Функциональные расстройства толстой кишки у детей

Функциональные расстройства толстой кишки в подростковом возрасте встречаются, по нашему мнению, значительно чаще органических поражений.

Этиология и патогенез. Нервный стресс, патология других органов, в частности недостаточная выработка желчи и панкреатических ферментов, могут вести к функциональным расстройствам толстой кишки (нарушения внутристеночной гемодинамики, моторики, слизеобразования и т. д.). Большую роль играют аллергические и аутоиммунные механизмы, состояние кишечной микрофлоры, изменения эндокринной регуляции, нарушения режима питания.

Дисфункции толстой кишки могут эпизодически наблюдаться и у здоровых подростков при стрессовых ситуациях, приеме ряда лекарств, нарушении режима питания, при непереносимости ряда пищевых продуктов (молоко, квашеная капуста и т. д.). Однако, когда понос, запор, боль в животе принимают систематический характер, подростки должны быть обследованы врачом, поскольку перечисленные симптомы присущи не только функциональным расстройствам толстой кишки, но и наблюдаются при другой патологии кишечника.

Симптомы. Наиболее яркий симптом при функциональных расстройствах толстой кишки - боль в животе, чаще по ходу толстой кишки. Нередко подростки затрудняются указать локализацию боли, поскольку она может мигрировать по всему животу,   то усиливаясь,   то стихая.   Характер   боли описывается по-разному. Одни подростки расценивают ее как схваткообразную, другие указывают на чувство распираний, давления. Боль может быть постоянной или эпизодической. Некоторые подростки постоянно ощущают распирание в животе, тяжесть, дискомфорт. При этом чувство облегчения нередко наступает после отхождения газов, дефекации.

Запор у подростков встречается чаще, чем понос. При этом гипомоторная дискинезия толстой кишки наблюдается преимущественно у подростков женского пола.

По данным Г. И. Воробьева, наиболее частой причиной хронических запоров у взрослых являются врожденная аномалия развития интрамурального нервного аппарата толстой кишки, механические факторы (обструктивные, долихосигма, опущение ободочной кишки и т. д.). Реже отмечаются эндокринные, психические, токсические расстройства в генезе хронических запоров. Тем не менее у 36 % обследованных ими больных выявить причину хронического толстокишечного стаза не удалось. Ряд перечисленных факторов (механические, нервно-психические) имеют место в развитии гипомоторной дискинезии толстой кишки и у подростков, но значительно большую роль играет систематическое нарушение режима питания, несоблюдение диеты.

У многих подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом, дискинезией желчных путей наблюдаются выраженные нарушения моторики и опорожнения толстой кишки.

Большинство подростков при задержке стула до 2 суток не испытывают каких-либо неприятных ощущений, боли в животе, выраженного метеоризма, диспепсических расстройств и т. д. При задержке стула до 3-5 суток появляется боль в животе различной интенсивности, преимущественно по ходу толстой кишки.

Гипомоторная дискинезия толстой кишки у подростков, как правило, протекает на фоне воспалительных процессов в ее слизистой оболочке. В ряде случаев нельзя исключить наличие одновременно гипер- и гипомоторной дискинезии.

Чередование запора и поноса характерно для «синдрома раздраженной кишки». Этот термин используется в литературе вместо таких названий, как спастический колит, дисфункция толстой кишки. При синдроме раздраженной кишки хотя и наблюдается понос, однако дефекация при этом нечастая. Более характерен стул в виде «овечьего кала» или лентообразный. В ряде случаев подростки жалуются на отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после акта дефекации.

Для синдрома раздраженной кишки дефекация ночью не характерна и наличие ее указывает на воспалительные процессы в толстой кишке.

Частый стул с большим количеством жидких каловых масс свидетельствует о выраженных воспалительных процессах в толстой кишке или синдроме мальабсорбции.
 
Диагностика. Внешний вид подростков при функциональных расстройствах толстой кишки не изменен. Однако при частой диарее возможны нарушения обмена веществ, связанные с потерей воды, солей, белков, витаминов, что проявляется в похудании больного, сухости кожных покровов, ломкости ногтей.

При осмотре живота иногда отмечается локальное или диффузное увеличение его, обусловленное метеоризмом. У астенически сложенных подростков при слаборазвитом подкожно-жировом слое или расхождении мышц брюшной стенки можно наблюдать перистальтику толстой кишки, преимущественно ее нисходящей части. Необходимо обращать внимание и на возможность грыжи пупочной, белой линии живота.

Перкуссия живота играет небольшую роль в диагностике функциональных нарушений толстой кишки, скорее она важна в плане дифференциальной диагностики с заболеваниями других органов пищеварения.

Гораздо больше данных для постановки диагноза дает поверхностная и глубокая скользящая пальпация. При поверхностной пальпации живота обращают внимание на влажность кожных покровов, наличие зон кожной гиперестезии и т. д.

Глубокую пальпацию живота проводят перпендикулярно прощупываемому органу, исследуя вначале сигмовидную, затем слепую кишку, червеобразный отросток, восходящую, нисходящую и поперечную ободочную кишку.

Болезненность в области сигмовидной кишки характерна для неспецифического язвенного колита, острой и хронической дизентерии, функциональных кишечных дискинезий, а при пальпации слепой и восходящей кишок - для туберкулеза кишечника, болезни Крона, амебиаза. При прощупывании утолщенной и фиксированной сигмовидной кишки возникает предположение о периколите, чаще всего образующемся при дивертикуле.

Однако, несмотря на важность анамнестических данных, а также результатов осмотра и функционального обследования подростка, для уточнения характера процесса приходится использовать инструментальные и лабораторные методы исследования.

Как указывает S. Schroder, диспепсические симптомы, болевой синдром, которые наблюдаются при гастроинтестинальных расстройствах, могут заслонить симптомы, которые характерны, в частности, только для синдрома раздраженной толстой кишки. В связи с этим для дифференциальной диагностики большое значение имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. Следует отметить, что расстройство двигательной функции толстой кишки, выражающееся в изменении ее тонуса, гаустральной сегментации в просвете кишки и нарушении продвижения кишечного содержимого, является ведущим в патологии толстой кишки у подростков, как, впрочем, и у взрослых.

При ирригоскопии у подростков задержка контрастной массы наблюдается в основном в слепой, восходящей и поперечной толстой кишке и связана со спастическим состоянием левой половины, преимущественно сигмовидной кишки. При этом, если в расширенных участках толстой кишки гаустрация снижена, то при спастических явлениях определяется глубокая, неравномерная гаустральная сегментация.

Наблюдаемое у взрослых выраженное сужение просвета сигмовидной и ободочной кишки (так называемый симптом шнура) у подростков встречается в единичных случаях, что, вероятно, обусловлено не столь выраженными изменениями двигательных расстройств из-за небольшой давности заболевания. Как показали исследования П. В. Куваева, основанные на сочетанном применении рентгенологического и электрофизиологического методов, функциональные расстройства у этой категории больных охватывают всю систему пищеварительного тракта - желудок, тонкую кишку, желчный пузырь, что сопровождается нарушением микроэкологического статуса этих органов.

Наши наблюдения не дают оснований считать, что и у подростков дискинетические нарушения толстой кишки обязательно являются составной частью дискинетических нарушений всего пищеварительного тракта, особенно на начальных этапах развития болезни. Подтверждением сказанному могут служить также редко наблюдаемые нарушения кишечного микробиоценоза у подростков.

В настоящее время в клинической практике используется ряд методов для оценки функционального состояния толстой кишки (электроколонография, электромиография, баллонография и т. д.). Однако оценка моторной деятельности толстой кишки как в норме, так и при различных заболеваниях все еще представляет определенные трудности. Следует согласиться с В. П. Лебедевым, который указывает, что моторную деятельность желудочно-кишечного тракта следует изучать, применяя адекватные пищевые и фармакологические функциональные тесты, однако подобные тесты еще недостаточно обоснованы и разработаны.

Важная роль в диагностике заболеваний толстой кишки отводится колоноскопии. Показания к этому исследованию у подростков: 1) изменения толстой кишки, обнаруженные на рентгенограммах; 2) кровотечение и необъяснимая анемия; 3) воспалительные заболевания кишечника; 4) полипы прямой кишки. Подготовка больного к колоноскопии и методика ее проведения достаточно подробно описаны. Биопсию слизистой оболочки толстой кишки при колоноскопии проводят с целью дифференциальной диагностики между воспалительными и функциональными заболеваниями ее, а также при очаговых поражениях толстой кишки (полипы, изъязвления и т. д.).

Копрологическое исследование далеко не всегда применяют в диагностике заболеваний кишечника, хотя с его помощью можно получить ценные сведения о характере патологических изменений в пищеварительной системе и, в частности, функциональном состоянии толстой кишки.

Лечение. В тех случаях, когда известны причины, которые приводят к функциональным расстройствам толстой кишки, лечение должно быть направлено на их устранение. Оно, как правило, консервативное, за исключением редких случаев (болезнь Гиршпрунга, механические препятствия), где необходимо хирургическое вмешательство.

У подростков с хроническим запором терапия направлена прежде всего на укрепление общего состояния, повышение тонуса организма, а следовательно, и кишечника, улучшение микробного пейзажа. Используют высокошлаковую диету с добавлением пшеничных отрубей, бактериальные препараты, слабительные средства, минеральные воды, содержащие сульфат натрия и сульфат магния, в результате чего замедляется всасывание в пищеварительном тракте за счет увеличения осмотического давления в кишке.

Присоединение к клинической картине основного заболевания таких симптомов, как метеоризм, урчание, плохая переносимость молока, понос, реже запор, ощущение постоянного дискомфорта в животе, боль в околопупочной или подвздошной области и т. д., справедливо рассматривается рядом авторов как первое проявление кишечного дисбактериоза.

Постоянное обитание несвойственных организму микроорганизмов, а также появление в местах, где их в норме нет, не может не вызвать иммунный ответ организма, характеризующийся различными аллергическими реакциями.

В комплексе медикаментозного лечения при запорах широко используют лекарственные травы - ромашку, зверобой, тысячелистник, крушину ольховидную, крапиву двудомную и т. д. Отвар трав мы назначали по 1/2 стакана 1-2 раза в день за 30 мин до еды. Кстати, мы избегали применения лекарственных трав для сифонных промываний, поскольку клизмы могут привести к катаральному раздражению кишки, а при частом использовании и к воспалительным процессам. В редких случаях при воспалительных явлениях в прямой кишке рекомендовали подросткам микроклизмы из ромашки.

По данным С. П. Навзуров, у больных хроническим колостазом длительное злоупотребление различными слабительными средствами и клизмами приводит к развитию признаков раздражения и воспаления толстой кишки. Хорошие результаты при компенсированных колостазах дают электростимуляция толстой кишки, парафиновые аппликации на живот, массаж области толстой кишки по часовой стрелке, комплекс лечебной физкультуры.

При поносе лечение прежде всего должно быть направлено на устранение причин, вызывающих его.

В клинической практике широко применяют препараты, снижающие перистальтику кишечника (опиаты, антихолинергические средства), используют адсорбенты, вяжущие, обволакивающие средства. Широкое распространение получил препарат имодиум, который оказывает избирательное противопоносное действие. Мы назначали этот препарат подросткам по 2 чайные ложки (0,2 мг/мл), т. е. по 2 мг 2-3 раза в день в течение 2 дней с хорошим результатом. У большинства подростков уменьшилась боль по ходу толстой кишки, нормализовался стул.

В комплексной терапии при поносе мы использовали также энтеросептол, ферментные препараты, не содержащие желчь (панкреатин, панзинорм, фестал и т. д.), витамины группы.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов