Гликогеноз 1 типа, связанный с дефицитом глюкозо-6-фосфатазы
Это наиболее тяжелая форма гликогеноза, непосредственная тяжесть которого прямо связана с возможностью острых проявлений гипогликемии, ацидоза и иногда геморрагии.
Симптомы. Этот гликогеноз проявляется, начиная уже с первых недель жизни. Живот увеличивается в объеме. Через несколько часов голодания появляются признаки гипогликемии: императивный голод, бледность, профузный пот, реже общее недомогание и приступы судорог. При обследовании у грудного ребенка обнаруживается некоторая степень ожирения лица и туловища, с округленными щечками, что контрастирует с тонкими конечностями. Имеется значительное увеличение печени, иногда до гребней подвздошных костей, твердой консистенции; пальпация нижнего края печени часто затруднена. У более старшего ребенка могут появиться ксантомы и постепенно отмечается выраженная задержка роста.
Лабораторные данные. Биохимические последствия дефицита глюкозо-6-фосфатазы выявляются довольно легко при изучении гликемического цикла, который обнаруживает плохую толерантность к задержке кормления. Действительно, глюкоза освобождается только под влиянием амило-1,6-глюкозидазы; молекулы глюкозо-1-фосфата, освобожденного под влиянием системы фосфорилаз, и метаболиты неоглюкогенеза приводят к образованию глюкозо-6-фосфата. Поэтому через 3-4 ч после приема пищи происходит быстрое уменьшение глюкоземии, в то время как лактацидемия возрастает. Эти нарушения касаются обмена углеводов, липидов и мочевой кислоты.
Клинически гипогликемия довольно хорошо переносится, вероятно, потому, что мозг использует другие субстраты. Эта гипогликемия сопровождается периферическим гипоинсулинизмом, о чем свидетельствует парадиабетический характер гипергликемической кривой при пробе с нагрузкой, а также уменьшение кривой усвоения глюкозы, введенной внутривенно, и недостаточный подъем инсулинемии после введения глюкозы. Эти изменения гликемии сочетаются с увеличением содержания в крови молочной и пировиноградной кислот. Первая из них может повышаться очень значительно, достигая 800-1000 мг/л; это вызывает состояние хронического ацидоза, способного внезапно декомпенсироваться. В этом аспекте задержка кормления и интеркуррентные инфекции представляются опасными.
Нарушения жирового обмена наблюдаются постоянно в виде молочного вида сыворотки крови, значительного увеличения в крови триглицеридов, фосфолипидов и общего холестерина. Циркулирующие НЭЖК также повышены. Эти изменения жирового обмена цитологически проявляются в форме накопления жиров в печени, сочетаясь в различной степени с накоплением гликогена.
Увеличение мочевой кислоты в крови наблюдается часто и может превышать 120 мг/л. Это объясняет возможность появления через несколько лет уратных тофусов, а позднее - приступов подагры или нефропатии. Механизм гиперурикемии, вероятно, неоднозначный. В основном он связан с уменьшением почечного клиренса мочевой кислоты по сравнению с экскрецией органических кислот, особенно молочной кислоты. Был установлен также повышенный синтез мочевой кислоты из глюкозо-6-фосфата.
Из других наблюдающихся аномалий можно указать на увеличение в объеме почек, обычно не пальпируемых вследствие гепатомегалии, но хорошо выявляемых рентгенологически. Обнаруживается остеопороз, в происхождении которого предполагается роль хронического гиперкортицизма; возможна тромбопатия с увеличением количества тромбоцитов в крови; время кровотечения может быть удлинено, что связано с нарушениями функции пластинок. Последствия этого могут быть драматические, в виде спонтанных или провоцированных кровотечений, иногда смертельных. Выявление тромбопатии необходимо при проведении хирургического вмешательства или биопсии печени. Функциональные пробы печени обычно нормальные, за исключением постоянного, но умеренного повышения сывороточных трансаминаз.
Изучение метаболизма углеводов имеет двойную цель: определить индивидуальную толерантность ребенка к задержке приема пищи и косвенно оценить активность глюкозо-6-фосфатазы.
Оценка толерантности к задержке приема пищи имеет фундаментальное значение, так как она обусловливает ритм питания. Толерантность оценивается по изучению гликемического цикла и глюкоземии перед каждой едой.
Функциональные пробы позволяют косвенно определить дефицит активности глюкозо-6-фосфатазы, что более удобно, чем прямой метод определения ферментативной активности, требующей получения фрагмента печени с помощью биопсии. Предложены различные пробы: с глюкагоном (0,1 мг/кг, в сумме не более 1 мг, внутривенно или внутримышечно); с нагрузкой галактозой (1 г/кг внутривенно). Вероятность дефицита глюкозо-6-фосфатазы велика, если при этих пробах не происходит подъема глюкоземии; последняя во время пробы продолжает даже снижаться в связи с продолжением голодания, необходимого для проведения пробы. Учитывая плохую переносимость голода, эти различные пробы должны проводиться только после 3-4 ч голодания. Весьма характерно для гликогенезов этого типа, что введенная галактоза исчезает из крови быстрее, чем у здоровых детей. При этих пробах происходит ясное увеличение уровня молочной кислоты, уже повышенного в исходном состоянии. По этой причине, а также ввиду риска гипогликемии нужно быть готовым прервать пробу при появлении малейших признаков непереносимости и ввести внутривенно глюкозу и бикарбонат натрия.
Доказательство дефицита глюкозо-6-фосфатазы получено также путем прямого определения фермента во фрагменте печени, полученном при пункционной биопсии, произведенной при нормальном гемостазе. Биопсия печени позволяет провести гистологическое исследование. Печеночные клетки больше нормы, светлые, тесно расположенные, с четкими границами, в целом создают картину «растительной» ткани. Ядра хорошо видны, иногда вакуолизированы, в печеночных клетках часто имеются многочисленные вакуоли, содержащие жир. Окраска кармином Беста или реактивом Шиффа показывает при условии хорошей фиксации наличие большого количества гликогена, который исчезает после воздействия амилазы.
Количество гликогена в печени увеличено свыше 5-7 г на 100 г печени. Реакция на йод этого гликогена нормальная. Активность глюкозо-6-фосфатазы, измеренная по освобождению неорганического фосфора из глюкозо-6-фосфата как субстрата, отсутствует или очень слабая.
Течение. Течение гликогеноза типа I особенно тяжелое. В первые годы жизни ребенку угрожают приступы гипогликемии, которые могут отразиться на психомоторном развитии, а также частые обострения хронического ацидоза. Приступы гипогликемии и ацидоза легко провоцируются инфекцией, хирургическими вмешательствами, голоданием. Необходимость повторных приемов пищи часто приводит к появлению тяжелой анорексии, увеличивающей в свою очередь опасность приступов гипогликемии и ацидоза. В нескольких случаях наблюдались геморрагические осложнения, иногда смертельные.
Постепенно обнаруживается выраженная задержка роста, тогда как переносимость состояния натощак, по-видимому, улучшается. В подростковом возрасте возникают проблемы в связи с выраженным отставанием роста и полового созревания, персистирующей гиперхолестеринемией и иногда с осложнениями, связанными с гиперурикемией. При длительном наблюдении у этих детей нередко обнаруживают аденомы печени и иногда даже гепатокарцином. У трех из пяти наших детей старше 3 лет имелось по несколько аденом печени.
Читать далее о лечении гликогенозов
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Симптомы. Этот гликогеноз проявляется, начиная уже с первых недель жизни. Живот увеличивается в объеме. Через несколько часов голодания появляются признаки гипогликемии: императивный голод, бледность, профузный пот, реже общее недомогание и приступы судорог. При обследовании у грудного ребенка обнаруживается некоторая степень ожирения лица и туловища, с округленными щечками, что контрастирует с тонкими конечностями. Имеется значительное увеличение печени, иногда до гребней подвздошных костей, твердой консистенции; пальпация нижнего края печени часто затруднена. У более старшего ребенка могут появиться ксантомы и постепенно отмечается выраженная задержка роста.
Лабораторные данные. Биохимические последствия дефицита глюкозо-6-фосфатазы выявляются довольно легко при изучении гликемического цикла, который обнаруживает плохую толерантность к задержке кормления. Действительно, глюкоза освобождается только под влиянием амило-1,6-глюкозидазы; молекулы глюкозо-1-фосфата, освобожденного под влиянием системы фосфорилаз, и метаболиты неоглюкогенеза приводят к образованию глюкозо-6-фосфата. Поэтому через 3-4 ч после приема пищи происходит быстрое уменьшение глюкоземии, в то время как лактацидемия возрастает. Эти нарушения касаются обмена углеводов, липидов и мочевой кислоты.
Клинически гипогликемия довольно хорошо переносится, вероятно, потому, что мозг использует другие субстраты. Эта гипогликемия сопровождается периферическим гипоинсулинизмом, о чем свидетельствует парадиабетический характер гипергликемической кривой при пробе с нагрузкой, а также уменьшение кривой усвоения глюкозы, введенной внутривенно, и недостаточный подъем инсулинемии после введения глюкозы. Эти изменения гликемии сочетаются с увеличением содержания в крови молочной и пировиноградной кислот. Первая из них может повышаться очень значительно, достигая 800-1000 мг/л; это вызывает состояние хронического ацидоза, способного внезапно декомпенсироваться. В этом аспекте задержка кормления и интеркуррентные инфекции представляются опасными.
Нарушения жирового обмена наблюдаются постоянно в виде молочного вида сыворотки крови, значительного увеличения в крови триглицеридов, фосфолипидов и общего холестерина. Циркулирующие НЭЖК также повышены. Эти изменения жирового обмена цитологически проявляются в форме накопления жиров в печени, сочетаясь в различной степени с накоплением гликогена.
Увеличение мочевой кислоты в крови наблюдается часто и может превышать 120 мг/л. Это объясняет возможность появления через несколько лет уратных тофусов, а позднее - приступов подагры или нефропатии. Механизм гиперурикемии, вероятно, неоднозначный. В основном он связан с уменьшением почечного клиренса мочевой кислоты по сравнению с экскрецией органических кислот, особенно молочной кислоты. Был установлен также повышенный синтез мочевой кислоты из глюкозо-6-фосфата.
Из других наблюдающихся аномалий можно указать на увеличение в объеме почек, обычно не пальпируемых вследствие гепатомегалии, но хорошо выявляемых рентгенологически. Обнаруживается остеопороз, в происхождении которого предполагается роль хронического гиперкортицизма; возможна тромбопатия с увеличением количества тромбоцитов в крови; время кровотечения может быть удлинено, что связано с нарушениями функции пластинок. Последствия этого могут быть драматические, в виде спонтанных или провоцированных кровотечений, иногда смертельных. Выявление тромбопатии необходимо при проведении хирургического вмешательства или биопсии печени. Функциональные пробы печени обычно нормальные, за исключением постоянного, но умеренного повышения сывороточных трансаминаз.
Изучение метаболизма углеводов имеет двойную цель: определить индивидуальную толерантность ребенка к задержке приема пищи и косвенно оценить активность глюкозо-6-фосфатазы.
Оценка толерантности к задержке приема пищи имеет фундаментальное значение, так как она обусловливает ритм питания. Толерантность оценивается по изучению гликемического цикла и глюкоземии перед каждой едой.
Функциональные пробы позволяют косвенно определить дефицит активности глюкозо-6-фосфатазы, что более удобно, чем прямой метод определения ферментативной активности, требующей получения фрагмента печени с помощью биопсии. Предложены различные пробы: с глюкагоном (0,1 мг/кг, в сумме не более 1 мг, внутривенно или внутримышечно); с нагрузкой галактозой (1 г/кг внутривенно). Вероятность дефицита глюкозо-6-фосфатазы велика, если при этих пробах не происходит подъема глюкоземии; последняя во время пробы продолжает даже снижаться в связи с продолжением голодания, необходимого для проведения пробы. Учитывая плохую переносимость голода, эти различные пробы должны проводиться только после 3-4 ч голодания. Весьма характерно для гликогенезов этого типа, что введенная галактоза исчезает из крови быстрее, чем у здоровых детей. При этих пробах происходит ясное увеличение уровня молочной кислоты, уже повышенного в исходном состоянии. По этой причине, а также ввиду риска гипогликемии нужно быть готовым прервать пробу при появлении малейших признаков непереносимости и ввести внутривенно глюкозу и бикарбонат натрия.
Доказательство дефицита глюкозо-6-фосфатазы получено также путем прямого определения фермента во фрагменте печени, полученном при пункционной биопсии, произведенной при нормальном гемостазе. Биопсия печени позволяет провести гистологическое исследование. Печеночные клетки больше нормы, светлые, тесно расположенные, с четкими границами, в целом создают картину «растительной» ткани. Ядра хорошо видны, иногда вакуолизированы, в печеночных клетках часто имеются многочисленные вакуоли, содержащие жир. Окраска кармином Беста или реактивом Шиффа показывает при условии хорошей фиксации наличие большого количества гликогена, который исчезает после воздействия амилазы.
Количество гликогена в печени увеличено свыше 5-7 г на 100 г печени. Реакция на йод этого гликогена нормальная. Активность глюкозо-6-фосфатазы, измеренная по освобождению неорганического фосфора из глюкозо-6-фосфата как субстрата, отсутствует или очень слабая.
Течение. Течение гликогеноза типа I особенно тяжелое. В первые годы жизни ребенку угрожают приступы гипогликемии, которые могут отразиться на психомоторном развитии, а также частые обострения хронического ацидоза. Приступы гипогликемии и ацидоза легко провоцируются инфекцией, хирургическими вмешательствами, голоданием. Необходимость повторных приемов пищи часто приводит к появлению тяжелой анорексии, увеличивающей в свою очередь опасность приступов гипогликемии и ацидоза. В нескольких случаях наблюдались геморрагические осложнения, иногда смертельные.
Постепенно обнаруживается выраженная задержка роста, тогда как переносимость состояния натощак, по-видимому, улучшается. В подростковом возрасте возникают проблемы в связи с выраженным отставанием роста и полового созревания, персистирующей гиперхолестеринемией и иногда с осложнениями, связанными с гиперурикемией. При длительном наблюдении у этих детей нередко обнаруживают аденомы печени и иногда даже гепатокарцином. У трех из пяти наших детей старше 3 лет имелось по несколько аденом печени.
Читать далее о лечении гликогенозов
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр