Методы исследования при болезнях дыхательной системы

Топографическая перкуссия легких
Определение границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница), перкутируя сверху (начиная с подключичной области) вниз последовательно по парастернальной, сосковой, подмышечным и лопаточной линиям. Граница находится на месте перехода ясного легочного тона в тупой. Затем также определяют нижнюю границу левого легкого, начиная перкуссию с передней подмышечной линии (медиальнее расположена сердечная тупость), но здесь из-за громкого тимпанического тона пространства Траубе найти границу не всегда удается. По средней же подмышечной линии (легочно-селезеночная граница) и далее граница определяется так же легко, как и справа.

В общем нижняя граница легких имеет с обеих сторон горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление.

При патологических условиях нижние границы легких или опускаются (расширяются), или поднимаются (суживаются) по отношению к своему обычному среднему положению. При опущении границ нужно иметь в виду две основные причины: 1) увеличение объема легких - острая или хроническая эмфизема их - и 2) низкое стояние диафрагмы, главным образом вследствие выраженного опущения брюшных внутренностей (энтеро- или висцероптоз). При поднятии нижней легочной границы играют роль также два момента: 1) сморщивающие процессы в легких (хронический туберкулез их) и в плевре (слипчивые плевриты, ведущие к уменьшению объема легких); 2) высокое стояние диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного давления и увеличением содержимого брюшной полости (резкое ожирение, метеоризм, скопление жидкости - асцит, выпот, объемистые опухоли и пр.).

При оценке высокого или низкого стояния нижней границы легких как патологического не следует забывать о конституциональных вариантах положения нижней границы легких; указанный ее уровень представляет собой среднее из большого числа наблюдений и вполне соответствует среднему нормостеническому типу людей. Для крайних же конституциональных типов эти ориентировочные цифры должны быть исправлены: у типичных гиперстеников нижняя граница легких, как правило, стоит приблизительно на одно ребро выше, а у типичных астеников - на одно ребро ниже, чем указано. Это обстоятельство в соответствующих случаях необходимо учитывать, чтобы при оценке данных исследования не впасть в ошибку.

Передняя граница легких точно соответствует границам тупости сердца и сосудистого пучка.

Определение верхней границы легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки (spina scapulae).Спереди перкутируют от середины надключичной, ямки кверху (тихая перкуссия, палец-плессиметр по общим правилам параллельно искомой границе!). Сзади перкутируют от середины надостной ямки (fossa supraspinata) по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При этом способе перкуссии высота стояния верхушек определяется опереди на 3-5 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка.

Помимо этой обычной перкуссии верхушек легких применяется определение так называемых полей Кренига (Kronig). Поле Кренига представляет собой полосу ясного перкуторного тона шириной около 5 см, идущую через плечо от ключицы до лопаточной ости и разделяемую краем трапециевидной мышцы (m. trapezius) на передний и задний отделы. Перкутируют начиная с середины этого пространства (середина m. trapezii), кнаружи (вниз) и кнутри (вверх) до получения первого приглушения ясного легочного тона и таким образом определяют наружную и внутреннюю границы этого поля и вместе с тем ширину его. Одновременно определяется подвижность этих границ при дыхании. В норме для среднего человека ширина полей Кренига составляет от 5 до б см с колебаниями от 3,5 до 8 см.

Третий метод перкуссии верхушек - перкуссия по Гольдшайдеру (Goldscheider) - позволяет определить истинное положение легочных верхушек (в противоположность двум предыдущим способам, определяющим только распространение ясного легочного тона над верхушками). Она производится или по специальному грифельному плессиметру, или по пальцу в положении Плеша спереди между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и в первом межреберном промежутке у грудины, а сзади - на уровне VII шейного позвонка в пределах 4 см по обе его стороны.

Применяют при определении верхушек и непосредственную перкуссию - пальцем по внутреннему концу ключицы. Перкутируют и при спокойном дыхании, и на высоте вдоха (при расширении верхушек), сравнивают данные перкуссии на той и другой сторонах.

При патологических условиях наблюдаются уклонения от нормы в следующих двух направлениях: 1) более низкое стояние верхушек, определяемое при обычной перкуссии и при перкуссии по Гольдшайдеру, сужение полей Кренига, неясность их краев и уменьшение дыхательной их подвижности, уменьшение звучности верхушек - при инфильтрации, сморщивании соответствующей верхушки, при сращениях в их области; 2) более высокое стояние верхушек, расширение полей Кренига и увеличение их звучности при эмфиземе легких.

Границы долей легких. Определить перкуторно границы долей легкого при его нормальном состоянии невозможно. В патологических же условиях (долевая пневмония, междолевой экссудативный плеврит) границы часто выступают очень резко и дают нам возможность дифференцировать одно заболевание от другого. Поэтому представление о ходе этих границ должно быть ясным. Сзади и с той и с другой стороны находятся только по две доли (верхняя и нижняя), и граница между ними идет, начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка кпереди и несколько книзу, к месту пересечения задней подмышечной линии с IV ребром. Слева, где имеются только две доли, нижнюю долю от верхней сбоку и спереди отделяет продолжение этой линии, идущей далее кпереди и книзу, к месту прикрепления VI ребра к грудине. Совершенно такой же линией отделяется справа нижняя доля от средней. Верхняя же граница средней доли, отделяющая ее от верхней доли, идет от места пересечения задней подмышечной линии с IV ребром по IV же ребру, до прикрепления его к грудине. Таким образом сбоку форма средней доли клиновидна, а спереди она занимает пространство между IV ребром и. печенью, т. е. обычно VI ребром.

Подвижность нижних легочных краев. Определение подвижности нижних краев легких при дыхании служит очень хорошим критерием правильности определения границ, и такого рода проверкой при перкуссии следует постоянно пользоваться. Определение этой так называемой активной подвижности легких производится следующим образом: определив, как обычно, при спокойном дыхании нижнюю границу легкого в данном месте и заметав (или отметив) ее, просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и снова определяют границу; то же проделывают при глубоком выдохе. В норме дыхательная смещаем ость нижнего края легких составляет в среднем 4 см при вдохе и столько же при выдохе, следовательно всего 8 см. Она наиболее выражена по средней или задней подмышечной линии в связи с большей величиной в этом месте дополнительного плеврального синуса (величина дыхательной подвижности легких определяется величиной дополнительных плевральных синусов или пространств).

Помимо активной подвижности легких, отмечается еще и пассивная их подвижность в связи с переменой положения тела, а именно: при переходе из стоячего положения в лежачее нижний край легких спереди смещается вниз приблизительно на 2 см; при положении на боку край легкого на свободной стороне смещается вниз на 3-4 см. Об этом пассивном смещении легочных краев в зависимости от положения тела нужно помнить при исследовании лежачих больных.

В патологических условиях уменьшение активной (и пассивной) подвижности легочных краев наблюдается или при ослаблении эластичности легочной ткани (главным образом при эмфиземе, а также при воспалительной инфильтрации легких и при застое в них), или при уменьшении величины дополнительных плевральных пространств (главным образом при плевральных сокращениях, а также при накапливающемся плевральном выпоте). Особенно большое значение оценка подвижности легочных краев имеет для определения плевральных сращений.

Дыхательная подвижность границ легочных верхушек в среднем составляет около 1,5-2 см, и определение ее имеет то же семиологическое значение.

Перкуторное определение   увеличения    бронхиальных    лимфатических узлов
у взрослых не находит применения, так как не дает сколько-нибудь ясных результатов. У детей можно обнаружить увеличение бронхиальных лимфатических узлов путем перкуссии в межлопаточном пространстве по паравертебральной линии и по позвоночнику. В последнем случае применяют тихую перкуссию пальцем непосредственно по остистым отросткам позвонков (способ Кораньи). Ребенок при этом сидит несколько согнувшись, с опущенными руками. В норме при перкуссии остистых отростков грудных позвонков слышен ясный легочный звук и, если идти снизу вверх, притупление обнаруживается лишь с III грудного позвонка. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов притупление начинается уже с IV-VI грудных позвонков.

Сравнительная перкуссия легких
Если для топографической перкуссии достаточно простого констатирования притупления звука, то для сравнительной перкуссии необходима детальная оценка изменений звука по всем его свойствам, так как только при этом условии можно получить ясное представление о физическом, а следовательно об анатомическом состоянии легких. Напомним также, что перкутировать надо на строго симметричных местах и в строго тождественных условиях, применяя попеременно то слабую, то сильную перкуссию. Последнее требование важно потому, что в противном случае легко возможны ошибки: необнаружение более глубоко расположенных поражений легкого при слабой перкуссии и, наоборот, поверхностных изменений - при сильной перкуссии.

Сравнительная перкуссия обычно производится в следующей последовательности: 1) верхушки, 2) передняя поверхность легких - по межреберьям, 3) боковые поверхности - по средней подмышечной линии (руки больного при этом должны быть положены на голову), 4) задняя поверхность - в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям. При перкуссии на спине больной должен слегка наклониться вперед.

Распределение звучности перкуторного тона легких. Различия в ясности (громкости) нормального легочного тона в различных местах грудной клетки зависят от толщины воздухсодержащего слоя легочной ткани, с одной стороны, и от толщины грудной стенки - с другой. В общем ясность перкуторного тона спереди убывает по направлению сверху (максимум ее во II межреберье) вниз, а сзади - снизу вверх (подлопаточная область - межлопаточное пространство - верхушки).

Страница 3 - 3 из 7
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец