтанность типична для большинства случаев.
Стокерт отличал сыпной тиф от внешне сходных заболеваний по следующему признаку: сыпнотифозные больные долгое время не прикасались к своему кофе и завтраку.
Только на 4-5-й день заболевания температура приобретает характерный характер. К этому времени (обычно между 4-м и 7-м днем) появляется кожная сыпь. Кроме того, делаются более отчетливыми все психопатологические и неврологические симптомы. Больные впадают в состояние сонливости или более глубокого расстройства сознания. Нередко они испытывают кошмары и мучительное внутреннее беспокойство. Периодически наступают сноподобные изменения сознания с наплывом иллюзорных переживаний и гипнагогических галлюцинаций. В некоторых случаях удается ликвидировать это состояние и вернуть больного к действительности, но в большинстве случаев - особенно в ночные часы - наступают типичные делириозные состояния или психозы типа сумеречного состояния, реже аменции. Больные резко возбуждены, не узнают окружающих, испытывают слуховые и, еще чаще, зрительные галлюцинации. Возможны вестибулярные сенсации.
Характерным для сыпнотифозных психозов является бред двойника, а также удвоения и отделения некоторых частей тела. Например, больной ищет "потерянную руку" или воспринимает собственные ноги как часть постороннего тела, награждая его особым собственным именем. В этих случаях очень отчетливым является изменение активного сознания и сознания собственной личности. Байер сообщал о больном, который слышал цо радио как бы инструкции для себя, но это не были слуховые галлюцинации. Другой больной выдавал себя за своего друга, называл его профессию и вероисповедание. Иногда такие нарушения носят часто ярко выраженный нигилистический оттенок. "Ради бога... я больше не человек... я уже мертв... я вообще не жил...". Настроение больного, как пишет Байер, не депрессивное, а скорее индифферентное.
Психопатологическая картина может, однако, измениться. Спокойный ранее больной неожиданно возбуждается, вскакивает с постели и пытается выйти из палаты. Нередки суицидальные тенденции. Наблюдаются элементарные движения стереотипного характера. Такие больные хлопают в ладоши, раскачиваются, гримасничают, кричат, рычат, постоянно повторяют одни и те же слова или части предложений. Очень часто возбужденное состояние соседа по палате является причиной появления возбуждения и у другого больного, находящегося в делириозном или сумеречном состоянии. Поэтому больных сыпным тифом нельзя помещать в очень большие палаты. Конечно, это требование трудно осуществить в условиях эпидемии.
Делирии, сумеречные и аментивные состояния не всегда ясно очерчены. Возможны любые "сплавы", любые переходы между этими состояниями. Делириозные синдромы появляются значительно чаще, чем сумеречные и в особенности аментивные состояния, при которых наблюдаются явления резкого речевого возбуждения, иногда гпперкинетические и акинетические симптомы. Такое состояние трудно отличить от кататонического синдрома. Все свойственные кататонии признаки могут проявиться и при сыпнотифозном энцефалите, например эхолалия, эхопраксия, каталепсия, восковидная гибкость. Эти симптомы, однако, сочетаются с атипичными неврологическими явлениями; здесь особенно часто наблюдаются экстрапирамидные и бульбарные нарушения, тремор и хореаподобные движения, тики и миоклония. Речь больного стертая, нечеткая, напоминает речь паралитика.
Следует указать на возможность акинетических симптомов, прежде всего на гипомимию и мышечный ригор. Пирамидные знаки - довольно редкое явление, и они обычно слабо выражены. Вопрос о поражении периферической нервной системы здесь не затрагивается. Психозы появляются в основном к концу 1-й недели заболевания до падения температуры, т. е. в период между 10-м и 13-м днем болезни. В это время больные, как правило, много спят, а проснувшись, чувствуют себя вялыми, слабыми, но психически они здоровы. В некоторых случаях последствия делириозного или сумеречного состояния обнаруживаются некоторое время в форме резидуального бреда. Редко делирий и аменция могут наблюдаться спустя несколько дней или даже месяцев после исчезновения температуры.
Заслуживают внимания случаи, когда у больного в период выздоровления появляются новые церебральные симптомы. У таких больных возникает состояние заторможенности, а иногда ярко выраженные психопатологические картины, напоминающие спутанность, делириозные или сумеречные синдромы. Иногда одновременно развиваются неврологические очаговые явления, например гемиплегия. Ашинбреннер назвал подобные необычные изменения в течении болезни, которые нередко заканчиваются комой и смертью, "рецидивирующими энцефалитами". Следует подчеркнуть, что пирамидные знаки, не играющие существенной роли в симптоматологии сыпнотифозного энцефалита как такового, здесь, в этой более поздней стадии, наблюдаются значительно чаще. Гемиплегия может в дальнейшем иногда довольно быстро исчезнуть.
