Склеродермия, симптомы и лечение


Генерализованная склеродермия является хроническим прогрессирующим заболеванием соединительной ткани неясной этиологии, при котором наряду с фиброзным перерождением кожи поражаются внутренние органы. На основании определенной морфологической и клинической картины ее причисляют к «коллагенозам».

Склеродермия - довольно редкое заболевание. Чаще всего болеют женщины (2-4:1), но по статистике летальности это соотношение составляет 1:1. Преимущественно страдают лица в возрасте 30-50 лет. Очень редко это заболевание наблюдают у детей (подробно о склеродермии у детей). В отдельных работах сообщается о его более частом развитии и тяжелом течении у горняков угле- и золотодобывающих шахт. Предполагается связь склеродермии с ингаляцией силикогенной пыли, но точный механизм остается неясным. Роль наследственных факторов не подтверждена.

Симптомы. Заболевание начинается, как правило, постепенно. Наиболее рано проявляется болезнь Рейно, наблюдающийся у 60-90% больных. Иногда вначале отмечают жалобы ревматоидного характера или общие симптомы, а в некоторых случаях - нарушения моторики внутренних органов. С момента появления этих расстройств до развернутой картины заболевания могут пройти годы. В период выраженных симптомов, как правило, наблюдают потерю аппетита, субфебрильную температуру и утомляемость, но они менее выражены, чем при системной красной волчанке.

1. Изменения кожи. Вслед за часто не распознаваемой стадией отечности развивается твердая атрофия дермы, которая срастается с подкожным жировым слоем и не может собираться в складки. Изменения чаще всего начинаются на 2-4-ом пальцах рук и ног: они худеют, костные структуры выступают резче (склеродактилия). Постепенно пальцы фиксируются в положении легкого сгибания. В далеко зашедшей стадии возникают болезненные изъязвления концевых фаланг, из которых выделяются соли кальция. Лицо становится амимичным. Кожа надо лбом и скуловыми костями напряжена, носогубные складки сглажены. Ротовая щель суживается (микростома). Типичный вид больного склеродермией дополняет заостренный нос. В тяжелых случаях кожные покровы поражаются повсеместно. Наряду с фиброзными изменениями кожи наблюдают телеангиэктазии, выпадение волос, пигментные аномалии и иногда отложение солей.

2. Суставы. Почти у половины больных развивается большей частью нерезко выраженный артрит с преимущественным поражением лучезапястного, голеностопного и коленного суставов. Почти в 25% случаев отмечают тендовагинит, отчасти в форме крепитирующего тендовагинита, обусловленного хроническим гиперпластическим синовитом.

3. Мускулатура. Характерны вторичные атрофические изменения с нарастающим фиброзированием. Изредка наблюдают выраженные миозиты, при которых заболевание невозможно отличить от дерматомиозита.

4. Слизистые оболочки. Ограниченные склеротические превращения происходят в слизистой оболочке не только полости рта, но и гениталий. В тяжелых случаях они ведут к укорочению уздечки языка, отечности, а позднее к атрофии языка, сморщиванию мягкого неба и язычка.

5. Желудочно-кишечный тракт поражается особенно часто, даже в ранней стадии заболевания. Прежде всего, в процесс вовлекается пищевод (45-65% случаев). Пациенты жалуются на затруднение при глотании и боли за грудиной. При тяжелом течении заболевания пищевод становится непроходимым. При рентгенологическом исследовании выявляют нарушение перистальтики, в тяжелых случаях она отсутствует вообще. В нижних 2/3 пищевод расширен. Функциональные расстройства в кардии ведут к рефлюкс-эзофагиту. Эти изменения пищевода, обнаруживаемые при помощи рентгенологического или манометрического исследования, могут иметь место еще до стадии кожных поражений (прогрессирующий склероз без склеродермии). Желудок вовлекается в процесс реже. Чувство полноты, боли, диспепсия, запоры или поносы прежде всего обусловлены поражением кишечника. В тяжелых случаях могут развиться непроходимость или синдром мальабсорбции с кахексией.

6. Дыхательный тракт. Наряду с неспецифическими воспалительными явлениями (иногда вследствие аспирации) отмечают интерстициальный фиброз, не отличимый от фиброза легких другой этиологии. Тот факт, что возможно поражение желудочно-кишечного тракта без кожных изменений, позволяет предположить, что часть случаев идиопатического фиброза легких обусловлена моносимптоматической склеродермией. При рентгенологическом исследовании почти в 40% случаев обнаруживают усиление сетчатого рисунка в нижних долях легких, а иногда кистозные изменения (сотовый рисунок).

7. Сердце. Часто находят признаки поражения сердца (стенокардия, изменения ЭКГ, нарушения проводимости, возбудимости, ритма, инфарктоподобные состояния, а также явления декомпенсации). Гистологические исследования показали, что эти изменения часто возникают вследствие гипертонии малого круга при поражении легких или большого круга (при вовлечении в процесс почек), однако в ряде случаев может развиваться и фиброз миокарда.

Применение современных методов обследования позволило установить, что чаще, чем это полагали ранее, сердце вовлекается в патологический процесс.

8. Сосуды. О степени поражения сосудов и его значении существуют различные мнения. Большей частью в мелких артериях и артериолах находят фибриноидные некрозы интимы, а в артериях среднего калибра - эндартериит. Описан также гигантоклеточный артериит. Иногда наблюдают тромботическую закупорку сосудов. В целом сосудистые изменения играют значительную роль в патогенезе.

9. Почки. Поражение этих органов отмечают редко, но его считают прогностически неблагоприятным признаком (почти в 50% случаев приводит к летальному исходу). Возможны все переходные формы от гломерулонефрита до злокачественного склероза, который обязательно осложняется ренальной гипертонией. Изменения почек обнаруживают прежде всего при быстро прогрессирующих формах заболевания.

Лабораторные данные. Типичных изменений нет. СОЭ умеренно или резко повышена, но может и соответствовать норме в течение всей болезни. Число лейкоцитов и формула крови обычно без особенностей. Часто наблюдают осадок мочи, свидетельствующий о патологическом процессе: умеренную или массивную протеинурию, гематурию и цилиндрурию.

При рентгенологическом исследовании конечностей часто обнаруживают остеопороз концевых фаланг и периартикулярное отложение солей кальция. В отличие от ревматоидного артрита выраженные деструктивные изменения суставов отсутствуют. Если всех вышеперечисленных симптомов недостаточно для постановки точного диагноза, то возникает необходимость в биопсии.

Дифференциальный диагноз. В начальной стадии склеродермию диагностировать трудно. При дальнейшем течении заболевания важно отличать локальные формы от генерализованных, которые имеют неблагоприятный прогноз. Существует ряд переходных форм от классической склеродермии к другим «коллагенозам». Для исключения системной красной волчанки используют иммунологические методы. В сомнительных случаях проводят биопсию. При значительном поражении мышц следует исключать дерматомиозит.

Формы течения. От прогрессирующей склеродермии необходимо отличать ограниченную форму. Для нее характерны многочисленные мелкие или крупные очаги фиброзирования. Они большей частью строго отделены от окружающей кожи слегка синеватой зоной. Внутренние органы в процесс не вовлекаются. Течение болезни доброкачественное. Диагноз удается поставить лишь после длительного наблюдения. Гистологические изменения идентичны вышеописанным.

При прогрессирующей склеродермии различают формы с генерализованным диффузным поражением и акросклеротические варианты. Первые встречаются реже и протекают остро, часто с повышением температуры, а также диффузным поражением туловища и проксимальных частей конечностей. Склеродактилию отмечают редко, а изменение внутренних органов, напротив, бывает выраженным. Прогноз соответственно неблагоприятен.

Акросклеротическая форма характеризуется вялым течением. Изменения постепенно распространяются на проксимальные участки конечностей. Внутренние органы страдают в меньшей мере.

Особая форма обозначается как CREST-синдром. При синдроме Тибьержа-Вейссенбаха происходит выраженное периартикулярное отложение солей кальция, которые могут выделяться из плохо заживающих болезненных изъязвлений кожи.

Прогноз. Течение заболевания может быть различным. В типичных случаях оно хронически прогрессирующее, однако возможны и острые кризы, а также продолжительные ремиссии. Наблюдают переходные формы от тяжелых, сопровождаемых почечной недостаточностью, приводящих в течение нескольких месяцев к летальному исходу, до заболеваний длительностью в десятки лет. Наиболее неблагоприятен прогноз при генерализованной форме и благоприятен при CREST-синдроме. При генерализованной форме в течение первых 5 лет погибают до 40% больных, а спустя 10 лет - около 70%.

Морфология. Наиболее выражено разрастание коллагеновых волокон соединительной ткани в сочетании со склерозированием и фиброзированием. Этот процесс обусловливает поражение не только кожи, но и сосудов, мышц, синовиальных оболочек, сердца, желудочно-кишечного тракта, легких и других органов. Нарушения деятельности органов связаны не только с фиброзированием, но и поражением сосудов. В коже вслед за отечной стадией с маловыраженной мононуклеарной инфильтрацией, набуханием и гомогенизацией соединительнотканных волокон и интерфибриллярным отложением кислых мукополисахаридов развивается индуративная стадия с разрастанием коллагеновых фибрилл, расположенных параллельно поверхности кожи, и с утолщением дермы. Кожа теряет свою эластичность. Подкожный жировой слой постепенно истончается, выпадают волосы. В сосудах глубоких слоев кожи наблюдают пролиферацию интимы, фибриноидную дегенерацию и воспалительную инфильтрацию (особенно лимфоцитами).

При электронно-микроскопическом исследовании нарушения строения коллагеновых фибрилл не отмечают, но наблюдается преобладание тонких фибрилл. Является ли это следствием усиленного новообразования или нарушения процесса созревания, еще неизвестно. Эти изменения не характерны исключительно для склеродермии, но при других заболеваниях они не столь выражены. При биохимическом исследовании обнаруживают увеличение содержания коллагеновых фракций. Эти фиброзирующие изменения могут наблюдаться как в области поперечнополосатой, так и гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.

В почках отмечают облитерирующие и фибриноидные изменения, прежде всего артериол и междольковых артерий. Клубочки отчасти гиалинизированы. Иногда находят феномен проволочной петли, как при системной красной волчанке. Наряду с фибриногеном можно обнаружить Ig и комплемент. В легких развивается интерстициальный фиброз со склерозированием мелких сосудов, в миокарде - очаговый интерстициальный фиброз, главным образом вблизи сосудов. Воспалительные изменения возникают редко.

Этиология склеродермии в полной мере еще не выяснена. В отличие от системной красной волчанки роль иммунных механизмов не доказана. В патогенезе заболевания значение могут иметь три процесса.

1. Первичное заболевание соединительной ткани. Разрастание коллагеновых фибрилл иногда объясняют избыточной продукцией коллагена. Примечательно, что увеличивается количество тонких фибрилл. Теоретически определенную роль может играть дефект, который ведет к нарушению регуляции синтеза или распада коллагена, либо к снижению активности коллагеназы. Стимуляция синтеза может быть связана с иммунными механизмами, поскольку соответствующие стимуляторы обнаруживают среди лимфокинов. В частности, в сыворотке больных склеродермией присутствуют факторы, усиливающие пролиферацию фибробластов и стимулирующие синтез коллагена.

Снижение распада можно объяснить аномальной структурой волокон, а также повышенным содержанием фибронектина, подавляющего процесс распада.

Оценка клеточных культур фибробластов, полученных у больных склеродермией, показала повышенную активность, однако результаты не всегда были однозначны.

Результаты исследования основного вещества противоречивы. На ранних стадиях выявляют увеличение содержания кислых мукополисахаридов и повышенное включение радиоактивного сульфата, что расценивается как признак повышенного образования мукополисахаридов. На поздних стадиях эти показатели нормализуются или снижаются.

Не подтвердилось предположение о патогенетической роли нарушений обмена серотонина, основанное на клинических наблюдениях за развитием склеродермоидного фиброза при карциноиде, а также терапевтической эффективности антагониста серотонина Methysergid. То же самое относится к триптофану.

Удалось обнаружить фибриноидные изменения, например в плевре, перикарде, синовиальной оболочке, но они в отличие от системной красной волчанки состоят преимущественно из фибрина. Таким образом, полученных данных не вполне достаточно, чтобы сформулировать биохимическую гипотезу склеродермии.

2. Нейроваскулярные механизмы: развитие синдрома Рейно в начальной стадии болезни, выраженные функциональные нарушения со стороны пищевода, наличие в некоторых случаях изменений в ганглиях или волокнах вегетативной нервной системы. Новые исследования указывают на поражение эндотелия мелких сосудов. В сыворотке больных был обнаружен цитотоксический для клеток эндотелия фактор, вероятно, термостабильная протеаза. Было показано, что вторичное значение имеет и фактор тромбоцитов.

3. Иммунные механизмы. Склеродермия часто сочетается с другими заболеваниями, иммунопатогенез которых в значительной мере установлен, например системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, тиреоидитом Хашимото. Нередко наблюдают также переходные формы. У ближайших родственников больных почти в 10% случаев удается выявить АНФ. Тем не менее морфологические изменения в прогрессирующей стадии заболевания не указывают на иммунопатогенез. Однако в ранней фазе обнаруживают большое количество лимфоцитов. В области сосудистых изменений преобладают отложения фибрина. В почках определяют Ig и комплемент.

Могут присутствовать также криоглобулины и АНФ. Эти феномены чаще определяют при генерализованных формах (42-72%), чем при ограниченных (12%). Особенно характерна выработка антинуклеарных антител (30-70%), которые при других заболеваниях с такой частотой не обнаруживаются. При иммунофлюоресцентном исследовании чаще всего наблюдают мелкозернистый рисунок, реже - пятнистый или гомогенную картину. У лиц, длительно страдающих CREST-синдромом, выявляют антитела к антигену центромеры. Между тяжестью и длительностью заболевания и синтезом АНФ четкой корреляции не отмечено. LE-клетки определяют почти в 10-20% случаев, а ложноположительную РВ наблюдают у 1,5% больных. Антитела к односпиральной РНК прежде всего реагируют с урацилсодержащими основаниями и более гомогенны, чем соответствующие антитела при системной красной волчанке и синдроме Шарпа. Антитела к Scl-70 обнаруживают в 12-20% случаев. Антитела к коллагену встречаются не всегда; кроме того, они характерны для других заболеваний.

Механизм, обусловленный образованием иммунных комплексов, существенной роли, очевидно, не играет. Фактически концентрация иммунных комплексов умеренно повышена только в 5-10% случаев, несколько чаще при поражении легких. Указания на активацию комплемента встречаются исключительно редко.

Стимуляцию лимфоцитов удается вызвать с различной частотой с помощью большого количества веществ, например микросом и митохондрий клеток печени, РНК, основного миелопротеина, коллагена, антигенов мышц, а также низкомолекулярных экстрактов  из  кожи, пораженной склеродермией. Корреляций между названными иммунными реакциями и клинической активностью процесса не отмечено.

При особо тяжелых и генерализованных формах заболеваний уменьшается способность к стимуляции Кон А и митогеном лаконоса, но не ФГА. В таких случаях может снижаться уровень Т-клеток. Наряду с этим отмечено уменьшение количества CD4+ или относительное увеличение СБ8+-клеток. Исследования цитотоксического влияния лимфоцитов на фибробласты при прогрессирующей системной склеродермии дают противоречивые результаты.

Особый интерес представляет продукция лимфокинов и вторично высвобождаемых цитокинов.

Экспериментальная модель склеродермии. Разработан целый ряд экспериментальных моделей, например, индукция склероза кожи инъекцией гликозаминогликана, а фиброза - инъекцией блеомицина и серотонина.

Примечательно, что при хронической РТПХ наблюдают изменения, напоминающие таковые при склеродермии: атрофию эпидермиса и придатков кожи, уплотнение и увеличение содержания коллагена в дерме. Эти явления и признаки активности лимфокинов указывают на участие клеточных механизмов, к тому же лимфоцитарная инфильтрация представлена в основном Т-клетками.

Лечение склеродермии. Этиотропная терапия до сих пор отсутствует. Симптоматические средства дают нестабильный эффект. Часто рекомендуют применение глюкокортикостероидов, однако по имеющимся наблюдениям, они в какой-то мере действенны в ранней стадии отека и не предотвращают прогрессирования заболевания. При поражении почек применять их не следует. Многие авторы используют иммуносупрессанты: 6-меркаптопурин или метотраксат, а также поочередно оба медикамента. Есть сообщения об успешном применении азатиоприна.
Исходя из представления о вовлечении факторов вегетативной нервной системы, иногда рекомендуют проводить симпатэктомию, однако последствия этих операций неоптимистичны. Прогестерон и андрогены положительно влияют на течение заболевания: улучшаются кровообращение, подвижность и функции внутренних органов, исчезают явления синдрома Рейно.
 
Вызывает сомнения и целесообразность применения пеницилламина и аминопропионитрила. То же самое можно сказать о терапии с помощью низкомолекулярного декстрана, высоких доз парааминобензоата натрия, ЭДТА и аминокапроновой кислоты. Этим объясняется особое внимание к физиотерапевтическим процедурам для сохранения подвижности конечностей, обезболивающим и другим симптоматическим средствам для предотвращения последствий поражения внутренних органов.


Еще по теме:


Гость людмила, 15.02.2012 01:51:23
По больше узнать хочу об ограниченной склеродермии.
Людмила, 15.02.2012 02:02:02
Ищу врачей для постановки диагноза.Пятна на животе растут. Хочу выростить маленькую дочь 1.5 мес. Мне 45 лет.г.Гродно. тел.мтс.2810028.дом.941573
Гость, 14.07.2012 18:18:39
Вовлечение печени при склеродермии у детей и подростков представляется исключением и имеет неспецифическую природу. У 7 из 14 детей со смешанной болезнью соединительной ткани была обнаружена гепатоспленомегалия без функциональных нарушений. Эта болезнь характеризуется наличием специфических антител - нуклеопротеинов, чувствительных к рибонуклеазе; ее проявления перекрывают симптомы склеродермии.
Гость, 09.04.2013 10:18:56
Людмила добрый день! В москве нии ревматологии есть очень хорошие врачи у меня ребенок проходит там лечения я довольна телефон нии ревматологии 8-499-614-39-65 это справочная института у них есть платная консультация мы приехали и нам поставили диагноз правильный и взяли лечить
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: