Методы исследования при болезнях дыхательной системы

Основные методы исследования при диагностике болезней дыхательной системы.

Расспрос. Расспрос больного с заболеванием органов дыхания проводится по общей схеме, обязательной при расспросе всякого больного. Мы здесь остановимся только на тех жалобах больного и тех сторонах анамнеза, которые при этих заболеваниях играют наибольшую роль.

Жалобы общего характера сводятся обычно к указаниям на слабость, потерю аппетита, повышение температуры, одышку. Из местных жалоб часты указания на кашель, боли в груди, мокроту. Все эти жалобы надо детализировать и оценить, руководствуясь в основном теми данными, которые указаны выше в общей семиотике и семиотике заболеваний органов дыхания.

Анамнез заболевания при поражениях органов дыхания нередко дает достаточно данных если не для распознавания заболевания, то для соответствующего направления мысли. Существенное значение имеет начало заболевания и его течение. Внезапное начало с ознобом и подъемом температуры до высоких цифр (40°), боль в боку и кашель с вязкой и ржавой мокротой делают диагноз крупозной пневмонии почти несомненным. При постепенном начале, умеренном повышении температуры и нарастающей тяжелой одышке весьма вероятен выпотной плеврит. Длительная субфебрильная температура с явлениями общего недомоганий подозрительна в смысле туберкулеза легких. Длительная лихорадка с большими ремиссиями, ночными потами, кашлем при относительно хорошем субъективном состоянии больного характерна для прогрессирующего легочного туберкулеза.

Далее важно бывает выяснить обстоятельства, предшествовавшие или сопутствовавшие началу заболевания: например наличие гриппозных больных в семье - для диагноза гриппозного воспаления легких; резкое охлаждение - для крупозной пневмонии; контакт с бациллярным туберкулезным больным - для распознавания ранних случаев туберкулеза и т. д.

Наследственность при заболеваниях органов дыхательной системы не играет сколько-нибудь заметной роли. Конституциональное же предрасположение имеет известное значение при легочном туберкулезе и бронхиальной астме в том смысле, что к легочному туберкулезу склонны по преимуществу астеники, а к бронхиальной астме - гиперстеники. Но основное, решающее значение для распространения и тяжелого течения туберкулеза имеет ослабление приобретенного к нему иммунитета под влиянием неблагоприятных условий внешней среды, главным образом, недостаточного питания. В возникновении же и дальнейшем течении бронхиальной астмы ведущая роль принадлежит инфекции дыхательных путей и связанной с нею местной и общей сенсибилизации.

Условия труда и быта имеют существенное значение при заболевании дыхательных органов. Состояние жилого и рабочего помещения, его гигиенические недочеты, плохая вентиляция, отсутствие света, малая кубатура воздуха - все это отражается на правильной функции дыхательных органов, создает известное предрасположение к заболеванию легких и поддерживает течение болезненного процесса. Заболеваемость бронхитами, бронхиальной астмой, эмфиземой легких больше на производствах, связанных с пылью, - на цементных, фарфоровых заводах, среди каменщиков, мельников, ткачей, в угольных производствах.

Не лишним бывает также выяснение жизненных привычек больного. Из них для заболеваний органов дыхания непосредственное значение может иметь курение (хронические бронхиты).

Осмотр. При методическом общем осмотре больных с заболеваниями органов дыхания нужно обратить внимание на то, нет ли вынужденного положения и нет ли изменения пальцев в виде «барабанных палочек». Последнее часто встречается у больных с некоторыми длительными и изнуряющими заболеваниями (бронхэктазии, хронический абсцесс и гангрена легких, опухоли средостения) и может иметь существенное диагностическое значение. Специальное внимание должно быть обращено на лицо, шею и грудную клетку.

Лицо. При осмотре лица- обращается внимание на цианоз, указывающий на затруднение газообмена, на дыхательные движения крыльев носа, связанные с выраженной одышкой (что может иногда говорить о скрытой пневмонии), на цвет лица - румянец щек у лихорадящих туберкулезных больных и при пневмониях (иногда румянец бывает только на одной щеке соответственно пораженному легкому, вследствие раздражения соответствующего симпатического нерва).

Шея. Осмотр шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфатические узлы у туберкулезных больных или рубцы, как остатки бывшего железистого туберкулеза.

Грудная клетка. При осмотре грудной клетки мы обращаем внимание на ее общее строение, форму, дыхательные движения и кожные покровы. Осматривать грудную клетку нужно со всех сторон как в спокойном состоянии больного, так обязательно и при глубоком дыхании, когда многие изменения формы и дыхательных движений становятся виднее. Оценка общего строения грудной клетки имеет то значение, что она дает общее представление о пространственных отношениях в грудной полости, о расположении заключающихся в ней органов, об условиях их функционирования и т. д.

Форма грудной клетки. Форма нормальной грудной клетки трудно поддается описанию, но во всяком случае она отличается, несмотря на некоторое преобладание более развитой правой половины, симметрией и гармоничностью всех своих линий. Над- и подключичные ямки равномерны и умеренно выражены; ключицы и угол соединения рукоятки грудины с телом ясно намечаются, но не выдаются; надчревный реберный угол приближается к прямому; отдельные ребра и межреберья видны только в нижнебоковых частях грудной клетки, где отсутствует более или менее значительно выраженная мускулатура, Сзади лопатки не выступают; при опущенных руках они, в частности их внутренние края, плотно прилегают к спине. Описанная форма нормальной грудной клетки характерна для нормостенического конституционального типа. Форма ее у гиперстеников, с одной стороны, и астеников с другой, отличается противоположными особенностями.

При патологических условиях наблюдаются: 1) резкое усиление черт обоих конституциональных крайних вариантов нормальной грудной клетки; 2) изменения формы грудной клетки в зависимости от деформации скелета и 3) изменения ее, связанные с изменениями органов грудной полости.

Эмфизематозная грудная клетка представляется укороченной, резко расширенной, бочковидной, находящейся как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, высоко поднятыми плечами и короткой шеей - инспираторная форма грудной клетки, представляющая собой в усиленном виде черты грудной клетки гиперстеника. Такая форма грудной клетки может встречаться при остром вздутии легких, например при тяжелом приступе бронхиальной астмы, но главным образом наблюдается при хронической эмфиземе легких. При этой форме грудной клетки выдох представляется затрудненным в связи с уменьшением эластичности легких.

Противоположная форма грудной клетки - паралитическая грудная клетка - резко удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в положении максимального выдоха. Ребра при этом сильно наклонены книзу. Ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отстают от грудной клетки (scapulae alatae) Это - экспираторная форма грудной клетки. Она встречается у резко исхудавших лиц, по преимуществу астенического телосложения, после тяжелых изнуряющих заболеваний, особенно же при туберкулезе. Функционально при этой форме грудной клетки нередко встречается затруднение вдоха вследствие слабости дыхательной мускулатуры к низкого стояния диафрагмы.

Видоизменением паралитической грудной клетки можно считать так называемую грушевидную форму ее, при которой верхняя часть грудной клетки резко выпукла, а нижняя, наоборот, резко сужена и уплощена (фигура повернутой основанием вверх груши). Значение этой аномалии грудной клетки в том, что она, как правило, сочетается благодаря резкому сужению нижней ее апертуры с выраженным опущением брюшных внутренностей (спланхноптоз).

Деформации скелета, влекущие за собой изменения формы грудной клетки, связаны или с врожденными аномалиями костей, или с рахитическими их изменениями, или, особенно, с заболеваниями позвоночника, вызывающими его искривление.

Примером врожденной аномалии развития можно считать так называемую воронкообразную грудь с углублением соответственно нижней части грудины и верхней части подложечной области. Эта аномалия зависит от недостаточного развития грудной кости. Похожая форма грудной клетки встречалась иногда раньше у сапожников, как профессиональная их особенность, и происходила она от постоянного надавливания инструментом на нижний конец грудины в юном возрасте при податливой еще грудной клетке («грудь сапожников»).

Рахитическая грудная клетка имеет два характерных признака: 1) резко выдающуюся вперед грудную кость в виде вертикального («куриная грудь») или горизонтального («грудь петрушки») выступа и 2) четкообразное утолщение на месте перехода реберных хрящей в кость - «рахитические четки»; последние хорошо определяются только в детском или юном возрасте. Возможно, что основная деформация при этой форме грудной клеши (резкое выступание вперед грудины) связана также с задержкой развития этой части скелета.

Из искривлений позвоночника особенно резко влияют на форму грудной клетки искривления его вбок - сколиоз (scoliosis) и кзади - кифоз (kyphosis). Сколиоз влечет за собой резко выраженную асимметрию грудной клетки с западением одной ее стороны, с неодинаковым стоянием плеч, смещением в одну сторону грудины, неправильным стоянием лопаток ит. д. Кифотическая грудная клетка образуется преимущественно при туберкулезе позвоночника в связи с развитием горба (gibbus). Грудь при этом представляется впалой; вся грудная клетка резко укорочена, ребра сближены, часто заходят одно на другое, грудина притянута к позвоночнику. Особенно резко обезображивается грудная клетка при сочетании кифоза со сколиозом (кифо-сколиоз).

Все эти различные деформации имеют то значение, что при них, особенно при резких деформациях кифо-сколиотического характера, могут наблюдаться тяжелые нарушения функций дыхательного (и сердечно-сосудистого) аппарата. Кроме того, вследствие деформации грудной клетки и смещения грудных органов все привычные нам костные опорные пункты, на которые мы ориентируемся при определении положения и размеров органов грудной полости, становятся ненадежными.

Большое диагностическое значение имеют местные и односторонние деформации грудной клетки, развивающиеся на почве заболевания легких и плевры. Ограниченное выпячивание на нижней части грудной клетки, чаще всего между сосковой и средней подмышечной линиями, покрытое бледной отечной кожей, иногда наблюдается при гнойных плевритах при готовящемся прорыве их наружу. Ограниченные западения грудной клетки, главным образом в верхних ее частях, говорят о сморщивании соответствующей части легкого, как это чаще всего бывает при туберкулезе. Одностороннее выпячивание или расширение грудной клетки наблюдается при скоплении в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит) или воздуха (пневмоторакс), или того и другого (гидро- или пиопневмоторакс). Межреберья на больной стороне расширены и сглажены, причем это легче всего отметить в нижних частях грудной клетки. Грудной сосок иногда заметно отдаляется от средней линии тела это сравнению со здоровой стороной. Одностороннее западение или уплощение грудной клетки характерно для сморщивающих - интерстициальных - процессов в легком (при туберкулезе) или, чаще, в плевре (после долго длившихся выпотных и особенно гнойных плевритов). Пораженная сторона уплощается и западает, межреберья суживаются иногда до полного уничтожения, а ребра заходят друг за друга, плечо опускается, позвоночник искривляется (выпуклостью в здоровую, вогнутостью в больную сторону). Контраст между больной и здоровой половинами грудной клетки подчеркивается еще и потому, что здоровое легкое вследствие выпадения значительной части функций пораженного легкого компенсаторно расширяется (викарная эмфизема).

Дыхательные движения. Наблюдая дыхательные движения грудной клетки, можно отметить различные отклонения в характере или типе дыхания, частоте и глубине его. В норме дыхательные движения ритмичны: 16-20 дыханий в минуту, вдох раза в два короче выдоха. Характер дыхания у женщин и в молодом возрасте вообще по преимуществу грудной или реберный, у взрослых мужчин - брюшной или диафрагмальный.

Обычный для данного индивида тип дыхания может извращаться в зависимости от тех или других болезненных процессов; так, например, брюшной тип дыхания превращается в грудной при воспалении брюшины, аппендиците, асците, при больших опухолях или резком увеличений органов (печени, селезенки) в брюшной полости. Наоборот, грудной тип дыхания превращается в брюшной при значительных изменениях со стороны верхних отделов легких (пневмония, туберкулез) или со стороны плевры (плевриты, сращения), а также при болях в грудной клеше (межреберная невралгия).

Учащение дыхательных движений наблюдается при лихорадочных заболеваниях и при всех заболеваниях органов дыхания (и органов, кровообращения), затрудняющих обмен газов в легких. Здесь можно отметить одно обстоятельство, имеющее и диференциальео>-диагностическое значение, а именно: соответствие или несоответствие частоты дыхания частоте пульса. Обычное отношение между ними равно 1:4. При лихорадочных заболеваниях это соотношение обычно сохраняется; при заболеваниях же легких и плевры оно нарушается в том смысле, что учащение дыхания более или менее значительно превышает степень учащения пульса. Такое несоответствующее частоте пульса учащенное дыхание в ходе лихорадочного заболевания (например брюшного тифа) является ценным признаком, указывающим на присоединившуюся и осложнившую основное заболевание пневмонию.

Замедление дыхательных движений в связи с заболеваниями органов дыхания отмечается при сужениях гортани или трахеи (замедление вдоха) и нередко также при сужениях мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление выдоха)-

Изменение глубины или размаха дыхательных движений может происходить как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения от разных причин. Здесь мы отметим только односторонние изменения амплитуды дыхательных движений в зависимости от заболеваний органов дыхания. Увеличение глубины дыхательных экскурсий обычно наблюдается как компенсаторное явление на здоровой половине грудной клетки, когда дыхательные движения другой, стороны резко ограничены вследствие тяжелых легочных или плевральных ее изменений. Одностороннее уменьшение дыхательных движений (вплоть до полного их прекращения) говорит за ограничение и выключение дыхательной функции соответствующего легкого: при больших плевральных выпотах или пневмотораксе (пораженная сторона расширена), при туберкулезном сморщивании легкого, при сращениях плевры, при спадении легкого вследствие закупорки бронха (пораженная сторона запавшая). Уменьшение дыхательных экскурсий может носить еще более ограниченный характер, например только на одной верхушке при туберкулезном ее поражении или только в нижней части грудной клетки при плеврите. Общее уменьшение глубины дыхательных движений характерно для эмфиземы легких.

Страница 1 - 1 из 7
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец