Опухоли паращитовидных желез у детей, лечение
Из опухолей паращитовидных желез у детей в основном встречаются аденомы. В результате гиперплазии пораженной паращитовидной железы развивается заболевание, освещенное в литературе под разными названиями: «гиперпаратиреоидизм», «паратиреоидная остеодистрофия», «паратиреоидный остеоз», «генерализованная фиброзная остеодистрофия», «нейрофиброматоз Реклингхаузена».
Начало новому пониманию сущности заболевания как проявлению гиперпаратиреоза было положено А. В. Русаковым в 1924 г., а в 1926 г. F. Mandl опубликовал случай удаления аденомы паращитовидной железы.
По данным В. Black, частота заболеваний у детей по отношению к взрослым составляет около 1%. Э. А. Степанов к 1958 г. нашел в литературе описание 600 случаев удаления аденом околощитовидной железы, только 9 больных (в том числе и одно наблюдение автора) были моложе 15 лет.
Этиология аденомы околощитовидной железы остается неизвестной. Одни авторы связывают ее возникновение с недостаточным питанием, другие - с хроническим отравлением солями тяжелых металлов, авитаминозами и т. д. В. Р. Брайнев представляет увеличенную паращитовидную железу как врожденную гиперплазию, а не опухоль. Так как причины патологических изменений в околощитовидной железе и участие в этом процессе других желез внутренней секреции остаются неизвестными, то нельзя исключить влияние нервной системы.
При истинной гиперпаратиреоидной остеодистрофии постоянно имеется аденома или гиперплазия околощитовидной железы, чаще всего одного из 4 телец, в редких случаях - двух или трех. Если при типичной картине заболевания аденома не обнаруживается, это объясняют атипичным положением железы.
При нормальных условиях околощитовидные железы имеют размеры чечевицы, при аденоматозной гиперплазии железа увеличивается до боба или грецкого ореха. Большей частью опухоль разрастается из нижних эпителиальных телец, чаще слева, но не исключено атипичное расположение аденомы околощитовидной железы. Так, по В. В. Хворову, из 239 случаев, где опухоль была обнаружена (на вскрытии или на операции), в 20 случаях она располагалась внутри щитовидной железы, в 29 случаях вне области щитовидной железы, у трахеи, за пищеводом на грудных позвонках, между трахеей и пищеводом, загрудинно.
Микроскопическое строение опухоли довольно полиморфно, чаще описываются аденомы из главных клеток: темных, светлых, тех и других вместе, очень редко - из оксифильных. Гормональная роль принадлежит в основном главным клеткам. В настоящее время имеются высказывания, что различные клинические проявления болезни зависят от преобладания главных или оксифильных клеток в аденоматозном околощитовидном узле.
Реклингхаузен, описавший подробно это заболевание в 1891 г., не подозревал о тесной связи между паращитовидными железами и изменениями скелета, наблюдавшимися при этом заболевании. В 1904 г. М. Askanasy первый сделал сообщение о наличии аденомы околощитовидной железы и характерных изменениях в скелете. Это послужило толчком к изучению околощитовидных желез при болезни Реклингхаузена, но еще долго оставались неправильные взгляды на сущность данного заболевания.
К настоящему времени накопилось достаточно большое количество клинических наблюдений и экспериментальных данных, доказывающих, что в основе заболевания лежит гиперпаратиреоз. Экспериментально гиперпаратиреоз удалось получить введением экстракта околощитовидных желез, измеряемых в коллиповских единицах, причем установлено, что отсутствие в пище витаминов способствует более быстрому действию экстракта желез. Гиперпаратиреоз ведет к резкому обеднению скелета фосфорно-кальциевыми солями. С одной стороны, происходит типичное лакунарное рассасывание кости, с другой - ее новообразование при участии остеобластов и клеточной волокнистой эндостальной ткани. А. В. Русаков весь этот дистрофический процесс образно называет процессом «созидания - разрушения». Вновь образованная костная ткань эмбрионального типа имеет малое содержание солей извести. При далеко зашедшем процессе происходит почти полная декальцинация костей, они становятся мягкими: череп, таз, грудная клетка могут сжиматься, как губка, а трубчатые кости легко режутся ножом.
В результате паратиреоидной интоксикации и нарушения фосфорно-кальциевого обмена известковые соли не только вымываются из организма, но и откладываются во многих органах и тканях, образуя конкременты в мочевыделительной системе, в выводных протоках железистых органов (печень, поджелудочная железа, слюнные железы и др.). Откладывающиеся «кальциевые метастазы» вызывают различные функциональные расстройства. Наблюдается понижение возбудимости поперечнополосатой мускулатуры, нарушается работа желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания и др.
Нефрокальциноз с последующим развитием почечной недостаточности может привести, по мнению А. В. Русакова, к гиперфункции околощитовидного аппарата, таким образом, создается порочный круг патологического процесса.
В зависимости от поражения той или иной системы можно выделить ряд форм данного заболевания. В. И. Корхов различает гиперпаратиреоз преимущественно с костными изменениями, а также почечную, желудочно-кишечную, кожную, мало типичную формы.
На костные и почечные формы приходится до 95% всех случаев. При этом нередко отмечаются симптомы, зависящие от поражения и других органов. Наиболее типичная клиническая картина в ранних стадиях гиперпаратиреоза выражается наличием чувства усталости, мышечных болей, гипотонией. При этом часто появляются деформации и переломы конечностей. Иногда отмечаются расстройства желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы в виде жажды и полиурии. В разгаре заболевания наиболее постоянными симптомами являются боли в конечностях и болезненность при перкуссии в диафизах длинных трубчатых костей. Характерно наличие бугристых костных образований на черепе и эпулидов на верхней и нижней челюстях. В. В. Хворов указывает, что при перкуссии черепа в теменной области можно получить высокий тимпанический звук - «симптом спелого арбуза». В 20% случаев аденому паращитовидной железы можно пальпировать. В последнее время имеются указания на возможность рентгенологического обнаружения аденомы.
Наибольшей диагностической ценностью при гиперпаратиреозе обладают биохимические исследования крови и мочи. Уровень кальция в сыворотке крови, как правило, повышен и колеблется в пределах 11 - 17 мг% (при норме 9-12 мг%). Однократным определением кальция ограничиваться нельзя, так как возможны его большие колебания, а при далеко зашедших случаях заболевания может иметь место понижение содержания его в сыворотке крови, что объясняется полной декальцинацией кости и низким почечным порогом. Уровень неорганического фосфора чаще оказывается ниже нормы. Кальций и фосфор выводятся главным образом почками, это ведет к гиперкальциурии и гиперфосфатурии, причем первая резко выражена. Если здоровый человек выделяет с мочой за сутки до 300-400 мг кальция, то при болезни Реклингхаузена - в 2-3 раза больше. В сомнительных случаях гиперпаратиреоза диагностическое значение имеет метод нагрузки кальцием. Обычно у здорового человека внутривенное введение 10 г 10% раствора хлористого кальция дает кратковременный подъем кальция в крови, а через 2 часа уровень содержания его достигает нормы. При гиперпаратиреозе уровень кальция крови возвращается к норме только через 3-4 часа.
Для уточнения диагностики много может дать биопсия участка кистозно измененной кости. На основании гистологического исследования могут быть отвергнуты заболевания воспалительного и бластоматозного характера, а также все паразитарные поражения кости. Большое значение в целях распознавания заболевания имеет рентгенологическое исследование скелета. В. В. Хворов, исходя из изменений в костях, различает костный гиперпаратиреоз трех типов: 1) остеопоротический, когда имеется системный остеопороз, 2) классический, который характеризуется остеопорозом с наличием в костях опухолей и кистозных полостей, 3) педжетоидный.
В ранних стадиях заболевания при рентгенологическом исследовании костей чаще всего удается отметить системный остеопороз, имеющий мелкую зернистость. С течением болезни остеопороз увеличивается, приобретает равномерную прозрачность. Более всего остеопороз выражен в костях черепа, где он имеет мелко ноздреватый рисунок, наружная и внутренняя пластинки теряют четкость, весь свод черепа умеренно уплощается. В последующем претерпевают изменения и длинные трубчатые кости, в которых наряду с остепорозом отмечается расширение костномозгового канала, а толщина кортикального слоя уменьшается. Пораженные длинные трубчатые кости равномерно цилиндрически утолщены за счет расширения множества кистозных камер. Прежде всего кисты обнаруживаются в тазовых костях, в челюстях, пяточных и плюсневых костях. При этом в костях таза лучше всего определяется камерное строение кист, между которыми имеются костные перегородки. Эти кисты напоминают большие пчелиные соты.
Из длинных трубчатых костей чаще всего поражаются бедренные, большеберцовые и плечевые кости, в которых кисты обычно располагаются центрально, вдоль оси, часто занимая весь поперечник костномозгового канала. При этом кортикальный слой истончается, но никогда не прерывается и периостальной реакции не наблюдается. Редко кисты имеют эксцентрическое положение, образуя тогда местное вздутие кости. Наличие кист с истончением кортикального слоя ведет к повторным патологическим переломам, с несколько замедленной консолидацией, особенно в поздних стадиях заболевания. Патологические переломы, а также декальцинация костей служат причиной различных деформаций. Наблюдаются искривления типа coxa vara et genu valgum. Для верхних конечностей характерна варусная деформация плеча и деформация костей предплечья типа Маделунга. Эти изменения наблюдаются более часто у детей.
В позвоночнике иногда отмечается мелкозернистый остеопороз и уплощение тел позвонков. При этом в процесс никогда не вовлекаются межпозвоночные диски.
Большое количество симптомов, а также разнообразное течение гиперпаратиреоза требуют дифференциальной диагностики со многими заболеваниями, на первый взгляд совершенно не сходными с ним. Распознавание должно проводиться с учетом клинических, рентгенологических и биохимических данных, особенно последних, так как гиперкальциемия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия ни в одном из приведенных ниже заболеваний не встречаются.
Чаще всего приходится дифференцировать с местной фиброзной остеодистрофией, фиброзной дисплазией (болезнью Олбрайта), болезнью Педжета, авитаминозной остеопатией, почечным рахитом, множественной миеломой, ксантоматозом и другими заболеваниями.
Лечение. Гиперпаратиреозы следует лечить только хирургически - удаление аденомы паращитовидной железы. При операции должна производиться ревизия всего околощитовидного аппарата, так как аденома может быть не единична. Удаление типично расположенной аденомы не представляет трудностей. Наибольшую трудность для удаления представляют аденомы, локализующиеся в средостении. Операцию лучше производить под местной анестезией, что дает возможность следить за голосом больного. В послеоперационном периоде может возникнуть гипопаратиреоидная тетания, которая предупреждается применением витаминов D и А и внутривенным введением 10% раствора хлористого кальция. Для устранения возникшей тетании необходимы инъекции паратиреокрина.
Прогноз - благоприятный, за исключением больных, имеющих тяжелые поражения внутренних органов на почве расстройства солевого обмена. У детей происходит восстановление даже костной структуры, остаются только ранее имевшиеся деформации.
Начало новому пониманию сущности заболевания как проявлению гиперпаратиреоза было положено А. В. Русаковым в 1924 г., а в 1926 г. F. Mandl опубликовал случай удаления аденомы паращитовидной железы.
По данным В. Black, частота заболеваний у детей по отношению к взрослым составляет около 1%. Э. А. Степанов к 1958 г. нашел в литературе описание 600 случаев удаления аденом околощитовидной железы, только 9 больных (в том числе и одно наблюдение автора) были моложе 15 лет.
Этиология аденомы околощитовидной железы остается неизвестной. Одни авторы связывают ее возникновение с недостаточным питанием, другие - с хроническим отравлением солями тяжелых металлов, авитаминозами и т. д. В. Р. Брайнев представляет увеличенную паращитовидную железу как врожденную гиперплазию, а не опухоль. Так как причины патологических изменений в околощитовидной железе и участие в этом процессе других желез внутренней секреции остаются неизвестными, то нельзя исключить влияние нервной системы.
При истинной гиперпаратиреоидной остеодистрофии постоянно имеется аденома или гиперплазия околощитовидной железы, чаще всего одного из 4 телец, в редких случаях - двух или трех. Если при типичной картине заболевания аденома не обнаруживается, это объясняют атипичным положением железы.
При нормальных условиях околощитовидные железы имеют размеры чечевицы, при аденоматозной гиперплазии железа увеличивается до боба или грецкого ореха. Большей частью опухоль разрастается из нижних эпителиальных телец, чаще слева, но не исключено атипичное расположение аденомы околощитовидной железы. Так, по В. В. Хворову, из 239 случаев, где опухоль была обнаружена (на вскрытии или на операции), в 20 случаях она располагалась внутри щитовидной железы, в 29 случаях вне области щитовидной железы, у трахеи, за пищеводом на грудных позвонках, между трахеей и пищеводом, загрудинно.
Микроскопическое строение опухоли довольно полиморфно, чаще описываются аденомы из главных клеток: темных, светлых, тех и других вместе, очень редко - из оксифильных. Гормональная роль принадлежит в основном главным клеткам. В настоящее время имеются высказывания, что различные клинические проявления болезни зависят от преобладания главных или оксифильных клеток в аденоматозном околощитовидном узле.
Реклингхаузен, описавший подробно это заболевание в 1891 г., не подозревал о тесной связи между паращитовидными железами и изменениями скелета, наблюдавшимися при этом заболевании. В 1904 г. М. Askanasy первый сделал сообщение о наличии аденомы околощитовидной железы и характерных изменениях в скелете. Это послужило толчком к изучению околощитовидных желез при болезни Реклингхаузена, но еще долго оставались неправильные взгляды на сущность данного заболевания.
К настоящему времени накопилось достаточно большое количество клинических наблюдений и экспериментальных данных, доказывающих, что в основе заболевания лежит гиперпаратиреоз. Экспериментально гиперпаратиреоз удалось получить введением экстракта околощитовидных желез, измеряемых в коллиповских единицах, причем установлено, что отсутствие в пище витаминов способствует более быстрому действию экстракта желез. Гиперпаратиреоз ведет к резкому обеднению скелета фосфорно-кальциевыми солями. С одной стороны, происходит типичное лакунарное рассасывание кости, с другой - ее новообразование при участии остеобластов и клеточной волокнистой эндостальной ткани. А. В. Русаков весь этот дистрофический процесс образно называет процессом «созидания - разрушения». Вновь образованная костная ткань эмбрионального типа имеет малое содержание солей извести. При далеко зашедшем процессе происходит почти полная декальцинация костей, они становятся мягкими: череп, таз, грудная клетка могут сжиматься, как губка, а трубчатые кости легко режутся ножом.
В результате паратиреоидной интоксикации и нарушения фосфорно-кальциевого обмена известковые соли не только вымываются из организма, но и откладываются во многих органах и тканях, образуя конкременты в мочевыделительной системе, в выводных протоках железистых органов (печень, поджелудочная железа, слюнные железы и др.). Откладывающиеся «кальциевые метастазы» вызывают различные функциональные расстройства. Наблюдается понижение возбудимости поперечнополосатой мускулатуры, нарушается работа желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания и др.
Нефрокальциноз с последующим развитием почечной недостаточности может привести, по мнению А. В. Русакова, к гиперфункции околощитовидного аппарата, таким образом, создается порочный круг патологического процесса.
В зависимости от поражения той или иной системы можно выделить ряд форм данного заболевания. В. И. Корхов различает гиперпаратиреоз преимущественно с костными изменениями, а также почечную, желудочно-кишечную, кожную, мало типичную формы.
На костные и почечные формы приходится до 95% всех случаев. При этом нередко отмечаются симптомы, зависящие от поражения и других органов. Наиболее типичная клиническая картина в ранних стадиях гиперпаратиреоза выражается наличием чувства усталости, мышечных болей, гипотонией. При этом часто появляются деформации и переломы конечностей. Иногда отмечаются расстройства желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы в виде жажды и полиурии. В разгаре заболевания наиболее постоянными симптомами являются боли в конечностях и болезненность при перкуссии в диафизах длинных трубчатых костей. Характерно наличие бугристых костных образований на черепе и эпулидов на верхней и нижней челюстях. В. В. Хворов указывает, что при перкуссии черепа в теменной области можно получить высокий тимпанический звук - «симптом спелого арбуза». В 20% случаев аденому паращитовидной железы можно пальпировать. В последнее время имеются указания на возможность рентгенологического обнаружения аденомы.
Наибольшей диагностической ценностью при гиперпаратиреозе обладают биохимические исследования крови и мочи. Уровень кальция в сыворотке крови, как правило, повышен и колеблется в пределах 11 - 17 мг% (при норме 9-12 мг%). Однократным определением кальция ограничиваться нельзя, так как возможны его большие колебания, а при далеко зашедших случаях заболевания может иметь место понижение содержания его в сыворотке крови, что объясняется полной декальцинацией кости и низким почечным порогом. Уровень неорганического фосфора чаще оказывается ниже нормы. Кальций и фосфор выводятся главным образом почками, это ведет к гиперкальциурии и гиперфосфатурии, причем первая резко выражена. Если здоровый человек выделяет с мочой за сутки до 300-400 мг кальция, то при болезни Реклингхаузена - в 2-3 раза больше. В сомнительных случаях гиперпаратиреоза диагностическое значение имеет метод нагрузки кальцием. Обычно у здорового человека внутривенное введение 10 г 10% раствора хлористого кальция дает кратковременный подъем кальция в крови, а через 2 часа уровень содержания его достигает нормы. При гиперпаратиреозе уровень кальция крови возвращается к норме только через 3-4 часа.
Для уточнения диагностики много может дать биопсия участка кистозно измененной кости. На основании гистологического исследования могут быть отвергнуты заболевания воспалительного и бластоматозного характера, а также все паразитарные поражения кости. Большое значение в целях распознавания заболевания имеет рентгенологическое исследование скелета. В. В. Хворов, исходя из изменений в костях, различает костный гиперпаратиреоз трех типов: 1) остеопоротический, когда имеется системный остеопороз, 2) классический, который характеризуется остеопорозом с наличием в костях опухолей и кистозных полостей, 3) педжетоидный.
В ранних стадиях заболевания при рентгенологическом исследовании костей чаще всего удается отметить системный остеопороз, имеющий мелкую зернистость. С течением болезни остеопороз увеличивается, приобретает равномерную прозрачность. Более всего остеопороз выражен в костях черепа, где он имеет мелко ноздреватый рисунок, наружная и внутренняя пластинки теряют четкость, весь свод черепа умеренно уплощается. В последующем претерпевают изменения и длинные трубчатые кости, в которых наряду с остепорозом отмечается расширение костномозгового канала, а толщина кортикального слоя уменьшается. Пораженные длинные трубчатые кости равномерно цилиндрически утолщены за счет расширения множества кистозных камер. Прежде всего кисты обнаруживаются в тазовых костях, в челюстях, пяточных и плюсневых костях. При этом в костях таза лучше всего определяется камерное строение кист, между которыми имеются костные перегородки. Эти кисты напоминают большие пчелиные соты.
Из длинных трубчатых костей чаще всего поражаются бедренные, большеберцовые и плечевые кости, в которых кисты обычно располагаются центрально, вдоль оси, часто занимая весь поперечник костномозгового канала. При этом кортикальный слой истончается, но никогда не прерывается и периостальной реакции не наблюдается. Редко кисты имеют эксцентрическое положение, образуя тогда местное вздутие кости. Наличие кист с истончением кортикального слоя ведет к повторным патологическим переломам, с несколько замедленной консолидацией, особенно в поздних стадиях заболевания. Патологические переломы, а также декальцинация костей служат причиной различных деформаций. Наблюдаются искривления типа coxa vara et genu valgum. Для верхних конечностей характерна варусная деформация плеча и деформация костей предплечья типа Маделунга. Эти изменения наблюдаются более часто у детей.
В позвоночнике иногда отмечается мелкозернистый остеопороз и уплощение тел позвонков. При этом в процесс никогда не вовлекаются межпозвоночные диски.
Большое количество симптомов, а также разнообразное течение гиперпаратиреоза требуют дифференциальной диагностики со многими заболеваниями, на первый взгляд совершенно не сходными с ним. Распознавание должно проводиться с учетом клинических, рентгенологических и биохимических данных, особенно последних, так как гиперкальциемия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия ни в одном из приведенных ниже заболеваний не встречаются.
Чаще всего приходится дифференцировать с местной фиброзной остеодистрофией, фиброзной дисплазией (болезнью Олбрайта), болезнью Педжета, авитаминозной остеопатией, почечным рахитом, множественной миеломой, ксантоматозом и другими заболеваниями.
Лечение. Гиперпаратиреозы следует лечить только хирургически - удаление аденомы паращитовидной железы. При операции должна производиться ревизия всего околощитовидного аппарата, так как аденома может быть не единична. Удаление типично расположенной аденомы не представляет трудностей. Наибольшую трудность для удаления представляют аденомы, локализующиеся в средостении. Операцию лучше производить под местной анестезией, что дает возможность следить за голосом больного. В послеоперационном периоде может возникнуть гипопаратиреоидная тетания, которая предупреждается применением витаминов D и А и внутривенным введением 10% раствора хлористого кальция. Для устранения возникшей тетании необходимы инъекции паратиреокрина.
Прогноз - благоприятный, за исключением больных, имеющих тяжелые поражения внутренних органов на почве расстройства солевого обмена. У детей происходит восстановление даже костной структуры, остаются только ранее имевшиеся деформации.