Порок сердца

В младенческом и детском возрастах существует ряд болезней, хотя и угрожающих жизни больного, - будь это в результате острых воспалений сердца или же вызываемой ими острой или подострой недостаточности кровообращения (например, грипп, дизентерия), - все же при них после окончания острой стадии болезни и кардитов за определенное время больной практически полностью излечивается. Остающиеся в сердце в таких случаях рубцы часто столь незначительные, что они совсем не влияют на работоспособность миокарда, а рубцовые изменения на клапанах при этих болезнях практически не встречаются. Однако, после окончания кардитов другого происхождения (ревматической лихорадки, скарлатины, тонзиллита) положение отнюдь не столь благоприятное. Окончанию острой стадии нельзя радоваться преждевременно и в том случае, если у больного после излечения в течение некоторого времени нет никаких клинических симптомов, потому что через несколько месяцев или через 1/2-1 год расстройство функции, вытекающее из-за рубцевания в какой-нибудь части сердца, ставит больного и врача перед новой задачей.

Пороки сердца, происходящие в результате рубцовых изменений, вызванных воспалением сердечны клапанов и сухожильных нитей, коренным образом изменяют гемодинамические условия. В таких случаях на мускулатуру сердца падает тяжелая задача и в том случае, если миокард сравнительно мало поражается основной болезнью. В удачном случае рубцы после воспаления миокарда незначительные, но в других случаях они приводят к понижению функции. Степень понижения функции определяется местом, степенью и распространенностью рубцевания по механизму, до сих пор еще не полностью выясненному. Положение больного сравнительно благоприятное тогда, если после излечения основной болезни не приходится рассчитывать на наступление нового воспалительного процесса (например, при скарлатине, гриппе, дизентерии, дифтерии и т. д.). Однако, при наличии наиболее опасной сердечной болезни детского возраста, ревматического кардита, положение опасное, потому что еще спустя годы приходится рассчитывать на новую вспышку воспаления, на возникновение новых воспалительных очагов и на то, что сердце само становится источником нового рассеивания болезни. В таких случаях процесс, казавшийся уже успокоившимся, и у сердца, гемодинамическое равновесие которого восстановлено, в результате наличия новых воспаленных областей и новых рубцов может опять на долгое время наступить скрытая или явная недостаточность. Наиболее неблагоприятной является судьба больного после панкардита. Тяжи, возникшие в перикарде, или спайки, распространяющиеся лишь на небольшую область, не оказывают существенного влияния на работоспособность сердца. Однако, опыт показывает, что значительная часть панкардитов детского возраста заканчивается распространенными спайками, слипанием листков перикарда. Работоспособность сердца, фиксированного к органам грудной полости или окруженного похожей на панцирь сумкой, ограничена настолько, что даже при самых благоприятных условиях выживает только небольшой процент больных.

Рубцовые состояния клапанов, миокарда и перикарда являются окончательными изменениями, сохраняющимися также и после периода полового созревания, у взрослых. Эти клинические картины ставят не только педиатра перед тяжелой задачей, но относятся также и к наиболее серьезным вопросам терапии.

Хотя рубцовые состояния отдельных частей сердца будут изложены в отдельных статьях (Недостаточность двустворчатых клапанов, Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, Недостаточность аортальных клапанов), на самом деле, рубцовые изменения клапанов, устьев и рубцевание миокарда встречаются обычно вместе, осложняя друг друга. К этим изменениям - на счастье только редко - присоединяется еще и рубцевание перикарда. Судьба больного определяется степенью и взаимоотношением этих изменений.

В литературе по терапии также встречаются лишь очень немногочисленные надежные статистические данные о частоте отдельных пороков сердца. В справочниках и в сообщениях по педиатрии об этом почти не говорится. На основании многолетнего материала отделения и амбулатории по сердечным болезням при 1-ой педиатрической клинике в Будапеште мы составили точно проверенную со всех точек зрения статистику 220 случаев. Этот материал был собран не только из Будапешта, но из самых различных областей Венгрии. Таким образом, он бесспорно не подвержен случайностям, вытекающим из возможных местных условий, и его процентные данные до некоторой степени дают нам картину о том, какие рубцовые изменения остаются после кардитов детского возраста. В эту статистику входят данные детей в возрасте от 5 до 15 лет.

В противоположность общим установкам, встречающимся в литературе, бросается в глаза то обстоятельство, что наиболее частым рубцовым остаточным явлением бывает не самостоятельная митральная недостаточность, а - рассматривая детский возраст в целом - совместное наличие «митральной недостаточности и стеноза», которое с частотой в 46,36% намного превышает частоту всех других остаточных рубцовых изменений. За этим следует самостоятельная митральная недостаточность в 26,8% случаев. Следует подчеркнуть, что в детском возрасте - это вытекает из характера патологического процесса - сравнительно редко встречается сужение левого венозного отверстия только само по себе (3,2%). Другое бросающееся в глаза явление, что на устье и на клапанах аорты в детском возрасте не столь редки рубцовые изменения, как это, обычно, считается в литературе. Подытоживая все случаи, у которых можно было выявить изменения устья аорты или аортальных клапанов, мы видим, что в 23,17% случаев аорта также фигурировала среди частей сердца, в которых имели место рубцовые изменения. В 5,45% случаев была выявлена сама по себе недостаточность аортальных клапанов, в 1,36% чистый стеноз аортального отверстия, а в остальных случаях - недостаточность аортальных клапанов, присоединяющаяся к изменению других клапанов или устьев. На основании нашего материала еще следует подчеркнуть, что в детском возрасте встречается также и изменение правого венозного отверстия и трехстворчатого клапана, хотя на это в литературе почти нет указаний. При комбинированных пороках сердца это явление наблюдалось в 1,81% случаях.

Сравнивая те 203 случая из нашей статистики, данные которых соответствовали клиническим картинам, фигурирующим в других статистиках - данные 848 случаев у лиц в возрасте от 5 до 20 лет, лечившихся в Будапештском школьном диспансере для сердечных больных, далее данные массовых обследований, проведенных в армии - мы видим, что в возрасте около 20 лет - как это показывает статистика массовых обследований, проведенных в армии - митральная недостаточность, сама по себе по сравнению с остальными пороками сердца, встречается в процентном отношении значительно реже, чем в детском возрасте. Нет существенной разницы в частоте одного только митрального стеноза между этими двумя возрастными группами. Частота совместного наличия митральной недостаточности и стеноза в юношеском возрасте еще большая, чем среди детей. Таким образом возрастная группа от 15 до 20 лет заслуживает по данным этих статистик большего внимания со стороны врачей и медицинских учреждений. Наконец, нужно решить вопрос о том, должны ли этими лицами заниматься педиатры или терапевты. В настоящее время с этой возрастной группой педиатры уже, а терапевты еще не занимаются достаточно интенсивно и последовательно. Очень тяжелым последствием этого положения является то, что именно в годы после полового созревания, когда развитие организма в целом и развитие сердца проходят через специальный этап роста, больной предоставлен самому себе и не получает со стороны врачей той поддержки, которая столь необходима в этом периоде, когда происходит окончательное сложение формы, необходимой для компенсаторной функции сердца.

Следует еще отметить, что статистические данные, охватывающие детский возраст в целом (от 5 до 15 лет) могут считаться только ориентировочными. Об этом свидетельствует также и таблица 13: из 848 случаев, обследованных в Будапештском школьном диспансере для сердечных больных (в возрасте от 5 до 20 лет) - в противоположность нашим данным и данным массовых обследований в армии - митральная недостаточность встречается сама по себе в 46,22% случаев.

Среди более узких возрастных групп: 5-7, 7-10, 10-15-летних имеются такие же отклонения, так как первые приступы кардита обычно имеют место в возрасте от 5 до 10 лет, а в возрасте от 10 до 15 лет - хотя и здесь встречаются первые приступы ревматической лихорадки - все же мы имеем дело обычно уже со 2-ой, 3-ей, 4-ой вспышками ревматической лихорадки, и уже более частыми являются новые очаги кардита и их рубцовые остаточные явления, возникшие на уже существующих рубцах в сердце.

Из статистических данных, нужно сделать в отношении детского возраста тот вывод, что изменения двустворчатых клапанов и левого венозного отверстия, в большинстве случаев, в какой-то форме участвуют в образовании порока сердца. Эти изменения устья и клапанов фигурируют на нашем собственном материале в 92,59% всех пороков сердца, в материале массовых обследований, проведенных в армии, среди 20-летних юношей с пороком сердца в 96,6% случаев. Подобные данные получены также и на материале Будапештского школьного диспансера для сердечных больных, среди которого изменения отверстия и клапанов фигурируют в 93,38% всех пороков сердца; это тоже подтверждает данные статистики.

Конечно, ни одна из этих статистик - ведь эти больные обычно попадают под наблюдение врача не в первые дни заболевания - не указывает на то, в какой части сердца находится первая локализация кардита, вызывающего порок сердца. Эти статистики предоставляют нам только сведения относительно процентного распределения уже сложившихся пороков сердца. Однако, из той цифры, что среди всех пороков сердца свыше, чем в 90% налицо изменение левого венозного отверстия или двустворчатых клапанов, все же нужно придти к выводу, что в качестве первого места локализации следует предполагать двустворчатые клапаны и левое венозное отверстие.
 
Читать далее Врожденные пороки сердца и Приобретенные пороки сердца
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас