Патоморфология токсикоза у детей
Проводя морфологические исследования внутренних органов и головного мозга при токсикозах различной этиологии, патологоанатомы в прежние годы описывали, как правило, лишь дистрофические и гемодинамические изменения. Однако в последующем было установлено, что во многих органах, наряду с такими неспецифическими изменениями, могут выявляться и поражения, обусловленные непосредственным воздействием возбудителей (чаще всего респираторные вирусы). Хотя наличие таких «специфических» поражений и свидетельствует о развитии у умершего, наряду с «токсикозом», и инфекционных поражений - «менингоэнцефалита», «гепатита», «энтерита» и т. д., эти термины по отношению к процессам, вызываемым респираторными вирусами, употребляются редко, поскольку отличить их клинически от «токсических» трудно или даже невозможно. Кроме того, характер структурных изменений, вызываемых респираторными вирусами в головном мозге, печени, почках, кишечнике и т. д., довольно существенно отличается от выявляемых при энцефалитах, гепатитах, нефритах в их традиционном понимании.
Таким образом, при морфологическом исследовании у детей, умерших от различных форм токсикозов, можно выявить как неспецифические, так и специфические изменения. Степень их выраженности и соотношение в различных органах могут существенно колебаться в зависимости от клинической формы заболевания и его длительности.
Наиболее типичными при токсикозах являются поражения кровеносных сосудов и связанные с ними нарушения гемоциркуляции. Большинством авторов отмечается при этом синюшность покровов и видимых слизистых оболочек. В части наблюдений обнаруживаются также мелкоочаговые кровоизлияния в плевре и легких и (реже) в слизистой оболочке дыхательных путей, перикарда и эндокарда. В почках, печени, селезенке отмечается резкое венозное полнокровие. В головном мозге - полнокровие мягких мозговых оболочек и сосудов белого вещества, а также синюшный оттенок серого вещества головного мозга.
При гистологическом исследовании изменения выявляются как в мелких, так и в крупных кровеносных сосудах внутренних органов головного мозга. Они заключаются в их сужении или расширении, неравномерном кровенаполнении, стазе, образовании мелких тромбов. В случаях с более тяжелыми поражениями имеется, кроме того, разрыхление мышечной и соединительнотканной оболочек, что приводит к значительному нарушению проницаемости и кровоизлияниям, которые могут наблюдаться как в стенке сосуда, так и периваскулярно. Следует указать, что наиболее тяжелые поражения структур сосудистой стенки вплоть до фибриноидного некроза отмечаются при сочетанных вирусных или вирусно-бактериальных инфекциях.
Особый интерес представляют изменения эндотелиоцитов пораженных сосудов. При специальном исследовании, проведенном Н. Б. Москвиной, было установлено, что они обычно набухают; их цитоплазма становится вакуолизированной; ядра же могут быть либо светлыми, увеличенными в размерах, либо пикнотичными. В отдельных сосудах при наиболее тяжелых поражениях возможно слущивание эндотелиоцитов. В пользу прижизненного этого процесса говорит обнаружение в ряде участков скоплений слущенных эндотелиоцитов, хотя в данном случае эндотелиальная выстилка и сохранена.
Характер структурных изменений, возникающих при гриппе в эндотелии, был уточнен Б. М. Ариэлем при электронно-микроскопическом исследовании. Им было показано, что эндотелиальная выстилка утолщается и образует значительное количество псевдоподиальных выростов. Плазмалемма на отдельных участках отсутствует, на других же она образует ворсиноподобные выпячивания, которые служат основой для формирования мелких пиноцитарных пузырьков, проникающих затем, по-видимому, внутрь лизосом. Кроме того, выявляются выраженные деструктивные изменения, заключающиеся в нарушении структур ядерной и цитоплазматической мембраны, исчезновении органоидов цитоплазмы; в ряде случаев происходит обнажение базальной мембраны капилляра.
Большой интерес представляют данные Н. Б. Москвиной о возможности выявления в пораженных эндотелиоцитах, в том числе в крупных кровеносных сосудах, фуксинофильных включений и антигенов респираторных вирусов при иммунофлюоресцентной микроскопии. Это позволяет говорить, что, наряду с повреждением сосудов, при различных иммунных реакциях определенное значение имеет непосредственное их поражение респираторными вирусами.
Нередко токсикоз, связанный с генерализованными вирусными, микоплазменной и некоторыми бактериальными инфекциями, сопровождается расстройством в системе гемокоагуляции и повреждением сосудов микроциркуляторного русла важнейших органов - диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
Морфологически ДВС проявляется окклюзией сосудов микроциркуляции различных органов, но в первую очередь почек, легких, головного мозга, сердца, надпочечников, фибриновыми, тромбоцитарными, смешанными тромбами и возникающими в связи с ними некрозами и кровоизлияниями. В этих случаях заболевание протекает очень тяжело и нередко заканчивается смертью при картине преимущественного поражения одного из упомянутых органов.
В специальном электронно-микроскопическом исследовании почек при ДВС, протекающем по типу генерализованного феномена Санарелли - Швартцмана, предпринятом Э. И. Вальковичем и соавт., было показано, что ранние морфологические изменения микроциркуляторного русла прежде всего начинаются с повреждения эндотелиоцитов, а затем уже наступает изменение структуры базальной мембраны.
Механизм развития ДВС при упомянутых генерализованных инфекциях нельзя связать с какой-то одной причиной. Вероятнее всего, необходимо учитывать несколько факторов, способных провоцировать ряд последовательных превращений в свертывающей системе в процессе тромбообразовання. Ими могут быть повреждение эндотелиальной выстилки, образование антитромбоцитарных антител, а также иммунные комплексы антиген- антитело с местом реализации аллергической реакции в сосудах микроциркуляции указанных органов.
Наряду с поражениями сосудов, у большинства умерших при явлениях токсикоза детей выявляются также и патогенетически связанные с ними поражения многих внутренних органов и головного мозга. Наиболее часто описывавшиеся неспецифические изменения, которые в морфологической литературе принято рассматривать как дистрофические, обычно связываются с нарушениями водно-солевого обмена, нервной и гуморальной регуляции.
В головном мозге, наряду с гемо- и ликвородинамическими нарушениями, заключающимися в умеренной гидроцефалии, перицеллюлярном и периваскулярном отеке, полнокровии сосудов, стазе и преимущественно петехиальных кровоизлияниях, принято описывать также набухание, «тяжелые», ишемические и некробиотические изменения нервных клеток, демиелинизацию нервных волокон.
Большинство исследователей не указывают на преимущественную локализацию вышеописанных изменений в пределах головного мозга. Однако некоторые авторы считают, что наиболее уязвимыми в случаях смерти детей от токсикозов являются так называемые «глубинные» структуры и диэнцефальная область.
Из токсикозов, протекающих с поражением головного мозга, в последнее время обычно выделяют синдром Рея; описывают преимущественно морфологические ишемические изменения, которые заключаются в увеличении массы мозга до 23% за счет отека. При микроскопическом исследовании выявляются распространенные ишемические и некробиотические изменения, периваскулярная гиперплазия астроцитов, расщепление слоев миелина, липидные вакуоли в клетках эндотелия, набухание митохондрий в нейронах. При подостром течении заболевания в биоптатах головного мозга с помощью световой и электронной микроскопии описываются деструктивные изменения в нейронах, их отростках и миелиновой оболочке. При хроническом течении этого синдрома отмечаются очаги старых микроинфарктов и глиоз.
В. А. Цинзерлингом было специально изучено 55 наблюдений острых респираторно-вирусных инфекций, сопровождавшихся неврологической симптоматикой, чаще расценивавшийся как нейротоксикоз. Проведенный анализ позволил разделить изученный материал на 2 группы.
В первую группу вошли данные о 15 умерших детях, у которых изменения головного мозга были расценены как неспецифические - гемодинамические. Длительность неврологических проявлений у них, как правило, не превышала 5 суток. Во всех наблюдениях при комплексном иммунофлюоресцентном, серологическом и морфологическом исследованиях был диагностирован грипп (чаще А1 и А2), в 83% в сочетании с другими респираторными инфекциями.
Макроскопические изменения сводились преимущественно к отеку; масса головного мозга в результате этого увеличивалась в среднем на 15-20%. При гистологическом исследовании был выявлен отек мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга. Нервные клетки различных отделов головного и спинного мозга подверглись «тяжелым» или «ишемическим» изменениям, изредка отмечались небольшие участки их выпадения. Часть эпендимоцитов боковых желудочков и сосудистых сплетений слущивалась, сохранившиеся были дистрофически изменены. В глие отмечалось преимущественно умеренное набухание, отчетливой ее пролиферации ни в одном из наблюдений выявить не удалось. Наибольший интерес представили изменения в мелких кровеносных сосудах различных отделов головного мозга, выявленные у всех умерших. Общий характер таких нарушений был сходен с вышеописанным. Аналогичные изменения выявлялись у этих детей и в сосудах микроциркуляторного русла других органов, хотя они были меньшими.
Во вторую группу вошли данные о 40 детях, у которых на основании комплексного изучения, в том числе головного мозга, было доказано непосредственное его поражение респираторными вирусами с развитием, наряду с вышеописанными гемо- и ликвородинамическими изменениями, структурных изменений, типичных для отдельных возбудителей.
Наиболее часто - у 20 из 40 человек - был диагностирован грипп (у 8 в сочетании с поражениями, вызванными другими вирусами). В этих случаях наиболее закономерно выявлялись изменения мягкой мозговой оболочки. Они заключались в увеличении размеров и выраженной базофилии цитоплазмы менингоцитов и макрофагов или появлении клеток со значительно увеличенными светлыми ядрами. Иногда такие клетки отчетливо группировались вокруг сосудов с поврежденными стенками, порой выявлялись в эпендимоцитах.
В 9 наблюдениях поражение головного мозга было расценено как вызванное вирусом парагриппа (3 раза в составе сочетанной инфекции). Парагриппозные поражения головного мозга, как правило, заключались в подушкообразных разрастаниях эпендимоцитов сосудистых сплетений и боковых желудочков. В отдельных случаях имелись пролиферация эндотелия мелких сосудов и лимфоцитарная инфильтрация их стенки.
Сходные изменения были и в 6 наблюдениях респираторно-синцитиальной инфекции (в 3 - в составе сочетанных инфекции). В том числе выявились разрастания эпендимоцитов сосудистого сплетения и боковых желудочков и, реже, эндотелия мелких кровеносных сосудов.
В 11 наблюдениях аденовирусного поражения головного мозга (2 раза в составе сочетанных инфекций) наиболее характерными были внутриядерные базофильные включения, располагавшиеся в менингоцитах, эпендимоцитах и, несколько реже, в нервных и глиальных клетках.
Таким образом, из приведенных материалов видно, что морфологически субстрат нейротоксикозов неоднороден. Кроме темп- и ликвородинамических изменений, связанных прежде всего с поражением мелких сосудов вследствие нарушения их проницаемости, в области мягких мозговых оболочек, эпендимы сосудистых сплетений и боковых желудочков и, реже, других отделов головного мозга могут появляться и поражения, связанные с непосредственным воздействием вируса.
Поражения головного мозга, вызванные респираторными вирусами, могут сами по себе обусловливать тяжелую клиническую симптоматику и приводить к летальному исходу. Наряду с этим, они подготавливают почву для присоединения бактериальных осложнений. Подтверждением этому положению служит большая частота посмертного выделения из ликвора и головного мозга различных бактерий, без связанных с ними структурных изменений, у детей с вирусными поражениями головного мозга, по сравнению с детьми, у которых такие поражения отсутствовали. Кроме того, у 67% детей, умерших от гнойных менингитов и менингококковой инфекции, по нашим данным, доказаны вирусные поражения ЦНС, обычно предшествующие бактериальному процессу.
Нередко выявляются расширение полостей сердца, преимущественно правых, равномерная или наиболее выраженная под перикардом гиперемия миокарда. Кроме того, описывают точечные кровоизлияния по ходу сосудов и дряблую консистенцию миокарда, имеющего тускловатый вид.
При гистологическом исследовании обычно описывают дистрофические изменения, в частности жировую и вакуольную дистрофию мышечных волокон. В некоторых случаях выявляется периваскулярный и межмышечный отек вследствие нарушения проницаемости сосудистых стенок. Во многих кардиомиоцитах поперечная исчерченность неотчетлива либо вовсе отсутствует, что соответствует контрактуре миофибрилл. Кроме того, иногда встречаются очаги миолиза и некрозы мышечных клеток. При исследовании окислительно-восстановительных ферментов в большинстве случаев выявляется значительное снижение активности сукцинатдегидрогеназы и, в меньшей степени, малатдегидрогеназы.
Наиболее подробно поражение сердца у 27 детей при острых респираторных инфекциях с выраженным кардиоваскулярным синдромом было изучено В. В. Варясиным. При гистологическом исследовании в эндокарде им отмечались отек и разволокнение соединительной ткани, ее мукоидное и (в ряде случаев) фибриноидное набухание. Сходные изменения обнаруживались иногда и в интерстициальной ткани преимущественно правого желудочка. Изредка здесь отмечались и небольшие лимфогистио-плазмоцитарные инфильтраты. В 3 наблюдениях в эндокарде выявлялись мелкие очаги некроза. Выраженные изменения, характер которых принципиально соответствовал вышеописанным, обнаруживались в сосудах. Несмотря на положительные результаты иммунофлюоресцентного исследования криостатных срезов миокарда во многих случаях, специфические изменения были выявлены только при аденовирусной инфекции и микоплазмозе.
Принципиально сходные изменения были обнаружены В. А. Цинзерлингом у детей, умерших при явлениях синдрома Уотерхауса-Фридериксена.
На нашем материале в случае с клинически отчетливым поражением сердца, расценивавшимся как проявление кардио-раскулярного синдрома при ОВРИ, на секции была выявлена картина типичного миокардита, вызванного вирусом Коксаки группы В.
Токсикоз, как правило, сопровождается поражением почек. В этом случае они выглядят слегка увеличенными, набухшими, дряблыми, фиброзная капсула напряжена. На разрезе бледно-серое малокровное корковое вещество отграничено четко от красновато-синюшных пирамидок. В интермедиарной зоне и слизистой оболочке лоханок иногда обнаруживаются мелкие кровоизлияния.
Микроскопические изменения почти всегда преобладают в почечных канальцах, и проследить их появление возможно на самых ранних стадиях заболевания. Нефротелии проксимального и дистального отделов нефрона подвергается гиалиново-капельной, вакуольной и, значительно реже, жировой дистрофии. В случаях тяжелого токсикоза он некротизируется, частично или полностью отторгается. В просвете расширенных канальцев нефротелии превращается в зернистую массу, которая в форме цилиндров местами их закупоривает. Базальная мембрана канальцев, особенно петли, и дистального отдела нефрона также может подвергаться разрушению, приводящему к развитию тубуло-венозных тромбозов и появлению эритроцитов в канальцах. Дистрофические изменения нефротелия сопровождаются резким снижением активности как окислительно-восстановительных (СДГ, ЛДГ), так и гидролитических ферментов (ЩФ), обусловливающих нарушение функциональной деятельности этих участков нефрона.
Микроскопические изменения в клубочках почек менее выражены. Чаще всего капиллярные петли спавшиеся и неравномерно полнокровны. Базальная мембрана сосудистых клубочков неравномерной толщины и плотности. В капсуле клубочка имеется зернистый ШИК-позитивный выпот. При электронно-микроскопическом изучении выявляются отчетливые дистрофические изменения подоцитов и эндотелиоцитов, увеличение числа и размеров мезангиальных клеток, а при тяжелом токсикозе- электронно-плотные депозиты, вероятнее всего, глюкопротеиды, с обеих сторон базальной мембраны.
В основном межклеточном веществе мозгового слоя, главным образом вокруг сосудов, повышено содержание гликозами-ногликанов. В то же время отек интерстиция в этом отделе почек выражен несильно. Прямые и собирательные канальцы изменены мало, хотя в них местами выявляются цилиндры.
Специальное морфологическое изучение изменений почек у детей при токсикозе, возникшем на фоне генерализованной ОВРИ, показало, что у преобладающего большинства детей имелись резко выраженные нарушения кровообращения. Наиболее характерным было расширение сосудов, особенно прямых вен и артерий мозгового слоя. Нередко они сопровождались мелкими либо диффузными полосовидными кровоизлияниями, особенно в юкстамедуллярной зоне.
Наряду с этим при генерализованных ОВРИ в нефротелии канальцев встречаются изменения, возникающие как результат прямого цитопатического действия вирусов и микоплазм. Они не имеют существенных отличий от повреждения альвеолоцитов и бронхоцитов при этих же инфекциях. Наиболее яркие специфические изменения нефротелия наблюдаются при генерализованной аденовирусной и некоторых других инфекциях, вызванных ДНК-вирусами. Они заключаются в своеобразном гигантоклеточном метаморфозе нефротелия, происходящем преимущественно за счет ядра клетки, которое становится гиперхромным, а из хроматина формируются глыбки. В ядре части аденовирусных клеток появляются округлые базофильные включения, содержащие ДНК. В дальнейшем ядра этих клеток, а затем и цитоплазма, разрушаются на мелкие фрагменты. Подобные изменения прослеживались и в эндотелиоцитах капилляров клубочков, сосудах более крупного калибра и значительно реже в мезангиоцитах. Описанные специфические изменения, обусловленные цитопатическим действием вирусов, чаще всего совпадали с локализацией вирусного антигена.
Наряду с поражением канальцевой части нефрона, приблизительно у 20-25% детей, страдавших моновирусными, а еще чаще при сочетанных или повторяющихся ОВРИ, развивается острый диффузный гломерулонефрит. Он возникает на 6-7-е, по чаще на 9-12-е сутки заболевания и характеризуется «мягким» клиническим течением и морфологическими изменениями, соответствующими минимальному и мезангио-пролиферативному гломерулонефриту. При особо тяжелом течении инфекций, особенно сочетанных, может возникнуть гломерулонефрит, имеющий определенное сходство с волчаночным. Иммунофлюоресцентно на базальных мембранах капилляров клубочков выявляются комковатые, но чаще гранулярного характера иммунные комплексы.
Морфологические изменения в почках у детей, подобно описанным выше, могут развиваться при генерализованном респираторном микоплазмозе.
Течение ОВРИ, микоплазменной и некоторых кишечных инфекций может осложняться развитием острой почечной недостаточности, возникновение которой обусловлено сегментарным, реже тотальным, некрозом коры почек либо распространенным тубулонекрозом.
Чаще других паренхиматозных органов при токсикозе у детей страдает печень. Тяжесть поражения этого органа находится в прямой зависимости от длительности заболевания, вызвавшего токсикоз, и интенсивности токсического воздействия.
Внешний вид печени достаточно характерен. В начале заболевания она несколько увеличена, дрябловатой консистенции, лишена обычного блеска, желтовато-коричневого цвета, с обычно небольшими красноватыми участками, видимыми на разрезе. При большой длительности токсического воздействия на печень она несколько уменьшается в размерах, становится тестоватой, с небольшими западениями на поверхности, приобретает глинистый вид. На разрезе паренхима печени пестрая, желтовато-красная.
Микроскопически выявляются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов. Чаще всего возникает жировая, гиалиново-капельная и особенно вакуольная дистрофия. В цитоплазме части гепатоцитов постоянно выявляются гранулы бурого пигмента. Нередко встречаются очаговая ацидофильная дистрофия и коагуляционный некроз отдельных гепатоцитов как в центральных, так и в периферических отделах печеночных долек. Наблюдаются набухание и умеренная гиперплазия звездчатых эндотелиоцитов, расширение околосинусоидных просту ранств и накопление в них отечной, содержащей глюкопротеиды жидкости и немногочисленные эритроциты. В желчных капиллярах нередко выявляются стазы желчи.
Иногда при возникновении токсикоза вследствие генерализованных острых респираторно-вирусных инфекций и микоплазмоза удается выявить изменения гепатоцитов и эндотелиоцитов специфического характера, сходные с описанными в органах дыхания, почках и других тканях.
Необходимо отметить, что наиболее тяжелые изменения в печени при токсикозе возникают на фоне бактериальных или сочетанных кишечных инфекций. В этих случаях гепатоциты подвергаются в основном резко выраженной жировой дистрофии. Стеатоз характеризуется появлением сливающихся между собой капель жира, которые постепенно оттесняют ядро к периферии, и гепатоцит приобретает сходство с жировыми клетками. Такие изменения чаще необратимы и заканчиваются гибелью гепатоцитов. В первую очередь жировая дистрофия возникает в гепатоцитах периферических участков печеночных долек в связи с массивным поступлением токсинов из кишечника. В этих случаях печень дряблая, с каплями жира на поверхности разреза. Наряду с дистрофией и некрозом гепатоцитов, при кишечных инфекциях токсикоз может сопровождаться воспалительными изменениями, которые проявляются главным образом в виде очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрации перипортальной соединительной ткани, преимущественно вне долек, а также сильными циркуляторными расстройствами.
Из токсикозов, протекающих с поражениями печени, в настоящее время обычно отдельно рассматривают токсикоз, наблюдаемый при синдроме Рея. При макро- и микроскопическом исследовании все авторы, изучавшие этот вопрос, указывают на выраженную жировую дистрофию. При электронно-микроскопическом исследовании указывают прежде всего на тяжелые изменения митохондрий, которые имеют разные размеры, нередко уродливую форму. Их кристы деформированы или не прослеживаются.
У детей грудного и раннего возраста при токсикозе легко возникают поражения органов пищеварительной системы, которая к моменту рождения ребенка хотя структурно и достаточно подготовлена, но чрезвычайно лабильна в функциональном отношении и характеризуется неустойчивостью процессов пищеварения, межуточного обмена, недостаточной зрелостью ферментных систем. Существенное место в развитии патологических изменений в органах желудочно-кишечного тракта занимают Инфекционные процессы, которые в зависимости от этиологии могут вызываться некоторыми патогенными бактериями (стафилококк, кишечная палочка, простой протей) и также респираторными вирусами, микоплазмами или сочетанием этих возбудителей.
Нередко макроскопические изменения в желудке и кишечнике отсутствуют либо носят очаговый характер в виде умеренного полнокровия сосудов и отека слизистой оболочки. Токсикоз, обусловленный сочетанными вирусно-бактериальными инфекциями, сопровождается разжижением кишечного содержимого, примесью слизи и иногда крови, появлением мелких кровоизлияний, поверхностных изъязвлений слизистой оболочки.
При микроскопическом исследовании в слизистой оболочке главным образом тонкой кишки, реже желудка и толстой кишки обнаруживаются гемодинамические нарушения в виде полнокровия сосудов, стазов крови, мелких, преимущественно периваскулярных, кровоизлияний и отека собственной пластинки ворсин. Кроме того, постоянно выявляются дистрофические изменения, очаговый некроз и десквамация покровного кишечного эпителия и энтероцитоз желез, которые в ряде случаев принимают специфические черты, характерные для цитопатического действия некоторых респираторных вирусов и микоплазмы. Так, при генерализованной аденовирусной инфекции цитопатический эффект чаще всего сопровождается гигантоклеточным превращением, а затем мелко глыбчатым распадом энтероцитов. Язвы, как правило, не глубокие, с подрытыми краями, кровоизлияниями в дне, инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами, располагаются по ходу прикрепления брыжейки. Вместе с тем в ряде случаев можно встретить язвы с ничтожными воспалительными изменениями. Обращают внимание слабая выраженность лимфоидных образований в слизистой оболочке, отсутствие в них реактивных центров, а также атрофия мезентериальных лимфатических узлов.
Изменения органов дыхания при различных токсикозах складываются из неспецифических, которые наблюдаются при различных вирусных инфекциях, и специфических, обусловленных прямым цитопатогенным действием того или иного вируса.
К числу неспецифических изменений в легких в первую очередь относят связываемое с токсическим поражением сосудов нарушение кровообращения, заключающееся в полнокровии, выпотевании серозной жидкости и небольших кровоизлияниях. У детей грудного возраста, особенно часто у родившихся недоношенными, на стенках альвеол и альвеолярных ходов нередко образуются гиалиновые мембраны, подобные выявляемым при асфиксии новорожденных. Кроме того, зачастую определяются участки чаще неполного ателектаза, чередующиеся с острой эмфиземой. Эти изменения принято связывать с нарушениями синтеза или распределения сурфактанта.
Характер изменений, вызванных непосредственным воздействием вируса и типичных для определенных вирусных инфекций, наиболее полно описан А. В. Цинзерлингом.
Изменения надпочечников при токсикозах, обусловленных респираторными вирусами, наиболее полно изучены И. Ю. Медведевым, который закономерно выявлял изменения в различных зонах этого органа. Так, при изучении клубочковой и пучково-сетчатой зоны детей с длительным терминальным периодом им в большинстве случаев были обнаружены признаки высокой секреторной активности: полнокровие капилляров, дискомплексация, делипоидизация и накопление РНК и SH-групп в цитоплазме клеток и ДНК в ядрах. В единичных наблюдениях отмечался распространенный геморрагический некроз дефинитивной коры, начинающийся в нижних ее отделах и распространяющийся до клубочковой зоны.
Изменения такого рода, по данным В. А. Цинзерлинга, бывают максимально выраженными при синдроме Уотерхауса-Фридериксена, чаще всего возникающего при гипертоксических формах менингококковой инфекции. Геморрагический некроз надпочечников в этих случаях бывает двусторонним, тотальным или субтотальным. Вне очагов геморрагического некроза в этих случаях удается иногда выявить аденоматозные разрастания дефинитивной коры и гигантские клетки в области фетальной, которые принято относить к проявлениям компенсаторно-приспособительных процессов при повышенной потребности организма в глюкокортикоидах.
В гипофизе при наиболее тяжелых формах токсикозов в результате дегрануляции резко уменьшается количество базофилов и ацидофилов. Многие клетки в состоянии коллоидной дегенерации или некротизированы. В щитовидной железе, согласно данным П. С. Гуревича, наблюдается вакуолизация коллоида.
Как было показано в ряде работ А. В. Цинзерлинга и сотр., в этих же органах возможно появление и изменений, характерных для отдельных вирусов, заключающихся в типичном для отдельных из них метаморфозе эпителиоцитов соответствующих органов. В отдельных случаях степень выраженности таких изменений может существенно варьировать, при этом обычно отмечаются отчетливые корреляции с тяжестью клинических проявлений.
Результаты патологоанатомических исследований при токсикозе на фоне острого инфекционного процесса у детей указывают на сходность морфологических изменений в различных органах. Универсальный характер носит прежде всего повреждение терминального сосудистого русла, степень выраженности которого может быть различной. Это проявляется как внутрисосудистыми, так и периваскулярными изменениями. В первую очередь следует выделить нарушение эндотелиальной выстилки артериол, капилляров и венул, дистрофические изменения и слущивание эндотелиоцитов. Такие изменения сочетаются с повышенной сосудистой проницаемостью. Крайние варианты повреждения сосудистой стенки проявляются в виде ее некроза и тромбоза.
Для периваскулярных изменений характерны различной степени отек и выход форменных элементов крови в окружающие ткани вплоть до значительных кровоизлияний. Терминальная стадия этих нарушений дает морфологическую картину тромбогеморрагического синдрома. Вторым непременным компонентом повреждения различных органов при токсикозе являются дистрофия клеток паренхимы и интерстициальный отек, степень которых весьма вариабельна. В одних случаях, особенно в печени и почках, может превалировать белковая и жировая дистрофия клеток; в других, чаще в головном мозге, - отек. Преобладание сосудистого, дистрофического или отечного компонента в пораженных органах зависит от многих факторов, но прежде всего от характера возбудителя, степени генерализации инфекции, тяжести гипоксии и электролитных нарушений. Наряду с такими неспецифическими для отдельных заболеваний процессами, возможно возникновение и специфических поражений, обусловленных прямым повреждением агентами, прежде всего вирусами клеток органов, в основном эпителиального происхождения.
Читать далее Этиология и патогенез токсикозов у детей
Таким образом, при морфологическом исследовании у детей, умерших от различных форм токсикозов, можно выявить как неспецифические, так и специфические изменения. Степень их выраженности и соотношение в различных органах могут существенно колебаться в зависимости от клинической формы заболевания и его длительности.
Наиболее типичными при токсикозах являются поражения кровеносных сосудов и связанные с ними нарушения гемоциркуляции. Большинством авторов отмечается при этом синюшность покровов и видимых слизистых оболочек. В части наблюдений обнаруживаются также мелкоочаговые кровоизлияния в плевре и легких и (реже) в слизистой оболочке дыхательных путей, перикарда и эндокарда. В почках, печени, селезенке отмечается резкое венозное полнокровие. В головном мозге - полнокровие мягких мозговых оболочек и сосудов белого вещества, а также синюшный оттенок серого вещества головного мозга.
При гистологическом исследовании изменения выявляются как в мелких, так и в крупных кровеносных сосудах внутренних органов головного мозга. Они заключаются в их сужении или расширении, неравномерном кровенаполнении, стазе, образовании мелких тромбов. В случаях с более тяжелыми поражениями имеется, кроме того, разрыхление мышечной и соединительнотканной оболочек, что приводит к значительному нарушению проницаемости и кровоизлияниям, которые могут наблюдаться как в стенке сосуда, так и периваскулярно. Следует указать, что наиболее тяжелые поражения структур сосудистой стенки вплоть до фибриноидного некроза отмечаются при сочетанных вирусных или вирусно-бактериальных инфекциях.
Особый интерес представляют изменения эндотелиоцитов пораженных сосудов. При специальном исследовании, проведенном Н. Б. Москвиной, было установлено, что они обычно набухают; их цитоплазма становится вакуолизированной; ядра же могут быть либо светлыми, увеличенными в размерах, либо пикнотичными. В отдельных сосудах при наиболее тяжелых поражениях возможно слущивание эндотелиоцитов. В пользу прижизненного этого процесса говорит обнаружение в ряде участков скоплений слущенных эндотелиоцитов, хотя в данном случае эндотелиальная выстилка и сохранена.
Характер структурных изменений, возникающих при гриппе в эндотелии, был уточнен Б. М. Ариэлем при электронно-микроскопическом исследовании. Им было показано, что эндотелиальная выстилка утолщается и образует значительное количество псевдоподиальных выростов. Плазмалемма на отдельных участках отсутствует, на других же она образует ворсиноподобные выпячивания, которые служат основой для формирования мелких пиноцитарных пузырьков, проникающих затем, по-видимому, внутрь лизосом. Кроме того, выявляются выраженные деструктивные изменения, заключающиеся в нарушении структур ядерной и цитоплазматической мембраны, исчезновении органоидов цитоплазмы; в ряде случаев происходит обнажение базальной мембраны капилляра.
Большой интерес представляют данные Н. Б. Москвиной о возможности выявления в пораженных эндотелиоцитах, в том числе в крупных кровеносных сосудах, фуксинофильных включений и антигенов респираторных вирусов при иммунофлюоресцентной микроскопии. Это позволяет говорить, что, наряду с повреждением сосудов, при различных иммунных реакциях определенное значение имеет непосредственное их поражение респираторными вирусами.
Нередко токсикоз, связанный с генерализованными вирусными, микоплазменной и некоторыми бактериальными инфекциями, сопровождается расстройством в системе гемокоагуляции и повреждением сосудов микроциркуляторного русла важнейших органов - диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
Морфологически ДВС проявляется окклюзией сосудов микроциркуляции различных органов, но в первую очередь почек, легких, головного мозга, сердца, надпочечников, фибриновыми, тромбоцитарными, смешанными тромбами и возникающими в связи с ними некрозами и кровоизлияниями. В этих случаях заболевание протекает очень тяжело и нередко заканчивается смертью при картине преимущественного поражения одного из упомянутых органов.
В специальном электронно-микроскопическом исследовании почек при ДВС, протекающем по типу генерализованного феномена Санарелли - Швартцмана, предпринятом Э. И. Вальковичем и соавт., было показано, что ранние морфологические изменения микроциркуляторного русла прежде всего начинаются с повреждения эндотелиоцитов, а затем уже наступает изменение структуры базальной мембраны.
Механизм развития ДВС при упомянутых генерализованных инфекциях нельзя связать с какой-то одной причиной. Вероятнее всего, необходимо учитывать несколько факторов, способных провоцировать ряд последовательных превращений в свертывающей системе в процессе тромбообразовання. Ими могут быть повреждение эндотелиальной выстилки, образование антитромбоцитарных антител, а также иммунные комплексы антиген- антитело с местом реализации аллергической реакции в сосудах микроциркуляции указанных органов.
Наряду с поражениями сосудов, у большинства умерших при явлениях токсикоза детей выявляются также и патогенетически связанные с ними поражения многих внутренних органов и головного мозга. Наиболее часто описывавшиеся неспецифические изменения, которые в морфологической литературе принято рассматривать как дистрофические, обычно связываются с нарушениями водно-солевого обмена, нервной и гуморальной регуляции.
В головном мозге, наряду с гемо- и ликвородинамическими нарушениями, заключающимися в умеренной гидроцефалии, перицеллюлярном и периваскулярном отеке, полнокровии сосудов, стазе и преимущественно петехиальных кровоизлияниях, принято описывать также набухание, «тяжелые», ишемические и некробиотические изменения нервных клеток, демиелинизацию нервных волокон.
Большинство исследователей не указывают на преимущественную локализацию вышеописанных изменений в пределах головного мозга. Однако некоторые авторы считают, что наиболее уязвимыми в случаях смерти детей от токсикозов являются так называемые «глубинные» структуры и диэнцефальная область.
Из токсикозов, протекающих с поражением головного мозга, в последнее время обычно выделяют синдром Рея; описывают преимущественно морфологические ишемические изменения, которые заключаются в увеличении массы мозга до 23% за счет отека. При микроскопическом исследовании выявляются распространенные ишемические и некробиотические изменения, периваскулярная гиперплазия астроцитов, расщепление слоев миелина, липидные вакуоли в клетках эндотелия, набухание митохондрий в нейронах. При подостром течении заболевания в биоптатах головного мозга с помощью световой и электронной микроскопии описываются деструктивные изменения в нейронах, их отростках и миелиновой оболочке. При хроническом течении этого синдрома отмечаются очаги старых микроинфарктов и глиоз.
В. А. Цинзерлингом было специально изучено 55 наблюдений острых респираторно-вирусных инфекций, сопровождавшихся неврологической симптоматикой, чаще расценивавшийся как нейротоксикоз. Проведенный анализ позволил разделить изученный материал на 2 группы.
В первую группу вошли данные о 15 умерших детях, у которых изменения головного мозга были расценены как неспецифические - гемодинамические. Длительность неврологических проявлений у них, как правило, не превышала 5 суток. Во всех наблюдениях при комплексном иммунофлюоресцентном, серологическом и морфологическом исследованиях был диагностирован грипп (чаще А1 и А2), в 83% в сочетании с другими респираторными инфекциями.
Макроскопические изменения сводились преимущественно к отеку; масса головного мозга в результате этого увеличивалась в среднем на 15-20%. При гистологическом исследовании был выявлен отек мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга. Нервные клетки различных отделов головного и спинного мозга подверглись «тяжелым» или «ишемическим» изменениям, изредка отмечались небольшие участки их выпадения. Часть эпендимоцитов боковых желудочков и сосудистых сплетений слущивалась, сохранившиеся были дистрофически изменены. В глие отмечалось преимущественно умеренное набухание, отчетливой ее пролиферации ни в одном из наблюдений выявить не удалось. Наибольший интерес представили изменения в мелких кровеносных сосудах различных отделов головного мозга, выявленные у всех умерших. Общий характер таких нарушений был сходен с вышеописанным. Аналогичные изменения выявлялись у этих детей и в сосудах микроциркуляторного русла других органов, хотя они были меньшими.
Во вторую группу вошли данные о 40 детях, у которых на основании комплексного изучения, в том числе головного мозга, было доказано непосредственное его поражение респираторными вирусами с развитием, наряду с вышеописанными гемо- и ликвородинамическими изменениями, структурных изменений, типичных для отдельных возбудителей.
Наиболее часто - у 20 из 40 человек - был диагностирован грипп (у 8 в сочетании с поражениями, вызванными другими вирусами). В этих случаях наиболее закономерно выявлялись изменения мягкой мозговой оболочки. Они заключались в увеличении размеров и выраженной базофилии цитоплазмы менингоцитов и макрофагов или появлении клеток со значительно увеличенными светлыми ядрами. Иногда такие клетки отчетливо группировались вокруг сосудов с поврежденными стенками, порой выявлялись в эпендимоцитах.
В 9 наблюдениях поражение головного мозга было расценено как вызванное вирусом парагриппа (3 раза в составе сочетанной инфекции). Парагриппозные поражения головного мозга, как правило, заключались в подушкообразных разрастаниях эпендимоцитов сосудистых сплетений и боковых желудочков. В отдельных случаях имелись пролиферация эндотелия мелких сосудов и лимфоцитарная инфильтрация их стенки.
Сходные изменения были и в 6 наблюдениях респираторно-синцитиальной инфекции (в 3 - в составе сочетанных инфекции). В том числе выявились разрастания эпендимоцитов сосудистого сплетения и боковых желудочков и, реже, эндотелия мелких кровеносных сосудов.
В 11 наблюдениях аденовирусного поражения головного мозга (2 раза в составе сочетанных инфекций) наиболее характерными были внутриядерные базофильные включения, располагавшиеся в менингоцитах, эпендимоцитах и, несколько реже, в нервных и глиальных клетках.
Таким образом, из приведенных материалов видно, что морфологически субстрат нейротоксикозов неоднороден. Кроме темп- и ликвородинамических изменений, связанных прежде всего с поражением мелких сосудов вследствие нарушения их проницаемости, в области мягких мозговых оболочек, эпендимы сосудистых сплетений и боковых желудочков и, реже, других отделов головного мозга могут появляться и поражения, связанные с непосредственным воздействием вируса.
Поражения головного мозга, вызванные респираторными вирусами, могут сами по себе обусловливать тяжелую клиническую симптоматику и приводить к летальному исходу. Наряду с этим, они подготавливают почву для присоединения бактериальных осложнений. Подтверждением этому положению служит большая частота посмертного выделения из ликвора и головного мозга различных бактерий, без связанных с ними структурных изменений, у детей с вирусными поражениями головного мозга, по сравнению с детьми, у которых такие поражения отсутствовали. Кроме того, у 67% детей, умерших от гнойных менингитов и менингококковой инфекции, по нашим данным, доказаны вирусные поражения ЦНС, обычно предшествующие бактериальному процессу.
Нередко выявляются расширение полостей сердца, преимущественно правых, равномерная или наиболее выраженная под перикардом гиперемия миокарда. Кроме того, описывают точечные кровоизлияния по ходу сосудов и дряблую консистенцию миокарда, имеющего тускловатый вид.
При гистологическом исследовании обычно описывают дистрофические изменения, в частности жировую и вакуольную дистрофию мышечных волокон. В некоторых случаях выявляется периваскулярный и межмышечный отек вследствие нарушения проницаемости сосудистых стенок. Во многих кардиомиоцитах поперечная исчерченность неотчетлива либо вовсе отсутствует, что соответствует контрактуре миофибрилл. Кроме того, иногда встречаются очаги миолиза и некрозы мышечных клеток. При исследовании окислительно-восстановительных ферментов в большинстве случаев выявляется значительное снижение активности сукцинатдегидрогеназы и, в меньшей степени, малатдегидрогеназы.
Наиболее подробно поражение сердца у 27 детей при острых респираторных инфекциях с выраженным кардиоваскулярным синдромом было изучено В. В. Варясиным. При гистологическом исследовании в эндокарде им отмечались отек и разволокнение соединительной ткани, ее мукоидное и (в ряде случаев) фибриноидное набухание. Сходные изменения обнаруживались иногда и в интерстициальной ткани преимущественно правого желудочка. Изредка здесь отмечались и небольшие лимфогистио-плазмоцитарные инфильтраты. В 3 наблюдениях в эндокарде выявлялись мелкие очаги некроза. Выраженные изменения, характер которых принципиально соответствовал вышеописанным, обнаруживались в сосудах. Несмотря на положительные результаты иммунофлюоресцентного исследования криостатных срезов миокарда во многих случаях, специфические изменения были выявлены только при аденовирусной инфекции и микоплазмозе.
Принципиально сходные изменения были обнаружены В. А. Цинзерлингом у детей, умерших при явлениях синдрома Уотерхауса-Фридериксена.
На нашем материале в случае с клинически отчетливым поражением сердца, расценивавшимся как проявление кардио-раскулярного синдрома при ОВРИ, на секции была выявлена картина типичного миокардита, вызванного вирусом Коксаки группы В.
Токсикоз, как правило, сопровождается поражением почек. В этом случае они выглядят слегка увеличенными, набухшими, дряблыми, фиброзная капсула напряжена. На разрезе бледно-серое малокровное корковое вещество отграничено четко от красновато-синюшных пирамидок. В интермедиарной зоне и слизистой оболочке лоханок иногда обнаруживаются мелкие кровоизлияния.
Микроскопические изменения почти всегда преобладают в почечных канальцах, и проследить их появление возможно на самых ранних стадиях заболевания. Нефротелии проксимального и дистального отделов нефрона подвергается гиалиново-капельной, вакуольной и, значительно реже, жировой дистрофии. В случаях тяжелого токсикоза он некротизируется, частично или полностью отторгается. В просвете расширенных канальцев нефротелии превращается в зернистую массу, которая в форме цилиндров местами их закупоривает. Базальная мембрана канальцев, особенно петли, и дистального отдела нефрона также может подвергаться разрушению, приводящему к развитию тубуло-венозных тромбозов и появлению эритроцитов в канальцах. Дистрофические изменения нефротелия сопровождаются резким снижением активности как окислительно-восстановительных (СДГ, ЛДГ), так и гидролитических ферментов (ЩФ), обусловливающих нарушение функциональной деятельности этих участков нефрона.
Микроскопические изменения в клубочках почек менее выражены. Чаще всего капиллярные петли спавшиеся и неравномерно полнокровны. Базальная мембрана сосудистых клубочков неравномерной толщины и плотности. В капсуле клубочка имеется зернистый ШИК-позитивный выпот. При электронно-микроскопическом изучении выявляются отчетливые дистрофические изменения подоцитов и эндотелиоцитов, увеличение числа и размеров мезангиальных клеток, а при тяжелом токсикозе- электронно-плотные депозиты, вероятнее всего, глюкопротеиды, с обеих сторон базальной мембраны.
В основном межклеточном веществе мозгового слоя, главным образом вокруг сосудов, повышено содержание гликозами-ногликанов. В то же время отек интерстиция в этом отделе почек выражен несильно. Прямые и собирательные канальцы изменены мало, хотя в них местами выявляются цилиндры.
Специальное морфологическое изучение изменений почек у детей при токсикозе, возникшем на фоне генерализованной ОВРИ, показало, что у преобладающего большинства детей имелись резко выраженные нарушения кровообращения. Наиболее характерным было расширение сосудов, особенно прямых вен и артерий мозгового слоя. Нередко они сопровождались мелкими либо диффузными полосовидными кровоизлияниями, особенно в юкстамедуллярной зоне.
Наряду с этим при генерализованных ОВРИ в нефротелии канальцев встречаются изменения, возникающие как результат прямого цитопатического действия вирусов и микоплазм. Они не имеют существенных отличий от повреждения альвеолоцитов и бронхоцитов при этих же инфекциях. Наиболее яркие специфические изменения нефротелия наблюдаются при генерализованной аденовирусной и некоторых других инфекциях, вызванных ДНК-вирусами. Они заключаются в своеобразном гигантоклеточном метаморфозе нефротелия, происходящем преимущественно за счет ядра клетки, которое становится гиперхромным, а из хроматина формируются глыбки. В ядре части аденовирусных клеток появляются округлые базофильные включения, содержащие ДНК. В дальнейшем ядра этих клеток, а затем и цитоплазма, разрушаются на мелкие фрагменты. Подобные изменения прослеживались и в эндотелиоцитах капилляров клубочков, сосудах более крупного калибра и значительно реже в мезангиоцитах. Описанные специфические изменения, обусловленные цитопатическим действием вирусов, чаще всего совпадали с локализацией вирусного антигена.
Наряду с поражением канальцевой части нефрона, приблизительно у 20-25% детей, страдавших моновирусными, а еще чаще при сочетанных или повторяющихся ОВРИ, развивается острый диффузный гломерулонефрит. Он возникает на 6-7-е, по чаще на 9-12-е сутки заболевания и характеризуется «мягким» клиническим течением и морфологическими изменениями, соответствующими минимальному и мезангио-пролиферативному гломерулонефриту. При особо тяжелом течении инфекций, особенно сочетанных, может возникнуть гломерулонефрит, имеющий определенное сходство с волчаночным. Иммунофлюоресцентно на базальных мембранах капилляров клубочков выявляются комковатые, но чаще гранулярного характера иммунные комплексы.
Морфологические изменения в почках у детей, подобно описанным выше, могут развиваться при генерализованном респираторном микоплазмозе.
Течение ОВРИ, микоплазменной и некоторых кишечных инфекций может осложняться развитием острой почечной недостаточности, возникновение которой обусловлено сегментарным, реже тотальным, некрозом коры почек либо распространенным тубулонекрозом.
Чаще других паренхиматозных органов при токсикозе у детей страдает печень. Тяжесть поражения этого органа находится в прямой зависимости от длительности заболевания, вызвавшего токсикоз, и интенсивности токсического воздействия.
Внешний вид печени достаточно характерен. В начале заболевания она несколько увеличена, дрябловатой консистенции, лишена обычного блеска, желтовато-коричневого цвета, с обычно небольшими красноватыми участками, видимыми на разрезе. При большой длительности токсического воздействия на печень она несколько уменьшается в размерах, становится тестоватой, с небольшими западениями на поверхности, приобретает глинистый вид. На разрезе паренхима печени пестрая, желтовато-красная.
Микроскопически выявляются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов. Чаще всего возникает жировая, гиалиново-капельная и особенно вакуольная дистрофия. В цитоплазме части гепатоцитов постоянно выявляются гранулы бурого пигмента. Нередко встречаются очаговая ацидофильная дистрофия и коагуляционный некроз отдельных гепатоцитов как в центральных, так и в периферических отделах печеночных долек. Наблюдаются набухание и умеренная гиперплазия звездчатых эндотелиоцитов, расширение околосинусоидных просту ранств и накопление в них отечной, содержащей глюкопротеиды жидкости и немногочисленные эритроциты. В желчных капиллярах нередко выявляются стазы желчи.
Иногда при возникновении токсикоза вследствие генерализованных острых респираторно-вирусных инфекций и микоплазмоза удается выявить изменения гепатоцитов и эндотелиоцитов специфического характера, сходные с описанными в органах дыхания, почках и других тканях.
Необходимо отметить, что наиболее тяжелые изменения в печени при токсикозе возникают на фоне бактериальных или сочетанных кишечных инфекций. В этих случаях гепатоциты подвергаются в основном резко выраженной жировой дистрофии. Стеатоз характеризуется появлением сливающихся между собой капель жира, которые постепенно оттесняют ядро к периферии, и гепатоцит приобретает сходство с жировыми клетками. Такие изменения чаще необратимы и заканчиваются гибелью гепатоцитов. В первую очередь жировая дистрофия возникает в гепатоцитах периферических участков печеночных долек в связи с массивным поступлением токсинов из кишечника. В этих случаях печень дряблая, с каплями жира на поверхности разреза. Наряду с дистрофией и некрозом гепатоцитов, при кишечных инфекциях токсикоз может сопровождаться воспалительными изменениями, которые проявляются главным образом в виде очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрации перипортальной соединительной ткани, преимущественно вне долек, а также сильными циркуляторными расстройствами.
Из токсикозов, протекающих с поражениями печени, в настоящее время обычно отдельно рассматривают токсикоз, наблюдаемый при синдроме Рея. При макро- и микроскопическом исследовании все авторы, изучавшие этот вопрос, указывают на выраженную жировую дистрофию. При электронно-микроскопическом исследовании указывают прежде всего на тяжелые изменения митохондрий, которые имеют разные размеры, нередко уродливую форму. Их кристы деформированы или не прослеживаются.
У детей грудного и раннего возраста при токсикозе легко возникают поражения органов пищеварительной системы, которая к моменту рождения ребенка хотя структурно и достаточно подготовлена, но чрезвычайно лабильна в функциональном отношении и характеризуется неустойчивостью процессов пищеварения, межуточного обмена, недостаточной зрелостью ферментных систем. Существенное место в развитии патологических изменений в органах желудочно-кишечного тракта занимают Инфекционные процессы, которые в зависимости от этиологии могут вызываться некоторыми патогенными бактериями (стафилококк, кишечная палочка, простой протей) и также респираторными вирусами, микоплазмами или сочетанием этих возбудителей.
Нередко макроскопические изменения в желудке и кишечнике отсутствуют либо носят очаговый характер в виде умеренного полнокровия сосудов и отека слизистой оболочки. Токсикоз, обусловленный сочетанными вирусно-бактериальными инфекциями, сопровождается разжижением кишечного содержимого, примесью слизи и иногда крови, появлением мелких кровоизлияний, поверхностных изъязвлений слизистой оболочки.
При микроскопическом исследовании в слизистой оболочке главным образом тонкой кишки, реже желудка и толстой кишки обнаруживаются гемодинамические нарушения в виде полнокровия сосудов, стазов крови, мелких, преимущественно периваскулярных, кровоизлияний и отека собственной пластинки ворсин. Кроме того, постоянно выявляются дистрофические изменения, очаговый некроз и десквамация покровного кишечного эпителия и энтероцитоз желез, которые в ряде случаев принимают специфические черты, характерные для цитопатического действия некоторых респираторных вирусов и микоплазмы. Так, при генерализованной аденовирусной инфекции цитопатический эффект чаще всего сопровождается гигантоклеточным превращением, а затем мелко глыбчатым распадом энтероцитов. Язвы, как правило, не глубокие, с подрытыми краями, кровоизлияниями в дне, инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами, располагаются по ходу прикрепления брыжейки. Вместе с тем в ряде случаев можно встретить язвы с ничтожными воспалительными изменениями. Обращают внимание слабая выраженность лимфоидных образований в слизистой оболочке, отсутствие в них реактивных центров, а также атрофия мезентериальных лимфатических узлов.
Изменения органов дыхания при различных токсикозах складываются из неспецифических, которые наблюдаются при различных вирусных инфекциях, и специфических, обусловленных прямым цитопатогенным действием того или иного вируса.
К числу неспецифических изменений в легких в первую очередь относят связываемое с токсическим поражением сосудов нарушение кровообращения, заключающееся в полнокровии, выпотевании серозной жидкости и небольших кровоизлияниях. У детей грудного возраста, особенно часто у родившихся недоношенными, на стенках альвеол и альвеолярных ходов нередко образуются гиалиновые мембраны, подобные выявляемым при асфиксии новорожденных. Кроме того, зачастую определяются участки чаще неполного ателектаза, чередующиеся с острой эмфиземой. Эти изменения принято связывать с нарушениями синтеза или распределения сурфактанта.
Характер изменений, вызванных непосредственным воздействием вируса и типичных для определенных вирусных инфекций, наиболее полно описан А. В. Цинзерлингом.
Изменения надпочечников при токсикозах, обусловленных респираторными вирусами, наиболее полно изучены И. Ю. Медведевым, который закономерно выявлял изменения в различных зонах этого органа. Так, при изучении клубочковой и пучково-сетчатой зоны детей с длительным терминальным периодом им в большинстве случаев были обнаружены признаки высокой секреторной активности: полнокровие капилляров, дискомплексация, делипоидизация и накопление РНК и SH-групп в цитоплазме клеток и ДНК в ядрах. В единичных наблюдениях отмечался распространенный геморрагический некроз дефинитивной коры, начинающийся в нижних ее отделах и распространяющийся до клубочковой зоны.
Изменения такого рода, по данным В. А. Цинзерлинга, бывают максимально выраженными при синдроме Уотерхауса-Фридериксена, чаще всего возникающего при гипертоксических формах менингококковой инфекции. Геморрагический некроз надпочечников в этих случаях бывает двусторонним, тотальным или субтотальным. Вне очагов геморрагического некроза в этих случаях удается иногда выявить аденоматозные разрастания дефинитивной коры и гигантские клетки в области фетальной, которые принято относить к проявлениям компенсаторно-приспособительных процессов при повышенной потребности организма в глюкокортикоидах.
В гипофизе при наиболее тяжелых формах токсикозов в результате дегрануляции резко уменьшается количество базофилов и ацидофилов. Многие клетки в состоянии коллоидной дегенерации или некротизированы. В щитовидной железе, согласно данным П. С. Гуревича, наблюдается вакуолизация коллоида.
Как было показано в ряде работ А. В. Цинзерлинга и сотр., в этих же органах возможно появление и изменений, характерных для отдельных вирусов, заключающихся в типичном для отдельных из них метаморфозе эпителиоцитов соответствующих органов. В отдельных случаях степень выраженности таких изменений может существенно варьировать, при этом обычно отмечаются отчетливые корреляции с тяжестью клинических проявлений.
Результаты патологоанатомических исследований при токсикозе на фоне острого инфекционного процесса у детей указывают на сходность морфологических изменений в различных органах. Универсальный характер носит прежде всего повреждение терминального сосудистого русла, степень выраженности которого может быть различной. Это проявляется как внутрисосудистыми, так и периваскулярными изменениями. В первую очередь следует выделить нарушение эндотелиальной выстилки артериол, капилляров и венул, дистрофические изменения и слущивание эндотелиоцитов. Такие изменения сочетаются с повышенной сосудистой проницаемостью. Крайние варианты повреждения сосудистой стенки проявляются в виде ее некроза и тромбоза.
Для периваскулярных изменений характерны различной степени отек и выход форменных элементов крови в окружающие ткани вплоть до значительных кровоизлияний. Терминальная стадия этих нарушений дает морфологическую картину тромбогеморрагического синдрома. Вторым непременным компонентом повреждения различных органов при токсикозе являются дистрофия клеток паренхимы и интерстициальный отек, степень которых весьма вариабельна. В одних случаях, особенно в печени и почках, может превалировать белковая и жировая дистрофия клеток; в других, чаще в головном мозге, - отек. Преобладание сосудистого, дистрофического или отечного компонента в пораженных органах зависит от многих факторов, но прежде всего от характера возбудителя, степени генерализации инфекции, тяжести гипоксии и электролитных нарушений. Наряду с такими неспецифическими для отдельных заболеваний процессами, возможно возникновение и специфических поражений, обусловленных прямым повреждением агентами, прежде всего вирусами клеток органов, в основном эпителиального происхождения.
Читать далее Этиология и патогенез токсикозов у детей