Аутосенсибилизация у детей, больных ревматизмом
Изучению вопроса о роли аутосенсибилизации в патогенезе и клинике коллагеновых болезней уделяется серьезное внимание. Значительное место при этом отводится исследованию так называемых неполных аутоантител.
Одновалентность неполных антител не позволяет использовать для их обнаружения обычные методы реакции связывания комплемента, или преципитации. Их можно выявить посредством метода Штеффена, в котором используется способность неполных антител специфически фиксироваться на соответствующем антигене, т. е. в случае аутоантител на гомологичных тканях. Сущность реакции заключается в том, что исследуемой человеческой сывороткой обрабатывается гомологичный тканевой антиген (в виде порошка из высушенной ткани), после чего тканевой антиген с адсорбированными на нем неполными антигенами соединяется с кроличьей сывороткой против человеческого глобулина. Далее определяется снижение титра антител антигаммаглобулиновой сыворотки (АГС) против исходного (падение титра говорит о наличии аутоантител в исследованной сыворотке). Индикаторной системой, по которой определяется титр АГС и его снижение, являются резус-положительные эритроциты 0 (I) группы, обработанные (сенсибилизированные) антирезусной сывороткой 0 (I) группы. Такие эритроциты агглютинируются АГС.
В настоящей работе приводятся данные: 1) о неполных аутоантител ах у детей, больных ревматизмом, в активной стадии болезни; 2) о содержании неполных аутоантител у детей, больных ревматизмом, при комбинированной гормональной терапии; 3) об определении неполных аутоантител в крови детей, больных ревматизмом, в подостром периоде в неактивной фазе болезни.
Определение неполных аутоантител. Первая часть исследования была посвящена вопросу обоснованности метода Штеффена и уточнению методических вопросов. Следовало выяснить, какое количество гамма-глобулина достаточно для снижения титра АГС (в данном объеме) в 4 раза, т. е. на 2 ступени по Штеффену, и в каком соотношении оно находится с предполагаемым содержанием специфического гамма-глобулина, т. е. аутоантител в исследуемых сыворотках. При непосредственном истощении АГС различными дозами патентованного гамма-глобулина было показано, что ее титр падал на 2 ступени, если к 1 мл добавляли 1 мл препарата в разведении 1 : 105, что соответствовало (по расчету) 107 молекулам гамма-глобулина. Если считать, что сыворотка людей содержит в среднем 8% белка, а количество всех глобулинов составляет 20% от общего содержания белка, можно рассчитать, что количество гамма-глобулина, достаточное для снижения титра АГС на 2 ступени, составляет примерно 1/16000 часть от всего глобулина исследуемой сыворотки. При всей приближенности приведенных данных и расчета они показывают, что предполагаемое количество антител может составлять весьма небольшую часть глобулинов сыворотки и быть достаточным для положительного результата. Это подтверждало принципиальную обоснованность метода. Наряду с этим приходилось опасаться неспецифической сорбции на тканевом порошке нормальных глобулинов в контрольных опытах с сыворотками здоровых людей (поскольку речь идет о минимальных количествах), что может также привести к снижению титра АГС. Это, действительно, было подтверждено при исследовании донорских сывороток: обработка ими тканевого антигена приводила в пробе Штеффена к снижению титра АГС на 1-2 ступени, а иногда и более. Поэтому обязательно включить в каждый опыт равное число контрольных сывороток и соответственно учитывать результаты опыта.
Результаты опытов по уточнению методики исследований сводятся к следующему.
Оптимальным временем для контакта исследуемых сывороток с тканью следует считать 40-45 мин (как указано в оригинальных работах Штеффена); более длительный контакт приводит к увеличению неспецифической сорбции нормальных глобулинов в ткани. Максимальная фиксация аутоантител достигалась при дозе порошка в 10 мг на 0,1 мл исследуемой сыворотки. Результаты опытов в такой модификации не отличаются от результатов при постановке по Штеффену, при которой используется 40 мг тканевого антигена на 1,0 мл исследуемой сыворотки. Исследуемые сыворотки следовало применять для обработки ткани в неразведенном виде или в разведении 1 : 2, но не выше. Оптимальное время для контакта обработанного тканевого порошка (с фиксированными на нем аутоантителами) с АГС - 3 мин (как указано в оригинальных работах Штеффена); более длительный контакт увеличивал извлечение антител в контрольных опытах, т. е. посредством ткани, обработанной донорскими сыворотками. При небольшом содержании аутоантител в исследуемых сыворотках (снижение титра АГС на 2 ступени) они извлекались полностью при однократном контакте с тканевым субстратом; при более высоких концентрациях аутоантител полное их извлечение достигалось лишь после двукратного контакта с тканью. Оптимальные результаты при исследовании сывороток от больных ревматизмом были получены при применении тканевого порошка из сердечной мышцы. В опытах с тканевыми субстратами из других органов (печень, почки, селезенка) отмечались положительные результаты, но значительно реже и менее выраженные. Следует отметить, что в некоторых опытах тканевые порошки из кроличьего сердца после обработки сыворотками от больных ревматизмом снижали значительно титр АГС. Однако такое снижение за счет неспецифической сорбции глобулинов отмечалось в одинаковой мере в опытах с сыворотками больных и с контрольными донорскими сыворотками. Для исследований пригодны АГС лишь с высоким агглютинирующим титром в отношении сенсибилизированных эритроцитов (1 : 5120 и выше); рабочий титр - не ниже 1 : 512.
Для приготовления индикаторной системы пригодна антирезусная сыворотка с титром не ниже 1 : 32, которую разводят пополам и добавляют в соотношении 3 : 1 к 10%-ной взвеси резус-положительных эритроцитов 0 (1) группы для их сенсибилизации в течение 30 мин при 37°; сенсибилизированные и отмытые от белка эритроциты разводят изотоническим раствором хлористого натрия до 2,5% взвеси, которая и применяется для проведения опыта.
