Методы исследования при болезнях дыхательной системы

При сравнительной перкуссии (и нормальных легких) нужно иметь в виду следующие особенности:

1) перкуторный тон над правой верхушкой несколько приглушен (укорочен) по сравнению с левой ввиду большего развития мышц правого плечевого пояса и обычно более низкого стояния верхушки;

2) перкуторный тон во II и III межреберьях, наоборот, часто несколько укорочен слева в связи с близостью сердца;

3) перкуторный тон в подмышечных областях справа и слева обычно разнится: справа он несколько короче, чем слева (влияние печени!), слева же, особенно в нижних частях, он громче и может принимать тимпанический оттенок (влияние желудка!).

Изменения легочного перкуторного тона при патологических условиях. Изменения легочного звука при патологических процессах могут происходить в нескольких направлениях: 1) изменение его интенсивности (силы, ясности) чаще в сторону уменьшения ее (приглушение - притупление-тупость), реже в сторону усиления; 2) изменение его тональности или высоты, происходящее обычно одновременно с изменением интенсивности звука (чем звук яснее, тем он ниже); 3) изменение тембра перкуторного тона (тимпанический, металлический звук, звук разбитого горшка и др.).

Увеличение силы или звучности перкуторного тона наблюдается при эмфиземе, пневмотораксе, больших и поверхностно расположенных кавернах; одновременно обычно имеется большее или меньшее понижение высоты звука.

Уменьшение силы звука почти всегда сопровождается повышением его тональности (высоты звука) и наблюдается во всех случаях уменьшения воздушности легочной  ткани,  а также утолщения плевры и заполнения плевральной полости какими-либо безвоздушными массами (жидкость, опухоль).

Изменение высоты (тональности) перкуторного тона наблюдается, как указано, одновременно с изменением интенсивности звука, Кроме того, встречается изменчивость высоты тимпанического тона, не всегда сопровождающаяся изменениями в интенсивности его. Сюда относятся усиление высоты тона над полостью (каверна, бронхэктазия) в легких при открывании рта, при вдохе, в сидячем положении и уменьшение высоты тона при закрытом рте, при выдохе, в лежачем положении (объяснение этого явления см. ниже, при описании этих специальных симптомов).

Тембр перкуторного тона может изменяться в нескольких направлениях. Об условиях появления тимпанита, притупленно-тимпанического звука и коробочного звука указано выше. Кроме того, при наличии полостей в легких иногда встречаются еще два видоизменения тембра перкуторного звука: 1) амфорический или металлический тон (тимпанический, пониженной тональности, с характером звука от удара по металлическому сосуду) получается над обширными легочными кавернами (не менее 6 см в диаметре) с гладкими стенками и поверхностным расположением, а также над пневмотораксом: 2) звук разбитого или треснувшего горшка (слабый звук повышенной тональности и указанного тембра) получается над большими поверхностно расположенными кавернами, соединяющимися с бронхом узкой щелью; в таком случае при сильной перкуссии воздух выходит через узкое отверстие в несколько приемов, давая впечатление дребезжания.

Некоторые характерные перкуторные  симптомы при исследовании легких

1) Тупость с дугообразной линией верхней границы характерна для выпотного плеврита. Эта линия носит название линии или кривой Дамуазо (Damoiseau); ее высшая точка находится обычно на задней подмышечной линии, откуда граница тупости понижается и кзади, к позвоночнику, и кпереди, к средней линии тела. Такое дугообразное расположение верхней границы экссудата объясняется тем, что в боковых частях плевральной полости экссудат встречает наименьшее сопротивление своему распространению и вследствие наименьшего в этих отделах легкого влияния на плевру атмосферного давления.

2) Между позвоночником и восходящей частью линии Дамуазо при достаточной величине плеврального выпота образуется треугольное пространство более ясного тона - так называемый треугольник Гарлянда (Garland); вершина этого треугольника обращена вниз; его сторонами служат позвоночник и линия Дамуазо, а основанием - прямая, соединяющая высшую точку линии Дамуазо с позвоночником: повышение звучности перкуторного тона в этой области зависит от легкого, оттесненного выпотом к своему корню.

3) При больших выпотах появляется притупление перкуторного тана на здоровой стороне вдоль позвоночника треугольной формы - так называемый треугольник Раухфуса-Грокко (Grocco); треугольник этот обращен вершиной вверх, сторонами его служат позвоночник и косая линия, идущая от того места позвоночника, до которого поднимается на другой стороне плевральный экссудат, вниз и кнаружи до нижней легочной границы, которая и служит основанием треугольника; притупление перкуторного тона в области этого треугольника объясняется двумя моментами - некоторым смещением в здоровую сторону средостения и уменьшением колебательной способности позвоночника вследствие давления на него жидкости.

4) Горизонтальный уровень тупости, сохраняющийся при перемене положения тела, характерен для одновременного скопления в полости плевры жидкости и воздуха (гидро-, пнопневмоторакс). Горизонтальный же уровень тупости, но изменяющийся при перемене положения и только медленно возвращающийся снова в горизонтальное положение, наблюдается при транссудате в полости плевры (грудная водянка, гидроторакс).

5) Лентообразное притупление, расположенное косо по направлению междолевых легочных борозд, типично для междолевых выпотных плевритов.

6) Симптом, или феномен, Вичтриха (Wintrich) состоит в изменении высоты тимпанического перкуторного звука: при открытом рте повышение его, при закрытом рте - понижение. Симптом этот наблюдается при перкуссии легочных каверн и пневмотораксе, воздух которых свободно сообщается с воздухом бронхов и трахеи; объясняется это явление тем, что при закрывании и открывании рта меняются условия резонанса.

7) Симптом, или феномен, Гергардта (Gergardt) состоит в изменении высоты тимпанического перкуторного тона в зависимости от перемены положения тела больного, например из сидячего в лежачее, или наоборот. Этот симптом получается над большими овальной формы кавернами, содержащими жидкий экссудат и воздух; в зависимости от взаимного отношения длинника каверны к длиннику тела будет изменяться высота тимпанического тона: длинник каверны параллелен длиннику тела - тон в стоячем положении будет выше, чем в лежачем; длинник каверны перпендикулярен к длиннику тела - наоборот. Феномен объясняется тем, что высота звука зависит от ширины воздушного столба каверны: столб уже тон выше, столб шире - тон ниже.

8) Симптом, или феномен, Бирмера (Biermer) - это то же явление, что и при симптоме Гергардта, но наблюдаемое при скоплении в плевральной полости воздуха и жидкости (гидро- или пиопневмоторакс).

9) Симптом, или феномен, Фрид рейха (Friedreich) состоит в изменении высоты тимпанического звука каверны при вдохе - повышение тона - и при выдохе - понижение тона. Повышение тона при вдохе объясняется увеличением напряжения легочной ткани, а следовательно и стенок каверны

Осязательная перкуссия грудной клетки
При перкуссии грудной клетки там, где нет больших мышечных прослоев, где нет лопаток, особенно в подмышечных пространствах, сопротивление тканей значительно отличается от того сопротивления, которое получается, если под пальцем лежит плотное тело - печень, сердце, селезенка - или если между легким и грудной стенкой появится в плевре жидкость (экссудат), или изменится плотность легкого. Ощущение сопротивления тканей познается путем осязания. Тренируясь, можно развить это чувство в пальцах настолько, что осязательная перкуссия будет способом проверки перкуссии звуковой. Для получения навыка необходимо каждый раз при обычной перкуссии проверять ее результаты осязанием. Осязательная перкуссия производится путем поглаживания мякотью трех пальцев руки непосредственно по обнаженной груди. Трудно передать те изменения ощущений, которые получает исследующий при поглаживании в местах перехода с легких на сердце и печень. Чтобы понять эту разницу в осязательных ощущениях, надо ее испытать. Объясняют ее или различным напряжением кожных покровов над воздушными и безвоздушными органами, или температурными влияниями органов, более (сердце, печень) и менее (легкое) наполненных кровью

Аускультация
Методика аускультации легких. При выслушивании легочных шумов в интересах правильной их оценки необходимо обращать внимание на характер их, силу, отношение к фазам дыхания (т. е. к вдоху и выдоху), локализацию, распространенность и другие особенности. Нужно выслушивать на строго симметричных местах грудной клетки, сравнивая между собой получаемые данные. Выслушивая легкие, необходимо проводить мысленно сравнение вдоха с выдохом на одноименной стороне, вдоха со вдохом и выдоха с выдохом на сторонах противоположных. Только такая  методика фиксирует внимание на особенности дыхательных шумов и их патологических отклонениях.

Положение больного при выслушивании может быть любым, однако более удобным положением надо считать стоячее или сидячее со свободно опущенными или положенными на колени руками. При аускультации сзади удобно, чтобы руки больного были сложены накрест и ладонями положены на плечи. Наиболее выгодно сидячее положение на табуретке, когда к больному можно легко подойти для обследования со всех сторон, наименее выгодное - когда больной сидит (на кровати с вытянутыми ногами (неустойчивость положения и напряжение мышц мешают обследованию). Нецелесообразно выслушивать в стоячем положении слабых и малокровных больных - при глубоком дыхании это может повести к головокружению и обмороку. При выслушивании грудная клетка должна быть обнажена полностью, ибо одежда, задевая за стетоскоп, часто вносит посторонние звуки.

На дыхание больного во время выслушивания должно быть обращено большое внимание; упущения в этом отношении являются частым источником неправильной оценки данных выслушивания. Больной должен дышать глубоко, спокойно и ровно через нос и только по особому требованию врача - через рот. Между тем больные, особенно во время исследования их, часто дышат неправильно: или очень поверхностно, короткими дыхательными движениями, или прерывисто, с судорожными вдохами и особенно выдохами, или слишком глубоко. Поэтому, прежде чем приступить к выслушиванию больного, нужно убедиться, как он дышит.

Если он дышит правильно, приступают к исследованию; если же нет, необходимо предварительно научить его правильному дыханию, а для этого лучше всего продемонстрировать перед ним несколько дыхательных движений и попросить его повторить их. Убедившись, что больной понял, что от него требуется, и дышит надлежащим образом, начинают систематическую аускультацию.

Определенная последовательность при выслушивании легких имеет большое практическое значение. Сначала нужно выслушать дыхательные шумы, определить характер дыхания, установить его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха, - одним словом отдать себе полный отчет в свойствах дыхательных шумов у данного больного.

После этого обращают свое внимание на возможные так называемые побочные шумы или хрипы. Для их выслушивания и определения, если при обычном дыхании больного оно не удается, необходимо пользоваться более глубоким дыханием. Бели этого недостаточно, т. е. хрипы не прослушиваются или прослушиваются неясно, просят больного дышать с открытым ртом. Дыхание через рот, будучи нежелательным при выслушивании дыхательных шумов, где оно мешает, весьма полезно при определении хрипов, так как при нем происходит более сильное движение воздуха в бронхах и, следовательно, более легкое образование хрипов. Если и при ротовом дыхании хрипы не выслушиваются, больному предлагают покашлять и выслушивают непосредственно после кашля во время глубокого и быстрого вдоха, который всегда следует за рядом кашлевых толчков.
Затем идет выслушивание шума трения плевры. Для этого нужно, между прочим, не забывать выслушивать в нижне-боковых частях грудной клетки, где экскурсия легких наибольшая и, следовательно, условия для выслушивания шума трения наилучшие. В случае неясности характера выслушиваемого шума следует проводить дифференциальную диагностику между шумом трения и хрипами.

Страница 4 - 4 из 7
Начало | Пред. | 2 3 4 5 6 | След. | Конец