В случаях с медленным развитием симптоматики может возникнуть подозрение на тромбоз. Однако наличие крови в ликворе, менингеальная симптоматика и припадки в общем не соответствуют хорошо известной картине тромбоза артерий.
Все же возникает вопрос, не идет ли здесь речь, по крайней мере в части этих случаев, о тромбозах мозговых вен и о синустромбозах. Нужно сказать, что И. В. Давыдовский пришел в результате своих обширных морфологических исследований к выводу, что синустромбозы наблюдаются, по-видимому, у людей, перенесших сыпной тиф, гораздо чаще, чем это предполагается. На это положение следует обратить самое серьезное внимание; особенно важен вопрос о клиническом выражении этого иногда смертельного осложнения. Церебральные и менингеальные явления раздражения и все описанные здесь изменения в ликворе очень типичны для тромбоза венозной системы.
Мы считаем возможным предположить, что в основе по крайней мере некоторых "рецидивирующих энцефалитов" лежат мозговые тромбозы вен и синустромбозы.
Грубые церебральные сосудистые процессы в поздней стадии заболевания могут оставить после себя неврологические и психические дефектные симптомы, а именно гемипарезы, припадки, изменение личности и деменцию. Об этом речь будет идти ниже при рассмотрении вопроса о резидуальных симптомах.
После падения температуры большинство больных чувствует себя бодрыми и работоспособными. Однако у некоторых из них сохраняется состояние общей физической слабости, сопровождающееся недостатком активности, раздражительной слабостью и ослаблением способности к концентрации внимания. Наблюдается ярко выраженное изменение основного фона настроения; обычно оно имеет депрессивную окраску. Некоторые больные очень раздражительны и проявляют склонность к параноидным реакциям. Все эти явления - последствия тяжелого энцефалита.
Особого внимания заслуживают, однако, возникающие после падения температуры - обычно на 3-й неделе или немного позже - особые психозы, давно уже описанные, но привлекшие интенсивный интерес к себе только во время второй мировой войны. В этих случаях без каких бы то ни было предвестников или сопровождающих соматических симптомов, указывающих на возможное церебральное осложнение, выздоравливающие начинают неожиданно рассказывать о своих необыкновенных подвигах, наградах, о получении огромного денежного состояния. Содержание подобных высказываний зависит от образа жизни больного, а иногда они обнаруживают связь с мечтами больного в здоровом состоянии. Солдаты, например, говорят о получении наград, звания офицера и т. д. Содержание этих высказываний часто нестабильно и оформляется более четко в результате соответствующих расспросов больного. Это положение говорит против связи данного состояния с прежними галлюцинациями и вообще против связи с предшествующим психозом.
Безусловно возникает предположение, что в основе этих болезненных явлений лежит затемнение сознания или амнезия. Однако в подобных случаях не наблюдаются какие бы то ни было симптомы, указывающие на это. Байер пришел к выводу, что содержание "бреда" у таких больных всегда связано с их прошлым. Экспансивно-конфабуляторный синдром проходит обычно через 1-2 недели. Больные испытывают затем чувство неловкости, стыда, но, однако, прекрасно помнят свои "разглагольствования". Нужно подчеркнуть, что подобные "переходные" синдромы типа конфабуляций могут появляться также и после других тяжелых инфекций, например малярии, брюшного тифа и некоторых других.
Несмотря на чрезвычайно большое число случаев заболевания сыпным тифом, вопрос о характере, форме и частоте необратимых повреждений после него изучен еще недостаточно. В годы войны были утеряны многие истории болезни, а без точного знания особенностей клиники острого заболевания все катамнестические исследования бесполезны. Кроме того, чрезвычайно трудно составить сегодня достаточно большую и одновременно отвечающую всем методологическим требованиям группу лиц, переболевших ранее сыпным тифом. Несмотря на это, можно все же утверждать, что явно необратимые последствия сыпного тифа являются исключением.
Типичные явления гемиплегии представляют в большинстве случаев выражение ишемических повреждений. Однако в некоторых случаях без ярко выраженных пирамидных знаков также возникает дефектный синдром. Очень часто трудно определить происхождение ряда расстройств. Речь идет о некоторых видах припадков, о состояниях деменции или парциальных органических изменениях личности без существенных неврологических симптомов. Экстрапирамидные расстройства возникают довольно редко. В большинстве случаев отсутствует характерный для эпидемического энцефалита "чистый" синдром паркинсонизма.
О необычном случае чрезвычайно быстрой смены психопатологических синдромов сообщил Мертенс. Речь идет о психозе депрессивно-маниакального характера, продолжавшемся в течение многих лет. Наконец, у больного, произошло субарахноидальное кровотечение. После этого возникли органические изменения. Однако здесь нет твердой уверенности в том, что вызванное сыпным тифом прогрессирующее поражение сосудов явилось причиной субарахноидального кровотечения.
Спорным является вопрос, может ли сыпной тиф оставить после себя стойкие резидуальные вегетативные синдромы без каких бы то ни было других соматических нарушений. Чаще больные высказывают неопределенные жалобы на изменения психики, например на отсутствие инициативы и интересов в жизни, несдержанность и неумение сосредоточиться, раздражительность, депрессию. Нередки случаи, когда больные после выздоровления меняют свой образ жизни, профессию. Шмайдер, тщательно изучив вопрос о последствиях сыпного тифа, высказал мнение, что по крайней мере у 1/3 всех больных тифом обнаруживаются в течение нескольких последующих лет остаточные нарушения, которые требуют лечения. При этом автор основывался на обнаруженных у 2/3 обследованных им больных энцефалографических сдвигов. Шульц связывает подобные расстройства и сопровождающие их неопределенные жалобы на психические изменения с энцефалитическим процессом в области вегетативных центров мозгового ствола и продолговатого мозга.
Нужно сказать, что аналогичные синдромы можно наблюдать и при других повреждениях головного мозга. Если бы предположение о том, что сыпной тиф часто или по крайней мере иногда оставляет после себя такие же нарушения, как и при травме головы, подтвердилось, то последствия сыпного тифа начали бы играть такую же роль при экспертизах, как и состояния после ранения головы. Однако для подобного рода взглядов нет достаточных оснований.
Другие заболевания группы сыпного тифа. Эндемический сыпной тиф протекает с аналогичными, но значительно более легкими явлениями. Даже в случаях с высокой температурой сознание больного лишь слегка затуманено. Тяжелые энцефалитические синдромы представляют исключение. Чаще наблюдаются делирии, состояния спутанности и комы.
Синяя лихорадка переносится клещами, распространена в Центральной и Южной Америке. Несколько случаев отмечалось в Канаде. В США ежегодно регистрируется около 500 случаев этого заболевания. Данные можно найти в работах Жордана и Харрела. Неврологические данные соответствуют клинике классического сыпного тифа. Симптоматология и все течение болезни также напоминают сыпной тиф. Для патологоанатомической картины характерны гранулемы. Наблюдаются тяжелейшие картины энцефалита с помрачением сознания всех степеней, делириями и сумеречными состояниями. Смертность при этом очень серьезном заболевании составляет 23%.
О дальнейшей судьбе больных, перенесших это заболевание, существуют самые различные сведения. Из некоторых сообщений можно сделать вывод, что необратимые последствия болезни здесь наблюдаются гораздо чаще, чем при сыпном тифе.
Приводим один такой случай. У фермера 48 лет через 18 месяцев после острого заболевания обнаружились явления тяжелого распада интеллекта с дезориентацией и речевыми расстройствами (персеверации). Кроме того, наблюдалась спастическая параплегия. Вскоре больной умер. При вскрытии в мозгу были обнаружены признаки диффузного и очагового повреждения ганглиозных клеток и выраженные васкулярные нарушения. Со всей очевидностью, речь могла идти о последствиях типичных тромбонекротических артериальных изменений. Авторы этого наблюдения подчеркивают, вопреки существующему мнению, что в большинстве случаев клинические последствия заболевания исчезают в течение года.
Лихорадка цуцугамуши распространена в основном в Восточной Азии. В Китае она была описана еще в III веке до н. э. Затем болезнь распространилась на японские острова Хонсю, Яву, Суматру и Малайю. Но только в годы второй мировой войны были установлены действительные границы распространения этой болезни. Во время передвижения войск в районах Тихого океана и в джунглях Бирмы болезнь унесла тысячи человеческих жизней. Японские войска также страдали от этой болезни, но только в 1944 г. выявилась ее полная идентичность существующему на Японских островах инфекционному заболеванию, называемому "Кедани". Среди войск США было зарегистрировано свыше 7000 случаев, а в австралийских войсках - 3200 случаев этого заболевания. Клиническая картина его напоминает сыпной тиф. Однако имеются и различия. Например, в большинстве случаев отмечается очень типичное поражение желез. Кожная сыпь, выступающая на теле больного, лишь в некоторых случаях, тоже имеет свои особенности. В отличие от сыпного тифа болезнь протекает в различных географических областях по-разному. Об этом говорит сравнение показателей смертности. На островах Ови и Биак смертность составляет 0,6 %, на острове Финчхавен - свыше 35 %.
Как и при сыпном тифе, заболевание начинается с медленного или резкого повышения температуры, ощущения общей слабости и с интенсивных головных болей. Уже в течение первой недели у больных отмечается снижение инициативы, апатичность, сонливость. Затем возникают делириозные явления, сумеречные состояния и ночное беспокойство, сопровождаемое, как правило, спутанностью. Содержание бреда больного связано с событиями прошлого, иногда это кошмары, а иногда и приятные сноподобные состояния. Риплэй наблюдал больного, который вначале "ехал" в поезде вместе с массой коров и свиней; затем он "оказался" в Австралии и беседовал с красивой девушкой. Как и при тифе, здесь возможны нарушения общего чувства, в частности в области нижних конечностей. С этим явлением связана особая окраска бреда. Больному кажется, что его тело лишено отдельных частей, что у него ампутированы ноги.
Клинической картине заболевания свойственна довольно разнообразная неврологическая симптоматика. Кроме уже названной патологии общего чувства, очень часто наблюдаются параличи центрального или периферического типа, миоклонии, различного рода гиперкинезы, акинезия, затрудненность речи и глотания, расстройства слуха и судорожные припадки. К симптомам заболевания относится также наряду с другими стволовыми нарушениями значительное понижение кровяного давления.
Психопатологическая картина подобна картине классического сыпного тифа. Затемнение сознания и яркие психотические синдромы бледнеют по мере понижения температуры (или немного позже). Однако в этот период могут неожиданно появиться тяжелые церебральные расстройства и судорожные припадки. Подобные осложнения наблюдаются и при сыпном тифе. В этих случаях возникает подозрение на церебрально-сосудистые повреждения, в особенности на последствия венозных и синусовых тромбозов.
Некоторые психозы продолжаются и после падения температуры или возникают позднее. Известен описанный Мачеллой и Форрестером случай, когда у больного на 25-й день заболевания появилось серьезное психическое расстройство, наблюдавшееся в течение 3 недель. Риплэй наблюдал конфабуляции, свойственные сыпному и брюшному тифу. После падения температуры больной начал рассказывать о военных приключениях и о присвоении ему звания адмирала. Экспансивный психоз прошел постепенно, лишь на 3-й неделе после исчезновения лихорадки.
Говоря о последствиях болезни, следует подчеркнуть, что наиболее часто встречаются довольно ярко выраженные вегетативные расстройства, а остающиеся стойкие органические повреждения так же редки, как и после сыпного тифа.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Скрев
Эпидемический сыпной тиф, причиной которого является риккетсия Провачека, порождает энцефалит с более или менее тяжелыми клиническими явлениями. Еще Силен указал на явную связь между ярко выраженными неврологическими симптомами и психическими нарушениями. Н. Скляр, основываясь на изучении эпидемии в России в 1917 г., утверждает, что ни один случай сыпного тифа не протекает без делирия. Все психические нарушения являются прежде всего последствием энцефалита, который сопровождается васкулитом. Очень часто можно наблюдать обусловленные сосудистыми повреждениями значительные поражения тканей. В результате возникают серьезные резидуальные органические симптомы. Однако нужно отметить, что психические расстройства в острой стадии заболевания объясняются не только наличием энцефалита, но и общими инфекционными факторами.
Эпидемический сыпной тиф относится к циклическим инфекционным заболеваниям, в течении которых наблюдаются определенные характерные и типичные закономерности. Исключением в этом отношении являются прежде всего дети и иммунизированные взрослые. Вслед за психопатологическими и неврологическими симптомами, возникающими одновременно с центрально обусловленными нарушениями кровообращения и другими расстройствами функций вегетативной нервной системы, наступают определенные закономерные явления, которые не имеют места при инфекционных заболеваниях иной этиологии, например при туберкулезном менингите или эндокардите.
Сыпной тиф начинается у больного с проявления чувства слабости, усталости, болей в конечностях и сопровождается медленным повышением температуры. Часто это состояние сопровождается также сильными головными болями. В этой стадии болезни психозы возникают очень редко, однако иногда наблюдаются так называемые начальные делирии, которые указывают на неблагоприятный прогноз. Шеллер описал обманы восприятия в первые дни заболевания сыпным тифом. Стук закрываемой двери кажется больному таким же громким, как выстрел из пушки, одной капли одеколона достаточно для того, чтобы наполнить комнату его удушливым запахом, лицо медицинской сестры приобретает черты неземной красоты. В большинстве случаев больные в это время вялы, спокойны, безынициативны, погружены в собственные переживания. Они испытывают разнообразные неприятные ощущения, в первую очередь сильные головные боли. Настроение либо угнетенное, либо безразличное. В очень редких случаях больные возбуждены, много говорят и двигательно активны. Иногда возникают мгновенные изменения настроения. Многие больные, даже знакомые с клинической картиной этой болезни (в том числе и врачи), категорически отрицают ее у себя, хотя своих соседей по палате они считают больными. Аспонтанность типична для большинства случаев.
Стокерт отличал сыпной тиф от внешне сходных заболеваний по следующему признаку: сыпнотифозные больные долгое время не прикасались к своему кофе и завтраку.
Только на 4-5-й день заболевания температура приобретает характерный характер. К этому времени (обычно между 4-м и 7-м днем) появляется кожная сыпь. Кроме того, делаются более отчетливыми все психопатологические и неврологические симптомы. Больные впадают в состояние сонливости или более глубокого расстройства сознания. Нередко они испытывают кошмары и мучительное внутреннее беспокойство. Периодически наступают сноподобные изменения сознания с наплывом иллюзорных переживаний и гипнагогических галлюцинаций. В некоторых случаях удается ликвидировать это состояние и вернуть больного к действительности, но в большинстве случаев - особенно в ночные часы - наступают типичные делириозные состояния или психозы типа сумеречного состояния, реже аменции. Больные резко возбуждены, не узнают окружающих, испытывают слуховые и, еще чаще, зрительные галлюцинации. Возможны вестибулярные сенсации.
Характерным для сыпнотифозных психозов является бред двойника, а также удвоения и отделения некоторых частей тела. Например, больной ищет "потерянную руку" или воспринимает собственные ноги как часть постороннего тела, награждая его особым собственным именем. В этих случаях очень отчетливым является изменение активного сознания и сознания собственной личности. Байер сообщал о больном, который слышал цо радио как бы инструкции для себя, но это не были слуховые галлюцинации. Другой больной выдавал себя за своего друга, называл его профессию и вероисповедание. Иногда такие нарушения носят часто ярко выраженный нигилистический оттенок. "Ради бога... я больше не человек... я уже мертв... я вообще не жил...". Настроение больного, как пишет Байер, не депрессивное, а скорее индифферентное.
Психопатологическая картина может, однако, измениться. Спокойный ранее больной неожиданно возбуждается, вскакивает с постели и пытается выйти из палаты. Нередки суицидальные тенденции. Наблюдаются элементарные движения стереотипного характера. Такие больные хлопают в ладоши, раскачиваются, гримасничают, кричат, рычат, постоянно повторяют одни и те же слова или части предложений. Очень часто возбужденное состояние соседа по палате является причиной появления возбуждения и у другого больного, находящегося в делириозном или сумеречном состоянии. Поэтому больных сыпным тифом нельзя помещать в очень большие палаты. Конечно, это требование трудно осуществить в условиях эпидемии.
Делирии, сумеречные и аментивные состояния не всегда ясно очерчены. Возможны любые "сплавы", любые переходы между этими состояниями. Делириозные синдромы появляются значительно чаще, чем сумеречные и в особенности аментивные состояния, при которых наблюдаются явления резкого речевого возбуждения, иногда гпперкинетические и акинетические симптомы. Такое состояние трудно отличить от кататонического синдрома. Все свойственные кататонии признаки могут проявиться и при сыпнотифозном энцефалите, например эхолалия, эхопраксия, каталепсия, восковидная гибкость. Эти симптомы, однако, сочетаются с атипичными неврологическими явлениями; здесь особенно часто наблюдаются экстрапирамидные и бульбарные нарушения, тремор и хореаподобные движения, тики и миоклония. Речь больного стертая, нечеткая, напоминает речь паралитика.
Следует указать на возможность акинетических симптомов, прежде всего на гипомимию и мышечный ригор. Пирамидные знаки - довольно редкое явление, и они обычно слабо выражены. Вопрос о поражении периферической нервной системы здесь не затрагивается. Психозы появляются в основном к концу 1-й недели заболевания до падения температуры, т. е. в период между 10-м и 13-м днем болезни. В это время больные, как правило, много спят, а проснувшись, чувствуют себя вялыми, слабыми, но психически они здоровы. В некоторых случаях последствия делириозного или сумеречного состояния обнаруживаются некоторое время в форме резидуального бреда. Редко делирий и аменция могут наблюдаться спустя несколько дней или даже месяцев после исчезновения температуры.
Заслуживают внимания случаи, когда у больного в период выздоровления появляются новые церебральные симптомы. У таких больных возникает состояние заторможенности, а иногда ярко выраженные психопатологические картины, напоминающие спутанность, делириозные или сумеречные синдромы. Иногда одновременно развиваются неврологические очаговые явления, например гемиплегия. Ашинбреннер назвал подобные необычные изменения в течении болезни, которые нередко заканчиваются комой и смертью, "рецидивирующими энцефалитами". Следует подчеркнуть, что пирамидные знаки, не играющие существенной роли в симптоматологии сыпнотифозного энцефалита как такового, здесь, в этой более поздней стадии, наблюдаются значительно чаще. Гемиплегия может в дальнейшем иногда довольно быстро исчезнуть.
В случаях с медленным развитием симптоматики может возникнуть подозрение на тромбоз. Однако наличие крови в ликворе, менингеальная симптоматика и припадки в общем не соответствуют хорошо известной картине тромбоза артерий.
Все же возникает вопрос, не идет ли здесь речь, по крайней мере в части этих случаев, о тромбозах мозговых вен и о синустромбозах. Нужно сказать, что И. В. Давыдовский пришел в результате своих обширных морфологических исследований к выводу, что синустромбозы наблюдаются, по-видимому, у людей, перенесших сыпной тиф, гораздо чаще, чем это предполагается. На это положение следует обратить самое серьезное внимание; особенно важен вопрос о клиническом выражении этого иногда смертельного осложнения. Церебральные и менингеальные явления раздражения и все описанные здесь изменения в ликворе очень типичны для тромбоза венозной системы.
Мы считаем возможным предположить, что в основе по крайней мере некоторых "рецидивирующих энцефалитов" лежат мозговые тромбозы вен и синустромбозы.
Грубые церебральные сосудистые процессы в поздней стадии заболевания могут оставить после себя неврологические и психические дефектные симптомы, а именно гемипарезы, припадки, изменение личности и деменцию. Об этом речь будет идти ниже при рассмотрении вопроса о резидуальных симптомах.
После падения температуры большинство больных чувствует себя бодрыми и работоспособными. Однако у некоторых из них сохраняется состояние общей физической слабости, сопровождающееся недостатком активности, раздражительной слабостью и ослаблением способности к концентрации внимания. Наблюдается ярко выраженное изменение основного фона настроения; обычно оно имеет депрессивную окраску. Некоторые больные очень раздражительны и проявляют склонность к параноидным реакциям. Все эти явления - последствия тяжелого энцефалита.
Особого внимания заслуживают, однако, возникающие после падения температуры - обычно на 3-й неделе или немного позже - особые психозы, давно уже описанные, но привлекшие интенсивный интерес к себе только во время второй мировой войны. В этих случаях без каких бы то ни было предвестников или сопровождающих соматических симптомов, указывающих на возможное церебральное осложнение, выздоравливающие начинают неожиданно рассказывать о своих необыкновенных подвигах, наградах, о получении огромного денежного состояния. Содержание подобных высказываний зависит от образа жизни больного, а иногда они обнаруживают связь с мечтами больного в здоровом состоянии. Солдаты, например, говорят о получении наград, звания офицера и т. д. Содержание этих высказываний часто нестабильно и оформляется более четко в результате соответствующих расспросов больного. Это положение говорит против связи данного состояния с прежними галлюцинациями и вообще против связи с предшествующим психозом.
Безусловно возникает предположение, что в основе этих болезненных явлений лежит затемнение сознания или амнезия. Однако в подобных случаях не наблюдаются какие бы то ни было симптомы, указывающие на это. Байер пришел к выводу, что содержание "бреда" у таких больных всегда связано с их прошлым. Экспансивно-конфабуляторный синдром проходит обычно через 1-2 недели. Больные испытывают затем чувство неловкости, стыда, но, однако, прекрасно помнят свои "разглагольствования". Нужно подчеркнуть, что подобные "переходные" синдромы типа конфабуляций могут появляться также и после других тяжелых инфекций, например малярии, брюшного тифа и некоторых других.
Несмотря на чрезвычайно большое число случаев заболевания сыпным тифом, вопрос о характере, форме и частоте необратимых повреждений после него изучен еще недостаточно. В годы войны были утеряны многие истории болезни, а без точного знания особенностей клиники острого заболевания все катамнестические исследования бесполезны. Кроме того, чрезвычайно трудно составить сегодня достаточно большую и одновременно отвечающую всем методологическим требованиям группу лиц, переболевших ранее сыпным тифом. Несмотря на это, можно все же утверждать, что явно необратимые последствия сыпного тифа являются исключением.
Типичные явления гемиплегии представляют в большинстве случаев выражение ишемических повреждений. Однако в некоторых случаях без ярко выраженных пирамидных знаков также возникает дефектный синдром. Очень часто трудно определить происхождение ряда расстройств. Речь идет о некоторых видах припадков, о состояниях деменции или парциальных органических изменениях личности без существенных неврологических симптомов. Экстрапирамидные расстройства возникают довольно редко. В большинстве случаев отсутствует характерный для эпидемического энцефалита "чистый" синдром паркинсонизма.
О необычном случае чрезвычайно быстрой смены психопатологических синдромов сообщил Мертенс. Речь идет о психозе депрессивно-маниакального характера, продолжавшемся в течение многих лет. Наконец, у больного, произошло субарахноидальное кровотечение. После этого возникли органические изменения. Однако здесь нет твердой уверенности в том, что вызванное сыпным тифом прогрессирующее поражение сосудов явилось причиной субарахноидального кровотечения.
Спорным является вопрос, может ли сыпной тиф оставить после себя стойкие резидуальные вегетативные синдромы без каких бы то ни было других соматических нарушений. Чаще больные высказывают неопределенные жалобы на изменения психики, например на отсутствие инициативы и интересов в жизни, несдержанность и неумение сосредоточиться, раздражительность, депрессию. Нередки случаи, когда больные после выздоровления меняют свой образ жизни, профессию. Шмайдер, тщательно изучив вопрос о последствиях сыпного тифа, высказал мнение, что по крайней мере у 1/3 всех больных тифом обнаруживаются в течение нескольких последующих лет остаточные нарушения, которые требуют лечения. При этом автор основывался на обнаруженных у 2/3 обследованных им больных энцефалографических сдвигов. Шульц связывает подобные расстройства и сопровождающие их неопределенные жалобы на психические изменения с энцефалитическим процессом в области вегетативных центров мозгового ствола и продолговатого мозга.
Нужно сказать, что аналогичные синдромы можно наблюдать и при других повреждениях головного мозга. Если бы предположение о том, что сыпной тиф часто или по крайней мере иногда оставляет после себя такие же нарушения, как и при травме головы, подтвердилось, то последствия сыпного тифа начали бы играть такую же роль при экспертизах, как и состояния после ранения головы. Однако для подобного рода взглядов нет достаточных оснований.
Другие заболевания группы сыпного тифа. Эндемический сыпной тиф протекает с аналогичными, но значительно более легкими явлениями. Даже в случаях с высокой температурой сознание больного лишь слегка затуманено. Тяжелые энцефалитические синдромы представляют исключение. Чаще наблюдаются делирии, состояния спутанности и комы.
Синяя лихорадка переносится клещами, распространена в Центральной и Южной Америке. Несколько случаев отмечалось в Канаде. В США ежегодно регистрируется около 500 случаев этого заболевания. Данные можно найти в работах Жордана и Харрела. Неврологические данные соответствуют клинике классического сыпного тифа. Симптоматология и все течение болезни также напоминают сыпной тиф. Для патологоанатомической картины характерны гранулемы. Наблюдаются тяжелейшие картины энцефалита с помрачением сознания всех степеней, делириями и сумеречными состояниями. Смертность при этом очень серьезном заболевании составляет 23%.
О дальнейшей судьбе больных, перенесших это заболевание, существуют самые различные сведения. Из некоторых сообщений можно сделать вывод, что необратимые последствия болезни здесь наблюдаются гораздо чаще, чем при сыпном тифе.
Приводим один такой случай. У фермера 48 лет через 18 месяцев после острого заболевания обнаружились явления тяжелого распада интеллекта с дезориентацией и речевыми расстройствами (персеверации). Кроме того, наблюдалась спастическая параплегия. Вскоре больной умер. При вскрытии в мозгу были обнаружены признаки диффузного и очагового повреждения ганглиозных клеток и выраженные васкулярные нарушения. Со всей очевидностью, речь могла идти о последствиях типичных тромбонекротических артериальных изменений. Авторы этого наблюдения подчеркивают, вопреки существующему мнению, что в большинстве случаев клинические последствия заболевания исчезают в течение года.
Лихорадка цуцугамуши распространена в основном в Восточной Азии. В Китае она была описана еще в III веке до н. э. Затем болезнь распространилась на японские острова Хонсю, Яву, Суматру и Малайю. Но только в годы второй мировой войны были установлены действительные границы распространения этой болезни. Во время передвижения войск в районах Тихого океана и в джунглях Бирмы болезнь унесла тысячи человеческих жизней. Японские войска также страдали от этой болезни, но только в 1944 г. выявилась ее полная идентичность существующему на Японских островах инфекционному заболеванию, называемому "Кедани". Среди войск США было зарегистрировано свыше 7000 случаев, а в австралийских войсках - 3200 случаев этого заболевания. Клиническая картина его напоминает сыпной тиф. Однако имеются и различия. Например, в большинстве случаев отмечается очень типичное поражение желез. Кожная сыпь, выступающая на теле больного, лишь в некоторых случаях, тоже имеет свои особенности. В отличие от сыпного тифа болезнь протекает в различных географических областях по-разному. Об этом говорит сравнение показателей смертности. На островах Ови и Биак смертность составляет 0,6 %, на острове Финчхавен - свыше 35 %.
Как и при сыпном тифе, заболевание начинается с медленного или резкого повышения температуры, ощущения общей слабости и с интенсивных головных болей. Уже в течение первой недели у больных отмечается снижение инициативы, апатичность, сонливость. Затем возникают делириозные явления, сумеречные состояния и ночное беспокойство, сопровождаемое, как правило, спутанностью. Содержание бреда больного связано с событиями прошлого, иногда это кошмары, а иногда и приятные сноподобные состояния. Риплэй наблюдал больного, который вначале "ехал" в поезде вместе с массой коров и свиней; затем он "оказался" в Австралии и беседовал с красивой девушкой. Как и при тифе, здесь возможны нарушения общего чувства, в частности в области нижних конечностей. С этим явлением связана особая окраска бреда. Больному кажется, что его тело лишено отдельных частей, что у него ампутированы ноги.
Клинической картине заболевания свойственна довольно разнообразная неврологическая симптоматика. Кроме уже названной патологии общего чувства, очень часто наблюдаются параличи центрального или периферического типа, миоклонии, различного рода гиперкинезы, акинезия, затрудненность речи и глотания, расстройства слуха и судорожные припадки. К симптомам заболевания относится также наряду с другими стволовыми нарушениями значительное понижение кровяного давления.
Психопатологическая картина подобна картине классического сыпного тифа. Затемнение сознания и яркие психотические синдромы бледнеют по мере понижения температуры (или немного позже). Однако в этот период могут неожиданно появиться тяжелые церебральные расстройства и судорожные припадки. Подобные осложнения наблюдаются и при сыпном тифе. В этих случаях возникает подозрение на церебрально-сосудистые повреждения, в особенности на последствия венозных и синусовых тромбозов.
Некоторые психозы продолжаются и после падения температуры или возникают позднее. Известен описанный Мачеллой и Форрестером случай, когда у больного на 25-й день заболевания появилось серьезное психическое расстройство, наблюдавшееся в течение 3 недель. Риплэй наблюдал конфабуляции, свойственные сыпному и брюшному тифу. После падения температуры больной начал рассказывать о военных приключениях и о присвоении ему звания адмирала. Экспансивный психоз прошел постепенно, лишь на 3-й неделе после исчезновения лихорадки.
Говоря о последствиях болезни, следует подчеркнуть, что наиболее часто встречаются довольно ярко выраженные вегетативные расстройства, а остающиеся стойкие органические повреждения так же редки, как и после сыпного тифа.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Скрев