Срок наблюдения за агглютинацией сенсибилизированных эритроцитов посредством АГС, т. е. учет опыта, устанавливается в каждом опыте по контрольным рядам (порции АГС, бывшие в контакте с тканевым антигеном, обработанным донорскими сыворотками) не должен превышать 3-5 мин. Оценка результатов производится по условной шкале; снижение титра АГС в опыте по сравнению с контролем на 1 ступень (в 2 раза), на 2 ступени +, на 3 ступени ++ и т. д.
Вторую часть работы составили исследования сывороток от детей, больных ревматизмом. Было исследовано 512 сывороток от 169 больных детей, находившихся на лечении в клинике в течение 1957-1959 гг., т. е. До введения в практику гормональной терапии (сыворотки сохранялись в запаянных ампулах в рефрижераторе при температуре 4°).
Среди обследованных больных мы дифференцировали 5 клинических групп: 1) с первой атакой ревматизма без видимого клинического поражения сердца - 24 больных и 54 сыворотки; 2) с первой атакой ревматизма и с клинически установленным поражением сердца - 24 больных и 78 сывороток; 3) с рецидивами болезни, поражением сердца и обычным (острым) клиническим течением - 42 больных и 114 сывороток; 4) то же, но с поражением сердца и затяжным клиническим течением (более 2,5-3 месяцев) - 43 больных и 143 сыворотки; 5) с рецидивами ревматизма, поражением сердца и тяжелым клиническим течением (в случаях с летальным исходом) - 36 больных и 123 сыворотки. Положительными мы считали реакции, дающие в пробе по Штеффену падение титра АГС на 2 ступени и больше по сравнению с донорскими сыворотками.
При первой атаке ревматизма без видимого клинического поражения сердца аутоантитела выявлялись редко: у 4,1% обследованных больных и в 1,8% исследованных сывороток. У больных остальных клинических групп аутоантитела удавалось обнаружить примерно с одинаковой частотой: у 41,8-55,5% обследованных больных и в 18,1-26,8% исследованных сывороток. Статистически достоверных различий в содержании аутоантител в крови больных II-V групп на нашем материале не установлено.
Анализируя полученные результаты, мы попытались выяснить частоту обнаружения аутоантител на разных сроках болезни. Оказалось, что аутоантитела обнаруживались рано, уже на первом месяце болезни. Но в то время, как при первой атаке ревматизма кривая обнаружения аутоантител в дальнейшем снижалась и они не выявлялись в крови больных позже двух месяцев от начала заболевания, рецидивы ревматизма отличались более длительным обнаружением аутоантител: до 2,5-4 месяцев.
Значительный интерес представлял вопрос о типах кривых аутоантител. Для их построения учитывались данные о больных, обследованных не менее 3 раз, причем использовались и те результаты, когда отмечалось снижение титра АГС в реакции Штеффена лишь на одну ступень. Было изучено 89 кривых от больных всех клинических групп. При этом можно было дифференцировать следующие 3 группы кривых. К первой группе были отнесены кривые, указывающие на низкую продукцию аутоантител, а именно: а) полное отсутствие аутоантител; б) низкие кривые аутоантител с подъемом до (+); в) однократный подъем кривой аутоантител до (+). Во вторую группу вошли кривые, указывающие на среднюю продукцию аутоантител: а) однократный подъем кривой аутоантител до (++) и более; б) волнообразные затухающие кривые аутоантител. Наконец, третью группу составили кривые, свидетельствующие о высокой продукции аутоантител: а) повышающиеся кривые аутоантител; б) волнообразные медленно затухающие и незатухающие кривые аутоантител; в) кривые типа "спуск - подъем" с большими размахами.
У больных первой ревматической атакой с констатируемыми поражениями сердца превалировали кривые первого типа (у 10 из 14 больных). Только у двух больных этой клинической группы отмечались повышающиеся кривые и еще у двух больных - волнообразные, незатухающие кривые. Значительно чаще встречались кривые, свидетельствующие о высокой продукции аутоантител, при рецидивах ревматизма. Из 20 больных с обычным (острым) течением рецидивов такие кривые были констатированы у 9, а еще у 3 больных речь шла о средней продукции аутоантител. При затяжном и тяжелом течении рецидивов кривые 3-го и 2-го типов отмечались еще чаще. Из 46 больных указанных клинических групп кривые, указывающие на высокую или среднюю продукцию аутоантител, имелись соответственно у 17 и у 16 больных. Таким образом, можно было констатировать достаточно отчетливые различия в частоте кривых аутоантител разных типов у больных разных клинических групп.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Результаты исследований и произведенные на их основании расчеты подтверждают обоснованность метода Штеффена для выявления неполных противотканевых антител.
2. Применение реакции Штеффена требует точного и скрупулезного соблюдения всех методических требований и включения в каждый опыт значительного числа контрольных сывороток.
3. В активной фазе ревматизма неполные противотканевые антитела обнаруживались лишь при приступах, протекавших с клиническими поражениями сердца, что позволяет считать положительную реакцию Штеффена дополнительным показателем, указывающим на сердечную патологию.
4. При рецидивах ревматизма аутоантитела обнаруживаются в крови больных в течение более длительного времени по сравнению с первой атакой (до 4 месяцев против 2 месяцев), что указывает на большую продолжительность аутоиммунного процесса.
5. Рецидивы болезни, особенно с затяжным и тяжелым течением, чаще сопровождаются высокой (и средней) продукцией неполных аутоантител, что может являться отражением тяжести заболевания.
Содержание неполных аутоантител у детей, больных ревматизмом, в условиях комбинированной гормональной терапии. Одной из причин более легкого течения ревматизма у детей является широкое внедрение в лечебную практику стероидных гормонов - кортизона, преднизона, преднизолона, в самое последнее время - триамсинолона и дексаметазона. В этой связи представляет интерес вопрос об изменениях аутосенсибилизации больных ревматизмом при гормональном лечении "в чистом виде" или в сочетании с десенсибилизирующей терапией (пирамидон, салицилаты, бутадион).
В настоящей статье приводятся результаты соответствующих клинико-иммунологических наблюдений в отношении 76 детей, обследованных в активной фазе ревматизма. Большинство обследованных детей (65 из 76) находилось на комбинированном гормональном лечении: с первых дней пребывания в клинике назначался пирамидон, а иногда аспирин, в сочетании с преднизолоном, а реже - кортизоном или АКТГ.
Начальная доза преднизолона колебалась в зависимости от возраста детей и выраженности клинических проявлений болезни и составляла 15-30 мг в сутки; постепенное снижение суточной дозы преднизолона производилось через 2-4 недели от начала лечения (в зависимости от терапевтического эффекта). Отменяли гормональную терапию обычно на 4-6-й неделе от начала лечения, реже - в более поздние сроки; в необходимых случаях назначался повторный укороченный курс комбинированной терапии, либо поддерживающие дозы преднизолона повышались до лечебных. Кортизон и АКТГ назначались в обычной дозировке; лечение проводилось обычно укороченными курсами. Суточная доза пирамидона составляла 0,1 и аспирина - 0,15 на год жизни. Изучение процессов аутосенсибилизации в обследованной группе больных проводилось в динамике путем определения в крови неполных аутоантител. У каждого больного было произведено от 3 до 10 исследований крови с промежутками в 7-10 дней. Всего было исследовано 430 сывороток; в контроле однократно исследованы сыворотки от 84 здоровых детей.
Среди обследованных детей было 37 мальчиков и 39 девочек. Детей до 7 лет было 8, 9-10 лет - 19, 11-13 лет - 36 и в возрасте 14-16 лет - 14. 48 детей находились на лечении по поводу первой атаки ревматизма и 28 - с рецидивами заболевания. Обследованные дети разделены на 3 клинические группы. В первую группу вошло 12 больных, у которых отмечалась первая атака ревматизма, протекавшая с полиартритом, и 12 больных хореей; клинически достоверного поражения сердца как у больных с полиартритом, так и у больных хореей не было 172 установлено. При поступлении в клинику явления полиартрита установлены у 6 из 12 больных; у остальных полиартрит отмечен в анамнезе. У всех 12 больных отмечалось повышение температуры от субфебрильных до высоких цифр и ускорение РОЭ: от 25 до 40 мм в час у 6 больных и от 45 до 60 мм в час тоже у 6 больных. Течение болезни у 10 больных было острым и у 2- затяжным. Все 12 больных хореей находились на лечении в острой стадии болезни с хроническим синдромом той или иной степени выраженности. РОЭ была ускорена до 15-25 мм в час у 2 больных, у остальных - стойко нормальной на всем протяжении болезни. Острое течение болезни отмечено у 11 больных и затяжное - у одного больного.
Во вторую группу включено также 24 больных, у которых отмечалась первая атака ревматизма, протекавшая с поражением сердца: у 8 детей с эндокардитом, у 13 - с миокардитом и у 3 - с эндомиокардитом, у 15 из 24 больных атака сопровождалась полиартритом. Температура тела при поступлении была повышена у всех больных, РОЭ была ускорена от 25 до 40 мм в час у 10 и от 45 до 60 мм в час и выше - у 14 больных. Мышечные изменения на ЭКГ установлены у 16 из 24 больных; у 5 было констатировано нарушение биохимических процессов в миокарде; у остальных детей ЭКГ была без особенностей. Течение болезни у 20 больных было острым, у 4 - затяжным. Из экстракардиальных проявлений ревматизма у 6 больных была аннулярная эритема и у 1 - очаговый нефрит. Все больные этой группы выписаны из клиники с затихающим ревматическим процессом; у 2 больных с эндокардитом к моменту выписки начал формироваться порок сердца.
В третью группу вошло 28 больных с рецидивами ревматизма, протекавшими с поражением сердца. Обычное острое течение болезни было у 16, затяжное - у 7 и тяжелое - у 5 больных. Заболевание протекало с эндокардитом у 4, с миокардитом - у 6, с эндомиокардитом - у 18 больных; эндомиокардит диагностирован в основном у больных с затяжным и тяжелым течением рецидивов: у 11 из 12 больных. Сопутствующее поражение суставов отмечено у 7 детей. Мышечные изменения на ЭКГ установлены у 11 из 16 больных с обычным и у всех больных с затяжным и тяжелым течением рецидивов ревматизма. Все больные с острым и затяжным клиническим течением рецидивов заболевания были выписаны из клиники с затихающим ревматическим процессом, причем один больной с признаками формирующегося порока сердца, у 2 из 5 детей с тяжелым клиническим течением рецидивов ревматизма исход заболевания был смертельный, а 3 - выписаны домой с затихающим ревматическим процессом.
При анализе данных о частоте положительных реакций на аутоантитела в зависимости от сроков заболевания установлено, что аутоантитела обнаруживались в крови больных 1-й группы до конца 2-го, а у больных второй группы - до конца 3-го месяца болезни; при рецидивах ревматизма они выявлялись и в более отдаленные сроки заболевания. Что касается влияния сроков применения гормональной терапии и ее продолжительности на содержание аутоантител в крови больных 2-й и 3-й групп, то оказалось, что чаще всего положительные реакции отмечались у больных, которым гормональная терапия проводилась только в начале лечения (в 39,2% к числу исследованных сывороток), несколько реже у больных, получавших гормональные препараты на всем протяжении лечения или только в середине его (соответственно в 30,5 и 28% сывороток), и реже всего у больных, получавших стероидные гормоны на всем протяжении лечения с перерывами (15,3% сывороток). Однако указанные различия оказались на нашем материале статистически несущественными.
В отношении типов кривых аутоантител можно было отметить, что у больных с первой атакой ревматизма без видимого клинического поражения сердца преобладали кривые, указывающие на низкую продукцию аутоантител (19 из 24), а больных с кривыми, говорящими за среднюю или высокую продукцию аутоантител, было только 5. У больных с первой атакой ревматизма, протекавшей с поражением сердца, наоборот, кривых, указывающих на низкую продукцию аутоантител, было лишь 4 из 24 (16,6%), а кривые, указывающие на среднюю и высокую продукцию аутоантител, составляли подавляющее большинство - 20 из 24 (83,4%). Еще более снижался процент кривых, указывающих на низкую продукцию аутоантител, при рецидивах болезни - 3 из 27 (11,2%), и соответственно значительнее возрастал удельный вес кривых, указывающих на высокую и среднюю продукцию аутоантител: 24 из 27 (88,8%). При этом отмечалось закономерное увеличение удельного веса кривых, указывающих на высокую продукцию аутоантител: с 8,3% в 1-й клинической группе до 58,4% при рецидивах ревматизма с затяжным и тяжелым течением.
Таким образом, неполные противотканевые антитела были обнаружены в крови больных, подвергавшихся комбинированной гормонотерапии, не реже, а даже чаще, чем у больных, находившихся на обычном лечении. Между тем течение болезни было у первых более благоприятным во всех клинических группах. По-видимому, более частое обнаружение неполных антител надлежит отнести за счет меньшего связывания их соответствующими тканями в условиях гормональной терапии, о чем имеются высказывания в литературе. Вместе с тем следует признать, что стероидная терапия не устраняет аутоиммунный процесс, но, по-видимому, снижает его активность. Но и в условиях гормональной терапии обнаружение аутоантител должно настораживать, так как они обнаруживались, как и при обычной терапии, преимущественно у больных, у которых приступ ревматизма протекал с отчетливыми поражениями сердца.
Содержание неполных аутоантител в крови детей, находящихся в подостром периоде ревматизма и в неактивной фазе болезни. Настоящее исследование имело целью выяснить, в какой мере процесс аутосенсибилизации имеет место у детей, больных ревматизмом, в периоде затихания ревматического процесса (подострый период) и в неактивной фазе болезни. С этой целью было проведено обследование 97 детей, находившихся на лечении в июне - августе 1962 г. в детском ревматологическом санатории "Дюны".
Условно мы считали, что у детей, поступивших в санаторий в течение первых 6 месяцев от начала последней атаки, ревматический процесс был в стадии затихания (подострый период), а у лиц, поступивших на лечение в более поздние сроки от начала атаки, он был в неактивной фазе.
Среди обследованных детей мальчиков было 44, девочек - 53. До 7 лет было 2, 8-10 лет - 27, 11-13 лет -42 и 14-16 лет - 26 человек. 55 детей поступили в санаторий в подостром периоде болезни, 42 - в неактивной фазе.
Из общего числа обследованных больных 15 детей перенесли одну атаку ревматизма без видимого клинического поражения сердца, 38 детей - одну атаку ревматизма с поражением сердца; 38 детей перенесли повторные атаки ревматизма, протекавшие у всех с поражением сердца, и у 6 больных диагностированы пороки сердца, развившиеся на почве латентного ревматизма. Из 76 детей, перенесших ревматизм с поражением сердца, у 8 атака протекала с эндокардитом, у 19 - с миокардитом, у 48 - с эндомиокардитом и у 1 - с панкардитом. 32 из этих 76 больных поступили на лечение со сформированными пороками сердца, в стадии организации; у остальных 30 - пороки сердца не установлены.
При поступлении почти половина всех обследованных детей предъявляли жалобы па быструю утомляемость, слабость, нарушение сна, пониженный аппетит, иногда колющие боли в области сердца, одышку при быстрой ходьбе.
При объективном исследовании часто отмечались лабильность пульса, тахикардия или наклонность к ней, а у больных, перенесших ревматизм с поражением сердца, - умеренное расширение его границ (чаще влево), приглушение тонов и другие аускультативные данные, соответствовавшие характеру органических поражений сердца; отмечается умеренное снижение кровяного давления на 10-15-20 мм рт. ст., особенно максимального. Среди больных, поступивших на лечение в подостром периоде болезни, температура была неспокойной только у 2 больных, а у остальных - стойко нормальной; РОЭ слегка ускоренной (15-20 мм в час) оказалась у 12 больных. У всех больных, находившихся в неактивной фазе болезни, температура тела и РОЭ были стойко нормальными на протяжении всего срока лечения. У 13 детей, перенесших атаки ревматизма с поражением сердца, при поступлении на электрокардиограмме отмечены мышечные изменения, у остальных детей имелись хронические очаги инфекции: тонзиллиты, фарингиты, синуситы, кариес. В санатории дети получали комплексное лечение: режим в соответствии с состоянием сердечно-сосудистой системы, полноценное питание с включением комплекса поливитаминов; широкое использование аэро-, гидро- и гелиотерапии; десенсибилизирующие средства, бициллинотерапия, а в необходимых случаях - бальнеопроцедуры.
При поступлении в санаторий у всех 97 больных была исследована кровь на содержание неполных аутоантител. Повторно, в конце срока пребывания детей в санатории, кровь исследовалась только у детей с положительной реакцией Штеффена (хотя бы в одну ступень) при первом исследовании и у детей с неспокойным течением подострого периода. Всего повторно обследовано 36 человек. Таким образом, были исследованы при первом и втором обследовании 133 сыворотки. Контролями служили сыворотки от 38 практически здоровых детей соответствующего возраста.
Существенных различий в содержании аутоантител у больных, находившихся в подостром периоде ревматизма, по сравнению с больными, находившимися в неактивной фазе болезни, не отмечено. Аутоантитела обнаружены у 6 из 55 больных (10,9%) в первом случае и у 6 из 42 (14,2%) - во втором. Вместе с этим следует отметить, что содержание аутоантител у обследованных больных было практически одинаковым как при поступлении в санаторий (12,3%), так и при выписке детей домой (11,1%). Всего при первом и повторном обследовании аутоантитела обнаружены у 14 из 97 больных (14,4%) и в 16 из 133 исследованных сывороток (12,0%).
Таким образом, в подостром периоде ревматизма и в неактивной фазе болезни неполные противотканевые антитела обнаруживались в крови больных значительно реже, чем в течение ревматического приступа. Все же положительные реакции отмечались чаще, чем у здоровых детей. По-видимому, у части больных аутоиммунные процессы не затухают полностью и в неактивной фазе, но их активность, конечно, значительно снижается.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик
Одновалентность неполных антител не позволяет использовать для их обнаружения обычные методы реакции связывания комплемента, или преципитации. Их можно выявить посредством метода Штеффена, в котором используется способность неполных антител специфически фиксироваться на соответствующем антигене, т. е. в случае аутоантител на гомологичных тканях. Сущность реакции заключается в том, что исследуемой человеческой сывороткой обрабатывается гомологичный тканевой антиген (в виде порошка из высушенной ткани), после чего тканевой антиген с адсорбированными на нем неполными антигенами соединяется с кроличьей сывороткой против человеческого глобулина. Далее определяется снижение титра антител антигаммаглобулиновой сыворотки (АГС) против исходного (падение титра говорит о наличии аутоантител в исследованной сыворотке). Индикаторной системой, по которой определяется титр АГС и его снижение, являются резус-положительные эритроциты 0 (I) группы, обработанные (сенсибилизированные) антирезусной сывороткой 0 (I) группы. Такие эритроциты агглютинируются АГС.
В настоящей работе приводятся данные: 1) о неполных аутоантител ах у детей, больных ревматизмом, в активной стадии болезни; 2) о содержании неполных аутоантител у детей, больных ревматизмом, при комбинированной гормональной терапии; 3) об определении неполных аутоантител в крови детей, больных ревматизмом, в подостром периоде в неактивной фазе болезни.
Определение неполных аутоантител. Первая часть исследования была посвящена вопросу обоснованности метода Штеффена и уточнению методических вопросов. Следовало выяснить, какое количество гамма-глобулина достаточно для снижения титра АГС (в данном объеме) в 4 раза, т. е. на 2 ступени по Штеффену, и в каком соотношении оно находится с предполагаемым содержанием специфического гамма-глобулина, т. е. аутоантител в исследуемых сыворотках. При непосредственном истощении АГС различными дозами патентованного гамма-глобулина было показано, что ее титр падал на 2 ступени, если к 1 мл добавляли 1 мл препарата в разведении 1 : 105, что соответствовало (по расчету) 107 молекулам гамма-глобулина. Если считать, что сыворотка людей содержит в среднем 8% белка, а количество всех глобулинов составляет 20% от общего содержания белка, можно рассчитать, что количество гамма-глобулина, достаточное для снижения титра АГС на 2 ступени, составляет примерно 1/16000 часть от всего глобулина исследуемой сыворотки. При всей приближенности приведенных данных и расчета они показывают, что предполагаемое количество антител может составлять весьма небольшую часть глобулинов сыворотки и быть достаточным для положительного результата. Это подтверждало принципиальную обоснованность метода. Наряду с этим приходилось опасаться неспецифической сорбции на тканевом порошке нормальных глобулинов в контрольных опытах с сыворотками здоровых людей (поскольку речь идет о минимальных количествах), что может также привести к снижению титра АГС. Это, действительно, было подтверждено при исследовании донорских сывороток: обработка ими тканевого антигена приводила в пробе Штеффена к снижению титра АГС на 1-2 ступени, а иногда и более. Поэтому обязательно включить в каждый опыт равное число контрольных сывороток и соответственно учитывать результаты опыта.
Результаты опытов по уточнению методики исследований сводятся к следующему.
Оптимальным временем для контакта исследуемых сывороток с тканью следует считать 40-45 мин (как указано в оригинальных работах Штеффена); более длительный контакт приводит к увеличению неспецифической сорбции нормальных глобулинов в ткани. Максимальная фиксация аутоантител достигалась при дозе порошка в 10 мг на 0,1 мл исследуемой сыворотки. Результаты опытов в такой модификации не отличаются от результатов при постановке по Штеффену, при которой используется 40 мг тканевого антигена на 1,0 мл исследуемой сыворотки. Исследуемые сыворотки следовало применять для обработки ткани в неразведенном виде или в разведении 1 : 2, но не выше. Оптимальное время для контакта обработанного тканевого порошка (с фиксированными на нем аутоантителами) с АГС - 3 мин (как указано в оригинальных работах Штеффена); более длительный контакт увеличивал извлечение антител в контрольных опытах, т. е. посредством ткани, обработанной донорскими сыворотками. При небольшом содержании аутоантител в исследуемых сыворотках (снижение титра АГС на 2 ступени) они извлекались полностью при однократном контакте с тканевым субстратом; при более высоких концентрациях аутоантител полное их извлечение достигалось лишь после двукратного контакта с тканью. Оптимальные результаты при исследовании сывороток от больных ревматизмом были получены при применении тканевого порошка из сердечной мышцы. В опытах с тканевыми субстратами из других органов (печень, почки, селезенка) отмечались положительные результаты, но значительно реже и менее выраженные. Следует отметить, что в некоторых опытах тканевые порошки из кроличьего сердца после обработки сыворотками от больных ревматизмом снижали значительно титр АГС. Однако такое снижение за счет неспецифической сорбции глобулинов отмечалось в одинаковой мере в опытах с сыворотками больных и с контрольными донорскими сыворотками. Для исследований пригодны АГС лишь с высоким агглютинирующим титром в отношении сенсибилизированных эритроцитов (1 : 5120 и выше); рабочий титр - не ниже 1 : 512.
Для приготовления индикаторной системы пригодна антирезусная сыворотка с титром не ниже 1 : 32, которую разводят пополам и добавляют в соотношении 3 : 1 к 10%-ной взвеси резус-положительных эритроцитов 0 (1) группы для их сенсибилизации в течение 30 мин при 37°; сенсибилизированные и отмытые от белка эритроциты разводят изотоническим раствором хлористого натрия до 2,5% взвеси, которая и применяется для проведения опыта.
Срок наблюдения за агглютинацией сенсибилизированных эритроцитов посредством АГС, т. е. учет опыта, устанавливается в каждом опыте по контрольным рядам (порции АГС, бывшие в контакте с тканевым антигеном, обработанным донорскими сыворотками) не должен превышать 3-5 мин. Оценка результатов производится по условной шкале; снижение титра АГС в опыте по сравнению с контролем на 1 ступень (в 2 раза), на 2 ступени +, на 3 ступени ++ и т. д.
Вторую часть работы составили исследования сывороток от детей, больных ревматизмом. Было исследовано 512 сывороток от 169 больных детей, находившихся на лечении в клинике в течение 1957-1959 гг., т. е. До введения в практику гормональной терапии (сыворотки сохранялись в запаянных ампулах в рефрижераторе при температуре 4°).
Среди обследованных больных мы дифференцировали 5 клинических групп: 1) с первой атакой ревматизма без видимого клинического поражения сердца - 24 больных и 54 сыворотки; 2) с первой атакой ревматизма и с клинически установленным поражением сердца - 24 больных и 78 сывороток; 3) с рецидивами болезни, поражением сердца и обычным (острым) клиническим течением - 42 больных и 114 сывороток; 4) то же, но с поражением сердца и затяжным клиническим течением (более 2,5-3 месяцев) - 43 больных и 143 сыворотки; 5) с рецидивами ревматизма, поражением сердца и тяжелым клиническим течением (в случаях с летальным исходом) - 36 больных и 123 сыворотки. Положительными мы считали реакции, дающие в пробе по Штеффену падение титра АГС на 2 ступени и больше по сравнению с донорскими сыворотками.
При первой атаке ревматизма без видимого клинического поражения сердца аутоантитела выявлялись редко: у 4,1% обследованных больных и в 1,8% исследованных сывороток. У больных остальных клинических групп аутоантитела удавалось обнаружить примерно с одинаковой частотой: у 41,8-55,5% обследованных больных и в 18,1-26,8% исследованных сывороток. Статистически достоверных различий в содержании аутоантител в крови больных II-V групп на нашем материале не установлено.
Анализируя полученные результаты, мы попытались выяснить частоту обнаружения аутоантител на разных сроках болезни. Оказалось, что аутоантитела обнаруживались рано, уже на первом месяце болезни. Но в то время, как при первой атаке ревматизма кривая обнаружения аутоантител в дальнейшем снижалась и они не выявлялись в крови больных позже двух месяцев от начала заболевания, рецидивы ревматизма отличались более длительным обнаружением аутоантител: до 2,5-4 месяцев.
Значительный интерес представлял вопрос о типах кривых аутоантител. Для их построения учитывались данные о больных, обследованных не менее 3 раз, причем использовались и те результаты, когда отмечалось снижение титра АГС в реакции Штеффена лишь на одну ступень. Было изучено 89 кривых от больных всех клинических групп. При этом можно было дифференцировать следующие 3 группы кривых. К первой группе были отнесены кривые, указывающие на низкую продукцию аутоантител, а именно: а) полное отсутствие аутоантител; б) низкие кривые аутоантител с подъемом до (+); в) однократный подъем кривой аутоантител до (+). Во вторую группу вошли кривые, указывающие на среднюю продукцию аутоантител: а) однократный подъем кривой аутоантител до (++) и более; б) волнообразные затухающие кривые аутоантител. Наконец, третью группу составили кривые, свидетельствующие о высокой продукции аутоантител: а) повышающиеся кривые аутоантител; б) волнообразные медленно затухающие и незатухающие кривые аутоантител; в) кривые типа "спуск - подъем" с большими размахами.
У больных первой ревматической атакой с констатируемыми поражениями сердца превалировали кривые первого типа (у 10 из 14 больных). Только у двух больных этой клинической группы отмечались повышающиеся кривые и еще у двух больных - волнообразные, незатухающие кривые. Значительно чаще встречались кривые, свидетельствующие о высокой продукции аутоантител, при рецидивах ревматизма. Из 20 больных с обычным (острым) течением рецидивов такие кривые были констатированы у 9, а еще у 3 больных речь шла о средней продукции аутоантител. При затяжном и тяжелом течении рецидивов кривые 3-го и 2-го типов отмечались еще чаще. Из 46 больных указанных клинических групп кривые, указывающие на высокую или среднюю продукцию аутоантител, имелись соответственно у 17 и у 16 больных. Таким образом, можно было констатировать достаточно отчетливые различия в частоте кривых аутоантител разных типов у больных разных клинических групп.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Результаты исследований и произведенные на их основании расчеты подтверждают обоснованность метода Штеффена для выявления неполных противотканевых антител.
2. Применение реакции Штеффена требует точного и скрупулезного соблюдения всех методических требований и включения в каждый опыт значительного числа контрольных сывороток.
3. В активной фазе ревматизма неполные противотканевые антитела обнаруживались лишь при приступах, протекавших с клиническими поражениями сердца, что позволяет считать положительную реакцию Штеффена дополнительным показателем, указывающим на сердечную патологию.
4. При рецидивах ревматизма аутоантитела обнаруживаются в крови больных в течение более длительного времени по сравнению с первой атакой (до 4 месяцев против 2 месяцев), что указывает на большую продолжительность аутоиммунного процесса.
5. Рецидивы болезни, особенно с затяжным и тяжелым течением, чаще сопровождаются высокой (и средней) продукцией неполных аутоантител, что может являться отражением тяжести заболевания.
Содержание неполных аутоантител у детей, больных ревматизмом, в условиях комбинированной гормональной терапии. Одной из причин более легкого течения ревматизма у детей является широкое внедрение в лечебную практику стероидных гормонов - кортизона, преднизона, преднизолона, в самое последнее время - триамсинолона и дексаметазона. В этой связи представляет интерес вопрос об изменениях аутосенсибилизации больных ревматизмом при гормональном лечении "в чистом виде" или в сочетании с десенсибилизирующей терапией (пирамидон, салицилаты, бутадион).
В настоящей статье приводятся результаты соответствующих клинико-иммунологических наблюдений в отношении 76 детей, обследованных в активной фазе ревматизма. Большинство обследованных детей (65 из 76) находилось на комбинированном гормональном лечении: с первых дней пребывания в клинике назначался пирамидон, а иногда аспирин, в сочетании с преднизолоном, а реже - кортизоном или АКТГ.
Начальная доза преднизолона колебалась в зависимости от возраста детей и выраженности клинических проявлений болезни и составляла 15-30 мг в сутки; постепенное снижение суточной дозы преднизолона производилось через 2-4 недели от начала лечения (в зависимости от терапевтического эффекта). Отменяли гормональную терапию обычно на 4-6-й неделе от начала лечения, реже - в более поздние сроки; в необходимых случаях назначался повторный укороченный курс комбинированной терапии, либо поддерживающие дозы преднизолона повышались до лечебных. Кортизон и АКТГ назначались в обычной дозировке; лечение проводилось обычно укороченными курсами. Суточная доза пирамидона составляла 0,1 и аспирина - 0,15 на год жизни. Изучение процессов аутосенсибилизации в обследованной группе больных проводилось в динамике путем определения в крови неполных аутоантител. У каждого больного было произведено от 3 до 10 исследований крови с промежутками в 7-10 дней. Всего было исследовано 430 сывороток; в контроле однократно исследованы сыворотки от 84 здоровых детей.
Среди обследованных детей было 37 мальчиков и 39 девочек. Детей до 7 лет было 8, 9-10 лет - 19, 11-13 лет - 36 и в возрасте 14-16 лет - 14. 48 детей находились на лечении по поводу первой атаки ревматизма и 28 - с рецидивами заболевания. Обследованные дети разделены на 3 клинические группы. В первую группу вошло 12 больных, у которых отмечалась первая атака ревматизма, протекавшая с полиартритом, и 12 больных хореей; клинически достоверного поражения сердца как у больных с полиартритом, так и у больных хореей не было 172 установлено. При поступлении в клинику явления полиартрита установлены у 6 из 12 больных; у остальных полиартрит отмечен в анамнезе. У всех 12 больных отмечалось повышение температуры от субфебрильных до высоких цифр и ускорение РОЭ: от 25 до 40 мм в час у 6 больных и от 45 до 60 мм в час тоже у 6 больных. Течение болезни у 10 больных было острым и у 2- затяжным. Все 12 больных хореей находились на лечении в острой стадии болезни с хроническим синдромом той или иной степени выраженности. РОЭ была ускорена до 15-25 мм в час у 2 больных, у остальных - стойко нормальной на всем протяжении болезни. Острое течение болезни отмечено у 11 больных и затяжное - у одного больного.
Во вторую группу включено также 24 больных, у которых отмечалась первая атака ревматизма, протекавшая с поражением сердца: у 8 детей с эндокардитом, у 13 - с миокардитом и у 3 - с эндомиокардитом, у 15 из 24 больных атака сопровождалась полиартритом. Температура тела при поступлении была повышена у всех больных, РОЭ была ускорена от 25 до 40 мм в час у 10 и от 45 до 60 мм в час и выше - у 14 больных. Мышечные изменения на ЭКГ установлены у 16 из 24 больных; у 5 было констатировано нарушение биохимических процессов в миокарде; у остальных детей ЭКГ была без особенностей. Течение болезни у 20 больных было острым, у 4 - затяжным. Из экстракардиальных проявлений ревматизма у 6 больных была аннулярная эритема и у 1 - очаговый нефрит. Все больные этой группы выписаны из клиники с затихающим ревматическим процессом; у 2 больных с эндокардитом к моменту выписки начал формироваться порок сердца.
В третью группу вошло 28 больных с рецидивами ревматизма, протекавшими с поражением сердца. Обычное острое течение болезни было у 16, затяжное - у 7 и тяжелое - у 5 больных. Заболевание протекало с эндокардитом у 4, с миокардитом - у 6, с эндомиокардитом - у 18 больных; эндомиокардит диагностирован в основном у больных с затяжным и тяжелым течением рецидивов: у 11 из 12 больных. Сопутствующее поражение суставов отмечено у 7 детей. Мышечные изменения на ЭКГ установлены у 11 из 16 больных с обычным и у всех больных с затяжным и тяжелым течением рецидивов ревматизма. Все больные с острым и затяжным клиническим течением рецидивов заболевания были выписаны из клиники с затихающим ревматическим процессом, причем один больной с признаками формирующегося порока сердца, у 2 из 5 детей с тяжелым клиническим течением рецидивов ревматизма исход заболевания был смертельный, а 3 - выписаны домой с затихающим ревматическим процессом.
При анализе данных о частоте положительных реакций на аутоантитела в зависимости от сроков заболевания установлено, что аутоантитела обнаруживались в крови больных 1-й группы до конца 2-го, а у больных второй группы - до конца 3-го месяца болезни; при рецидивах ревматизма они выявлялись и в более отдаленные сроки заболевания. Что касается влияния сроков применения гормональной терапии и ее продолжительности на содержание аутоантител в крови больных 2-й и 3-й групп, то оказалось, что чаще всего положительные реакции отмечались у больных, которым гормональная терапия проводилась только в начале лечения (в 39,2% к числу исследованных сывороток), несколько реже у больных, получавших гормональные препараты на всем протяжении лечения или только в середине его (соответственно в 30,5 и 28% сывороток), и реже всего у больных, получавших стероидные гормоны на всем протяжении лечения с перерывами (15,3% сывороток). Однако указанные различия оказались на нашем материале статистически несущественными.
В отношении типов кривых аутоантител можно было отметить, что у больных с первой атакой ревматизма без видимого клинического поражения сердца преобладали кривые, указывающие на низкую продукцию аутоантител (19 из 24), а больных с кривыми, говорящими за среднюю или высокую продукцию аутоантител, было только 5. У больных с первой атакой ревматизма, протекавшей с поражением сердца, наоборот, кривых, указывающих на низкую продукцию аутоантител, было лишь 4 из 24 (16,6%), а кривые, указывающие на среднюю и высокую продукцию аутоантител, составляли подавляющее большинство - 20 из 24 (83,4%). Еще более снижался процент кривых, указывающих на низкую продукцию аутоантител, при рецидивах болезни - 3 из 27 (11,2%), и соответственно значительнее возрастал удельный вес кривых, указывающих на высокую и среднюю продукцию аутоантител: 24 из 27 (88,8%). При этом отмечалось закономерное увеличение удельного веса кривых, указывающих на высокую продукцию аутоантител: с 8,3% в 1-й клинической группе до 58,4% при рецидивах ревматизма с затяжным и тяжелым течением.
Таким образом, неполные противотканевые антитела были обнаружены в крови больных, подвергавшихся комбинированной гормонотерапии, не реже, а даже чаще, чем у больных, находившихся на обычном лечении. Между тем течение болезни было у первых более благоприятным во всех клинических группах. По-видимому, более частое обнаружение неполных антител надлежит отнести за счет меньшего связывания их соответствующими тканями в условиях гормональной терапии, о чем имеются высказывания в литературе. Вместе с тем следует признать, что стероидная терапия не устраняет аутоиммунный процесс, но, по-видимому, снижает его активность. Но и в условиях гормональной терапии обнаружение аутоантител должно настораживать, так как они обнаруживались, как и при обычной терапии, преимущественно у больных, у которых приступ ревматизма протекал с отчетливыми поражениями сердца.
Содержание неполных аутоантител в крови детей, находящихся в подостром периоде ревматизма и в неактивной фазе болезни. Настоящее исследование имело целью выяснить, в какой мере процесс аутосенсибилизации имеет место у детей, больных ревматизмом, в периоде затихания ревматического процесса (подострый период) и в неактивной фазе болезни. С этой целью было проведено обследование 97 детей, находившихся на лечении в июне - августе 1962 г. в детском ревматологическом санатории "Дюны".
Условно мы считали, что у детей, поступивших в санаторий в течение первых 6 месяцев от начала последней атаки, ревматический процесс был в стадии затихания (подострый период), а у лиц, поступивших на лечение в более поздние сроки от начала атаки, он был в неактивной фазе.
Среди обследованных детей мальчиков было 44, девочек - 53. До 7 лет было 2, 8-10 лет - 27, 11-13 лет -42 и 14-16 лет - 26 человек. 55 детей поступили в санаторий в подостром периоде болезни, 42 - в неактивной фазе.
Из общего числа обследованных больных 15 детей перенесли одну атаку ревматизма без видимого клинического поражения сердца, 38 детей - одну атаку ревматизма с поражением сердца; 38 детей перенесли повторные атаки ревматизма, протекавшие у всех с поражением сердца, и у 6 больных диагностированы пороки сердца, развившиеся на почве латентного ревматизма. Из 76 детей, перенесших ревматизм с поражением сердца, у 8 атака протекала с эндокардитом, у 19 - с миокардитом, у 48 - с эндомиокардитом и у 1 - с панкардитом. 32 из этих 76 больных поступили на лечение со сформированными пороками сердца, в стадии организации; у остальных 30 - пороки сердца не установлены.
При поступлении почти половина всех обследованных детей предъявляли жалобы па быструю утомляемость, слабость, нарушение сна, пониженный аппетит, иногда колющие боли в области сердца, одышку при быстрой ходьбе.
При объективном исследовании часто отмечались лабильность пульса, тахикардия или наклонность к ней, а у больных, перенесших ревматизм с поражением сердца, - умеренное расширение его границ (чаще влево), приглушение тонов и другие аускультативные данные, соответствовавшие характеру органических поражений сердца; отмечается умеренное снижение кровяного давления на 10-15-20 мм рт. ст., особенно максимального. Среди больных, поступивших на лечение в подостром периоде болезни, температура была неспокойной только у 2 больных, а у остальных - стойко нормальной; РОЭ слегка ускоренной (15-20 мм в час) оказалась у 12 больных. У всех больных, находившихся в неактивной фазе болезни, температура тела и РОЭ были стойко нормальными на протяжении всего срока лечения. У 13 детей, перенесших атаки ревматизма с поражением сердца, при поступлении на электрокардиограмме отмечены мышечные изменения, у остальных детей имелись хронические очаги инфекции: тонзиллиты, фарингиты, синуситы, кариес. В санатории дети получали комплексное лечение: режим в соответствии с состоянием сердечно-сосудистой системы, полноценное питание с включением комплекса поливитаминов; широкое использование аэро-, гидро- и гелиотерапии; десенсибилизирующие средства, бициллинотерапия, а в необходимых случаях - бальнеопроцедуры.
При поступлении в санаторий у всех 97 больных была исследована кровь на содержание неполных аутоантител. Повторно, в конце срока пребывания детей в санатории, кровь исследовалась только у детей с положительной реакцией Штеффена (хотя бы в одну ступень) при первом исследовании и у детей с неспокойным течением подострого периода. Всего повторно обследовано 36 человек. Таким образом, были исследованы при первом и втором обследовании 133 сыворотки. Контролями служили сыворотки от 38 практически здоровых детей соответствующего возраста.
Существенных различий в содержании аутоантител у больных, находившихся в подостром периоде ревматизма, по сравнению с больными, находившимися в неактивной фазе болезни, не отмечено. Аутоантитела обнаружены у 6 из 55 больных (10,9%) в первом случае и у 6 из 42 (14,2%) - во втором. Вместе с этим следует отметить, что содержание аутоантител у обследованных больных было практически одинаковым как при поступлении в санаторий (12,3%), так и при выписке детей домой (11,1%). Всего при первом и повторном обследовании аутоантитела обнаружены у 14 из 97 больных (14,4%) и в 16 из 133 исследованных сывороток (12,0%).
Таким образом, в подостром периоде ревматизма и в неактивной фазе болезни неполные противотканевые антитела обнаруживались в крови больных значительно реже, чем в течение ревматического приступа. Все же положительные реакции отмечались чаще, чем у здоровых детей. По-видимому, у части больных аутоиммунные процессы не затухают полностью и в неактивной фазе, но их активность, конечно, значительно снижается.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик