Методы исследования при болезнях дыхательной системы

При осмотре кожных покровов грудной клетки у больных с заболеваниями органов дыхания можно встретить: 1) светло-коричневого цвета сыпь, легко шелушащуюся,- грибковое (pityriasis versicolor) поражение кожи большей частью у истощенных, много потеющих туберкулезных больных; 2) расширение мелких кожных вен в виде синеватых древовидных разветвлений; они располагаются в виде венчика обычно по нижней границе легких, на границе легких и сердца или сзади в области VII шейного и I-III грудных позвонков (границы верхушек легких) и указывают на затрудненное кровообращение в этих местах в зависимости от сращений плевры; интересно, что эти венчики расширенных вен располагаются очень точно по границе легких (плевры); с дифференциально-диагностической точки зрения нужно иметь в виду, что расширение кожных вен при затруднении оттока крови из крупных вен грудной полости гораздо более выражено, чем только что описанное; 3) ограниченный отек и выпячивание кожи на нижнебоковых частях грудной клетки - при упомянутых уже выше готовящихся прорывах наружу гнойного плеврита.

При особых условиях осмотра можно заметить движения сокращающейся диафрагмы- диафрагм а льну ю волну, так называемый феномен Литтена (Litten). Для этого нужно больного с обнаженной грудной клеткой положить на спину, ногами к окну или к другому источнику света; исследующий находится сбоку от больного и спиной к источнику света. В таком положении во время вдоха видна узкая тень, пробегающая в подмышечной области сверху вниз от VI-VII до IX-X ребра на протяжении 172-3 межреберий (6-9 ом). Обратное движение этой тени снизу вверх во время выдоха видно менее отчетливо. Весь феномен лучше всего наблюдается у худощавых людей, он отсутствует только у очень тучных. Он связан с дыхательными движениями диафрагмы и поэтому отсутствует при нарушении ее функции (при выпотном плеврите, при нижнедолевой пневмонии).

Пальпация. Пальпация позволяет нам: 1) уточнить полученное при осмотре представление о размерах и деформации грудной клетки и о дыхательных движениях, 2) установить резистентность и болезненность ее в тех или других участках, 3) определить голосовое дрожание, 4) уловить шум трения плевры, некоторые хрипы и другие звуки, способные сообщить грудной стенке колебательные движения.

Для оценки размеров грудной клетки, ее деформации и дыхательных движений надо пальпировать обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки, симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее. Таким способом можно очень хорошо составить себе представление о передне-заднем размере грудной клетки и о дыхательной ее экскурсии.

Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать по межреберным промежуткам, проводя по ним пальцами. В норме эти промежутки дают пальпирующему ощущение эластичности. При патологических условиях (выпотной плеврит, уплотнение легкого, опухоль плевры) получается ощущение большей или меньшей плотности.

При определении болезненности грудной клетки пальпация позволяет ее локализовать, а также до известной степени отличить поверхностную болезненность, связанную с поражением межреберных нервов, мышц и ребер, от глубокой - плевральной. Для межреберной невралгии характерно наличие трех типичных болевых точек: у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины (места выхода кожных ветвей межреберных нервов).

При поражении межреберных мышц болезненность определяется обычно на всем их протяжении и связана с дыхательными движениями. Боль в ребрах зависит или от перелома ребра и в таком случае при пальпации определяется болезненность на месте перелома, а при смещении отломков ощущается хруст, или от воспаления надкостницы, при котором на болезненном участке пальпируется также и утолщение.

Глубокая или плевральная болезненность отличается следующими свойствами: в то время как при невралгиях боль усиливается при сгибании туловища в больную сторону, при сухом плеврите она увеличивается «при сгибании в здоровую. Последнее надо объяснить увеличением экскурсии легкого и усилением трения плевральных листков (признак Шепельмана). Плевральные боли исчезают, если грудную клетку иммобилизировать, сдавив ее с боков руками.

Плевральные боли, в отличие от мышечных, односторонни, резко усиливаются при глубоком вдохе и при кашле, часто иррадиируют в подложечную область и область печени. При диафрагмальном плеврите боль ощущается в подреберье с отдачей в плечо или подложечную область. При нем болезненно давление на точки Мюсси (Mussy), относящиеся к n. phrenicus, - на шее между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и под ложечкой - между мечевидным отростком и реберной дугой.

Повышение резистентности с одновременной болезненностью при пальпации некоторых мышц грудной клетки, главным образом в области верхушек легких - трапециевидной и дельтовидной, наблюдается при туберкулезном поражении соответственного легкого и объясняется висцеро-моторным и висцеро-сенсорным рефлексом.

Наибольшее применение при исследовании органов дыхания пальпация находит при определении голосового дрожания. Голосовым дрожанием мы называем те ощущения, которые получает рука исследующего, положенная на грудь больного, когда он громко произносит слова, дающие наибольшую вибрацию голоса (например «раз, два, три» или «тридцать три»). Определение голосового дрожания производится или одной и той же (правой) рукой - последовательно на одной и другой стороне, или обеими руками одновременно, но всегда на строго симметричных местах. Руки обычно прикладываются к груди всей своей ладонной поверхностью или, при желании точнее локализовать наблюдаемые изменения, локтевым краем ладони. Колебание голосовых связок передается нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах и, наконец, в грудной клетке. Пользуясь всегда одними и теми же словами, мы получаем как бы стандарт для сравнения голосового дрожания.

У мужчин голосовое дрожание уже в норме сильнее, у женщин и детей - значительно слабее; у женщин с очень высоким голосом и у детей голосовое дрожание иногда совсем не ощущается. Голосовое дрожание сильнее в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно над правой верхушкой, где правый более короткий бронх создает более благоприятные условия для проведения колебаний из гортани; на левой стороне груди и в нижних частях ее вообще оно слабее. Эти нормальные отношения нужно постоянно иметь в виду при оценке изменения голосового дрожания.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого (туберкулез, крупозная пневмония в период опеченения) и при сжатии легкого плевритическим экссудатом непосредственно над жидкостью.

Надо иметь в виду, что голосовое дрожание не всегда идет параллельно с бронхиальным дыханием, как это обычно бывает. Так, при крупозной пневмонии во второй стадии, в первый период опеченения, бронхиальное дыхание слышится очень сильно, а голосовое дрожание через безвоздушное легкое при недостаточно еще свернувшемся экссудате может проводиться еще слабо.

Голосовое дрожание бывает ослаблено: при слабом голосе (поражение голосовых связок, большая слабость больных), при умеренных плевритических экссудатах, при закупорке бронха, при утолщении грудной клетки - отек, подкожный жир, опухоли.

Голосовое дрожание может отсутствовать при пневмониях с вялой инфильтрацией, когда нет свертывания экссудата, и при больших экссудатах в плевре. При экссудативных плевритах голосовое дрожание может передаваться хорошо в тех случаях, когда между легким и реберной плеврой имеются сращения - соединительнотканные тяжи, по которым звук хорошо проводится.
 
Пальпацией при известных условиях, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие низкого тона хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.

Перкуссия. Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного тона: ясный (легочный), тупой, тимпанический.

Ясный легочный тон получается при перкуссии тех мест грудной клетки, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Ясный легочный тон получается при нормальном содержании воздуха в легких, нормальном напряжении легочной ткани и при нормальной толщине покровов. Сила и высота легочного тона меняются в зависимости от целого ряда физиологических условий - от возраста, свойств грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя и т. д.

Тупой или притуплённый тон получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селезенка. В патологических условиях притуплённый перкуторный тон наблюдается во всех случаях уменьшения воздушности легкого или заполнения плевральной полости жидкостью или плотными образованиями. Воздушность легкого уменьшается при воспалении его (инфильтрация легочной ткани): и заполнение альвеол экссудатом), при спадении (ателектазе) легкого (вследствие закупорки приводящего бронха или сдавления легкого извне), при рубцовых изменениях легкого, при кровоизлиянии в ткань легкого (инфаркт легкого), при наличии в легком большой полости, заполненной экссудатом, при опухоли легкого и т. п. Скопление в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс), а также большие отложения на плевре фибрина (плевральные шварты) или развитие опухоли плевры вызывают притупление перкуторного звука и при неизмененном легком.

При больших плевритических экссудатах, опухолях, а также обширных инфильтративных процессах в легких перкуссия дает не притуплённый, а абсолютно тупой звук.

Тимпанический тон при перкуссии грудной клетки получается всюду, где непосредственно или близко к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух.
В нормальных условиях грудная клетка дает тимпанический тон только в одном участке - слева внизу по аксиллярной линии, в так называемом полулунном «пространстве Траубе». Это пространство ограничено сверху нижним краем легкого, справа - левым краем печени, слева - селезенкой и снизу - реберной дугой. Здесь к грудной стенке прилежит желудок, точнее его дно с воздушным пузырем, чем и объясняется тимпанический перкуторный тон в этом месте.

В патологических условиях тимпанический перкуторный тон над остальной поверхностью грудной клетки встречается в двух случаях: 1) при образовании в легком полостей, содержащих воздух (при туберкулезе, абсцессах и гангрене легких), если эти полости имеют достаточную величину (около 3-4 см в диаметре) и расположены недалеко от грудной стенки; 2) при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс).
 
Чаще при перкуссии грудной клетки мы встречаемся с притупленно-тимпаническим тоном. Условия для его образования создаются тогда, когда при уменьшении воздушности легочной ткани ослабляется ее нормальное эластическое напряжение. Это наблюдается: 1) при воспалении легкого, когда вследствие инфильтрации происходит расслабление легочной ткани; 2) при экссудативном плеврите, в участке, расположенном над экссудатом, когда ткань легкого от сдавления его жидкостью теряет напряжение; 3) при закупорке бронха слизью, гноем или кровью, когда напряжение легочной ткани уменьшается от того, что воздух из бронхов и альвеол рассасывается; 4) при частичном сдавлении легкого опухолью, высоко стоящей диафрагмой и т. п.; 5) при наполнении альвеол одновременно воздухом и жидкостью, например в первой и третьей стадиях крупозной пневмонии и при отеке легкого. Кроме того, притупленно-тимпанический тон может получиться над большими безвоздушными участками легких при их резкой инфильтраций, если сильный перкуторный удар достигает глубоко расположенных крупных бронхов и приводит в колебание содержащийся в них воздух.

В случаях, когда эластическое напряжение легочной ткани уменьшается, а воздушность ее увеличивается, а также создаются условия для появления тимпанического оттенка перкуторного тона, но последний при этом не только не ослаблен, а наоборот, усилен. Такие условия имеются при эмфиземе легких и при остром расширении их, например во время приступа бронхиальной астмы. Громкий перкуторный тон с тимпаническим оттенком, получающийся в таких случаях, носит название коробочного тона или звука, так как он напоминает по своему характеру звук, получающийся при перкуссии пустой коробки.

Правила перкуссии легких
Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном - стоячем или сидячем - положении больного. Руки его должны быть в стоячем положении опущены, а в сидячем - положены на колени. Не следует скрещивать рук на груди, так как при этом происходит напряжение мышц, мешающее перкуссии; голова должна держаться прямо и тоже слегка опущенной, мышцы по возможности расслаблены (для этого очень важно удобное, неутомительное положение больного), дыхание ровное. Если больной слаб и его нужно для исследования задней поверхности грудной клетки посадить, то при этом безусловно необходимо так держать больного в этом положении, чтобы ему самому не приходилось делать никаких усилий.

При исследовании легких перкуссия находит самое широкое поле для своего применения, и в зависимости от целей и от обстоятельств здесь могут быть применены все методы, виды и способы перкуссии: непосредственная и посредственная, глубокая и поверхностная, топографическая и сравнительная.

Начинают обычно с топографической перкуссии, с помощью которой определяют границы легких- верхушек, передних и нижних краев, их подвижность. Хорошо также начинать с общей ориентировочной перкуссии грудной клетки для того, чтобы до начала систематического исследования иметь уже общее представление о наличии тех или других уклонений от нормы. Затем переходят к методической сравнительной перкуссии на всем протяжении легких.

Страница 2 - 2 из 7
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец