Уход за ребенком, страдающим болезнями сердца
Лечение острых заболеваний сердца надо организовать в двух направлениях. С одной стороны, необходимо энергично лечить то основное заболевание, проявлением или следствием которого является поражение сердца, а с другой, - очень важно организовать больному такой режим и уход, которые бы способствовали выздоровлению.
Помимо медикаментозного воздействия, необходимо создать для больного обстановку, щадящую его пораженное сердце. В остром периоде следует назначать строгий постельный режим, в подостром можно разрешить небольшие физические нагрузки - хождение в течение нескольких минут по комнате. При этом обязателен врачебный контроль за реакцией сердца на разрешенную нагрузку. Вместе с тем нельзя считать правильным, если больной по окончании подострого периода кардита, при возвращении работоспособности сердечной мышцы, будет без нужды соблюдать постельный режим. В затяжных случаях в период начинающегося затихания процесса следует проводить легкие гимнастические упражнения в постели с целью воспрепятствовать ослаблению сердечной мышцы, а также упражнения типа дыхательной гимнастики в лежачем положении. Это, разумеется, можно проводить только под строгим систематическим врачебным контролем. При уходе за больным необходимо помнить, что при тяжелой сердечной недостаточности следует больного щадить и в смысле умственной работы, и в особенности оберегать его от неприятных переживаний. При улучшении общего состояния следует также постепенно увеличивать и умственную работу, чередуя ее с отдыхом.
Полное безделье, полное освобождение от всякой умственной работы может вызвать у больного упадочное настроение. Режим больного должен быть организован так, чтобы он не терял бодрого и жизнерадостного настроения. В случае надобности, по тем же показаниям, что и у взрослых, детям назначают сердечные средства.
В случае наличия одновременно с ослаблением работы сердца сильных болей, будь то в ушах, животе, мышцах, суставах и особенно в сердце (перикардит, коронарит, поражение нервных приборов сердца), следует назначать болеутоляющие средства. В более легких случаях рекомендуется аспирин, фенацетин по 0,05 г на год жизни на прием, 3-4 раза в день, пирамидон по 0,025 г на год жизни, на прием 3-4 раза в день. Если эти средства вызывают ослабление сердечной деятельности, их можно комбинировать с кофеином (по 0,03 г на год жизни на прием), возбуждающим деятельность сердца и расширяющим коронарные сосуды. При очень сильных болях и сильном беспокойстве назначают бром, люминал, пантопон, промедол, обладающие более отчетливым наркотическим действием, и даже морфин (0,0005-0,0001 г pro dosi на год жизни). Бром лучше давать в форме бромурала по 0,05 г на год жизни на прием, люминал - по 1-2 санти на год жизни, мединал - в той же дозе, что и бром, анальгин - по 0,05 г на год жизни на прием. У сердечного больного, не находящего себе места и мечущегося в кровати, успокоение болей ведет к улучшению общего самочувствия, прекращению лишних движений и тем самым к облегчению работы сердца; пантопон, промедол и морфин, если нужно, в комбинации с бромом, люминалом, мединалом, являются в таких случаях лучшими сердечными средствами.
Большое значение имеет уход. Температура воздуха в комнате должна быть 15-18°; воздух должен быть свежим; лишь наиболее восприимчивых к охлаждению детей надо предохранять от непосредственного воздействия струи холодного воздуха. Необходимо следить за чистотой кожи больного. Даже при наличии острого эндомиоперикардита больные должны принимать гигиенические ванны. Температура воды должна быть на 1° ниже температуры тела. Более холодная или более теплая вода будет для больного чрезмерной нагрузкой. Разумеется, такого больного следует приносить в ванную комнату на руках, на носилках или на стуле. Больных в состоянии декомпенсации следует обтирать теплой водой в постели.
Питание больного должно быть организовано так, чтобы суточное количество пищи было разделено не менее чем на 4 приема. Общий калораж пищи должен удовлетворять минимальную возрастную потребность ребенка. Как пищу, так и питье в острой фазе надо давать дробными порциями. Даже больному школьного возраста, страдающему недостаточной работоспособностью сердца в покое (Н3 по Лангу), не следует давать больше чем по одному стакану сразу. Не следует давать шипучие напитки и минеральные воды во избежание поднятия диафрагмы. Надо вести борьбу с метеоризмом, запорами, натуживанием. В начале развития застойных явлений в большом или малом круге необходимо ограничение соли и воды.
Образ жизни и степень дозволенной физической нагрузки у ребенка, у которого закончилась острая фаза поражения сердца, определяются в зависимости от функциональной способности и резервных сил сердца.
Помимо определения функциональной способности сердца, надо стараться ставить и топическую диагностику. При одном и том же результате функциональной пробы наличие стеноза митрального клапана, поражение аортального или трехстворчатого клапанов требуют большего щажения, чем изолированная недостаточность двухстворки. Перикардиальные сращения требуют большего щажения. При наличии перикардита возможно хирургическое вмешательство. При значительном скоплении экссудата он может быть удален путем пункции, что можно делать и повторно. При наличии сращений перикарда в последнее время предложено и с успехом применяется хирургическое иссечение части перикарда, что облегчает и диастолу и систолу сердца.
За последние годы в практике лечения взрослых при стенозе митрального отверстия применяется также оперативное его расширение. У взрослых эту операцию, по-видимому, можно считать показанной. Будет ли иметь распространение оперативное лечение митральных стенозов у детей, покажет будущее.
Имеет значение и этиологический момент. Так, одна и та же степень нарушения сердца при скарлатине переносится легче, чем при дифтерии. Дифтерийный миокардит в острой фазе более опасен, чем миокардит при ревматизме.
Для суждения об эффективности применяемого режима и лечения помимо того, что сказано в разделе функциональной диагностики, надо иметь в виду следующее: ослабление функции кровообращения может зависеть от двух причин: от ослабления работоспособности самого сердца как центрального мотора и от расстройства вазомоторного аппарата как результата измененной иннервации сосудов. В одних случаях преобладает один из этих факторов, в других - другой. Так, при расстройстве компенсации при врожденных пороках сердца, а также и приобретенных вне фазы обострения ревматизма, больше преобладает понижение функции сердца; при шоке, коллапсе, острых инфекциях, в первую очередь дифтерии, преобладают расстройства вазомоторного аппарата.
Сердечная слабость, зависящая от ослабления правого сердца, проявляется уменьшением акцента II тона на легочной артерии, а иногда и отсутствием его, увеличением печени, часто метеоризмом, застойными явлениями в области периферических вен (шейные вены и вены конечностей часто становятся видимыми на глаз, расширяются), повышением венозного давления, цианозом, ускорением рассасывания волдыря при производстве пробы на гидрофилию, одышкой при малейшем движении и даже в покое, вынужденным положением больного сидя, тахикардией, в дальнейшем задержкой воды в организме.
При левожелудочковой недостаточности застойные явления развиваются не в большом, а в малом круге кровообращения, следствием чего является цианоз и одышка без набухания периферических вен и без повышения венозного давления (артериальное обычно, повышено), тахикардия. При усиленной работе правого желудочка II тон на легочной артерии акцентирован, часто раздвоен. В легких развивается застой крови, что ведет сначала к застойной их гиперемии (на рентгенограмме - застойный, расширенный гилюс), а затем к развитию отека легких, появлению кашля, сухих, а потом влажных хрипов.
Как право-, так и левожелудочковая недостаточность могут развиваться и быстро и постепенно. Часто они наблюдаются одновременно и со стороны правого и левого сердца.
Показателями улучшения при острых расстройствах сердечно-сосудистой системы являются:
1. Улучшение общего состояния - аппетита, настроения, сна, уменьшение неврастенических реакций, улучшение работоспособности, возвращение интереса к окружающему.
2. Уменьшение размеров сердца, урежение пульса и дыхания, улучшение результатов функциональных проб, исчезновение зябкости и наклонности к похолоданию конечностей.
3. Признаки улучшения левожелудочковой недостаточности, в частности, уменьшение застойных явлений в малом круге, повышение жизненной емкости легких, рентгенологически уменьшение кровенаполнения гилюса и легочных вен, большая прозрачность легочных полей.
4. Признаки улучшения правожелудочковой недостаточности - уменьшение застойных явлений в большом круге (уменьшение отеков, сокращение печени, снижение венозного давления). Большую помощь окажет наблюдение за динамикой диуреза, удельным весом мочи (при задержке воды он повышается, при схождении отеков - понижается), завесой больного. На высоте правожелудочковой недостаточности акцент II тона легочной артерии отсутствует, при улучшении - он появляется.
При недостаточности кровообращения, вызванной сосудистым коллапсом, происходит снижение тонуса сосудов в связи с расстройством их иннервации - снижением функции вазоконстрикторов. Это ведет к расширению сосудов внутренних органов, преимущественно органов брюшной полости, и к уменьшению кровенаполнения сосудов конечностей и головы. Клинически это выражается в появлении бледности, в похолодании конечностей; заострении черт лица, головокружении. Размеры сердечной тупости (и рентгеновской тени его) уменьшены в связи с уменьшением количества циркулирующей крови; артериальное давление снижено, венозное тоже - вены с трудом обнаруживаются, представляются как бы спавшимися, больной предпочитает лежачее, а не сидячее положение.
Наличие сосудистой слабости является показанием к назначению средств, повышающих кровяное давление - адреналина, симпатола, эфедрина и др.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Д. Д. Лебедев
Помимо медикаментозного воздействия, необходимо создать для больного обстановку, щадящую его пораженное сердце. В остром периоде следует назначать строгий постельный режим, в подостром можно разрешить небольшие физические нагрузки - хождение в течение нескольких минут по комнате. При этом обязателен врачебный контроль за реакцией сердца на разрешенную нагрузку. Вместе с тем нельзя считать правильным, если больной по окончании подострого периода кардита, при возвращении работоспособности сердечной мышцы, будет без нужды соблюдать постельный режим. В затяжных случаях в период начинающегося затихания процесса следует проводить легкие гимнастические упражнения в постели с целью воспрепятствовать ослаблению сердечной мышцы, а также упражнения типа дыхательной гимнастики в лежачем положении. Это, разумеется, можно проводить только под строгим систематическим врачебным контролем. При уходе за больным необходимо помнить, что при тяжелой сердечной недостаточности следует больного щадить и в смысле умственной работы, и в особенности оберегать его от неприятных переживаний. При улучшении общего состояния следует также постепенно увеличивать и умственную работу, чередуя ее с отдыхом.
Полное безделье, полное освобождение от всякой умственной работы может вызвать у больного упадочное настроение. Режим больного должен быть организован так, чтобы он не терял бодрого и жизнерадостного настроения. В случае надобности, по тем же показаниям, что и у взрослых, детям назначают сердечные средства.
В случае наличия одновременно с ослаблением работы сердца сильных болей, будь то в ушах, животе, мышцах, суставах и особенно в сердце (перикардит, коронарит, поражение нервных приборов сердца), следует назначать болеутоляющие средства. В более легких случаях рекомендуется аспирин, фенацетин по 0,05 г на год жизни на прием, 3-4 раза в день, пирамидон по 0,025 г на год жизни, на прием 3-4 раза в день. Если эти средства вызывают ослабление сердечной деятельности, их можно комбинировать с кофеином (по 0,03 г на год жизни на прием), возбуждающим деятельность сердца и расширяющим коронарные сосуды. При очень сильных болях и сильном беспокойстве назначают бром, люминал, пантопон, промедол, обладающие более отчетливым наркотическим действием, и даже морфин (0,0005-0,0001 г pro dosi на год жизни). Бром лучше давать в форме бромурала по 0,05 г на год жизни на прием, люминал - по 1-2 санти на год жизни, мединал - в той же дозе, что и бром, анальгин - по 0,05 г на год жизни на прием. У сердечного больного, не находящего себе места и мечущегося в кровати, успокоение болей ведет к улучшению общего самочувствия, прекращению лишних движений и тем самым к облегчению работы сердца; пантопон, промедол и морфин, если нужно, в комбинации с бромом, люминалом, мединалом, являются в таких случаях лучшими сердечными средствами.
Большое значение имеет уход. Температура воздуха в комнате должна быть 15-18°; воздух должен быть свежим; лишь наиболее восприимчивых к охлаждению детей надо предохранять от непосредственного воздействия струи холодного воздуха. Необходимо следить за чистотой кожи больного. Даже при наличии острого эндомиоперикардита больные должны принимать гигиенические ванны. Температура воды должна быть на 1° ниже температуры тела. Более холодная или более теплая вода будет для больного чрезмерной нагрузкой. Разумеется, такого больного следует приносить в ванную комнату на руках, на носилках или на стуле. Больных в состоянии декомпенсации следует обтирать теплой водой в постели.
Питание больного должно быть организовано так, чтобы суточное количество пищи было разделено не менее чем на 4 приема. Общий калораж пищи должен удовлетворять минимальную возрастную потребность ребенка. Как пищу, так и питье в острой фазе надо давать дробными порциями. Даже больному школьного возраста, страдающему недостаточной работоспособностью сердца в покое (Н3 по Лангу), не следует давать больше чем по одному стакану сразу. Не следует давать шипучие напитки и минеральные воды во избежание поднятия диафрагмы. Надо вести борьбу с метеоризмом, запорами, натуживанием. В начале развития застойных явлений в большом или малом круге необходимо ограничение соли и воды.
Образ жизни и степень дозволенной физической нагрузки у ребенка, у которого закончилась острая фаза поражения сердца, определяются в зависимости от функциональной способности и резервных сил сердца.
Помимо определения функциональной способности сердца, надо стараться ставить и топическую диагностику. При одном и том же результате функциональной пробы наличие стеноза митрального клапана, поражение аортального или трехстворчатого клапанов требуют большего щажения, чем изолированная недостаточность двухстворки. Перикардиальные сращения требуют большего щажения. При наличии перикардита возможно хирургическое вмешательство. При значительном скоплении экссудата он может быть удален путем пункции, что можно делать и повторно. При наличии сращений перикарда в последнее время предложено и с успехом применяется хирургическое иссечение части перикарда, что облегчает и диастолу и систолу сердца.
За последние годы в практике лечения взрослых при стенозе митрального отверстия применяется также оперативное его расширение. У взрослых эту операцию, по-видимому, можно считать показанной. Будет ли иметь распространение оперативное лечение митральных стенозов у детей, покажет будущее.
Имеет значение и этиологический момент. Так, одна и та же степень нарушения сердца при скарлатине переносится легче, чем при дифтерии. Дифтерийный миокардит в острой фазе более опасен, чем миокардит при ревматизме.
Для суждения об эффективности применяемого режима и лечения помимо того, что сказано в разделе функциональной диагностики, надо иметь в виду следующее: ослабление функции кровообращения может зависеть от двух причин: от ослабления работоспособности самого сердца как центрального мотора и от расстройства вазомоторного аппарата как результата измененной иннервации сосудов. В одних случаях преобладает один из этих факторов, в других - другой. Так, при расстройстве компенсации при врожденных пороках сердца, а также и приобретенных вне фазы обострения ревматизма, больше преобладает понижение функции сердца; при шоке, коллапсе, острых инфекциях, в первую очередь дифтерии, преобладают расстройства вазомоторного аппарата.
Сердечная слабость, зависящая от ослабления правого сердца, проявляется уменьшением акцента II тона на легочной артерии, а иногда и отсутствием его, увеличением печени, часто метеоризмом, застойными явлениями в области периферических вен (шейные вены и вены конечностей часто становятся видимыми на глаз, расширяются), повышением венозного давления, цианозом, ускорением рассасывания волдыря при производстве пробы на гидрофилию, одышкой при малейшем движении и даже в покое, вынужденным положением больного сидя, тахикардией, в дальнейшем задержкой воды в организме.
При левожелудочковой недостаточности застойные явления развиваются не в большом, а в малом круге кровообращения, следствием чего является цианоз и одышка без набухания периферических вен и без повышения венозного давления (артериальное обычно, повышено), тахикардия. При усиленной работе правого желудочка II тон на легочной артерии акцентирован, часто раздвоен. В легких развивается застой крови, что ведет сначала к застойной их гиперемии (на рентгенограмме - застойный, расширенный гилюс), а затем к развитию отека легких, появлению кашля, сухих, а потом влажных хрипов.
Как право-, так и левожелудочковая недостаточность могут развиваться и быстро и постепенно. Часто они наблюдаются одновременно и со стороны правого и левого сердца.
Показателями улучшения при острых расстройствах сердечно-сосудистой системы являются:
1. Улучшение общего состояния - аппетита, настроения, сна, уменьшение неврастенических реакций, улучшение работоспособности, возвращение интереса к окружающему.
2. Уменьшение размеров сердца, урежение пульса и дыхания, улучшение результатов функциональных проб, исчезновение зябкости и наклонности к похолоданию конечностей.
3. Признаки улучшения левожелудочковой недостаточности, в частности, уменьшение застойных явлений в малом круге, повышение жизненной емкости легких, рентгенологически уменьшение кровенаполнения гилюса и легочных вен, большая прозрачность легочных полей.
4. Признаки улучшения правожелудочковой недостаточности - уменьшение застойных явлений в большом круге (уменьшение отеков, сокращение печени, снижение венозного давления). Большую помощь окажет наблюдение за динамикой диуреза, удельным весом мочи (при задержке воды он повышается, при схождении отеков - понижается), завесой больного. На высоте правожелудочковой недостаточности акцент II тона легочной артерии отсутствует, при улучшении - он появляется.
При недостаточности кровообращения, вызванной сосудистым коллапсом, происходит снижение тонуса сосудов в связи с расстройством их иннервации - снижением функции вазоконстрикторов. Это ведет к расширению сосудов внутренних органов, преимущественно органов брюшной полости, и к уменьшению кровенаполнения сосудов конечностей и головы. Клинически это выражается в появлении бледности, в похолодании конечностей; заострении черт лица, головокружении. Размеры сердечной тупости (и рентгеновской тени его) уменьшены в связи с уменьшением количества циркулирующей крови; артериальное давление снижено, венозное тоже - вены с трудом обнаруживаются, представляются как бы спавшимися, больной предпочитает лежачее, а не сидячее положение.
Наличие сосудистой слабости является показанием к назначению средств, повышающих кровяное давление - адреналина, симпатола, эфедрина и др.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Д. Д. Лебедев