Методы операций при терапии приобретенных пороков сердца
Методы операций определяются видом порока. Изолированные «чистые» и сочетанные «чистые» стенозы левого предсердно-желудочкового отверстия подлежат, как правило, коррекции закрытым методом без искусственного кровообращения. Наиболее предпочтительной является чрезжелудочковая митральная комиссуротомия. При широком левом ушке возможна чреспредсердная пальцевая или инструментальная митральная комиссуротомия. Если имеются сопутствующие пороки левого предсердно-желудочкового или аортального клапанов, то коррекцию их целесообразно проводить в условиях искусственного кровообращения.
Во время операции у детей и подростков обнаруживают довольно грубые анатомические изменения левого предсердно-желудочкового клапана. Фиброзно-склеротическая деформация створок выявлена у 37, подклапанные сужения - у 46 из 160 больных, которым была выполнена митральная комиссуротомия. У 5,1 -14,5% детей старшего возраста отмечается кальциноз клапана. Примерно в 50% случаев наблюдается выраженный стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия с размерами по длинному диаметру от 3 до 10 мм, без какой-либо недостаточности.
Наиболее простым и безопасным методом хирургического лечения ревматического стеноза предсердно-желудочкового отверстия считают закрытую комиссуротомию. Оптимальной тактикой следует признать стремление обеспечить полноту коррекции порока. Если этого нельзя достичь с помощью закрытой комиссуротомии, то операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения.
Мы, как и большинство хирургов, рекомендуем использовать пальцевое разделение сросшихся створок, которое оказывается возможным только в 10% случаев. При фиброзно-измененных комиссурах настойчивые попытки пальцевого разделения их малоэффективны и опасны повреждением клапана и развитием острой сердечной слабости. Среди закрытых методов комиссуротомии мы отдаем предпочтение чрезжелудочковому с использованием двупланочного расширителя.
Существенным условием и залогом безопасности является этапное дозированное и контролируемое расширение отверстия с учетом патологической анатомии клапана. У детей расширение отверстия нужно начинать с установки расширителя не более чем на 2 см и в последующие этапы увеличивать на 3- 5 мм. Для полного расширения отверстия расширитель вводят 2-3 раза. При наличии подклапанного сужения и фиброзных изменений клапанов выполнить адекватную комиссуротомию одним каким-либо методом не удается. В 25% случаев приходится один метод дополнять другим. Мы использовали следующие основные методики комиссуротомий: пальцевую, чрезжелудочковую и комбинирование их.
Считаем, что у детей 7-11 лет отверстие следует расширять до 3-3,5 см по длинному диаметру, у детей 12-14 лет - до 3-4 см, у детей 15-17 лет - до 3,5-4 см с учетом размеров сердца и патологической анатомии левого предсердно-желудочкового клапана.
Во время митральной комиссуротомий наблюдаются отек легких, нарушение ритма сердца, повреждение клапанного аппарата и другие осложнения, которые встречаются примерно в 10% случаев. Из оперированных нами детей никто не умер во время операции. Послеоперационная летальность составила 1,9%.
Хирургическое лечение недостаточности клапанов сердца у детей и подростков имеет больше проблем, чем коррекция стеноза. Сложность связана с применением искусственного кровообращения, методов защиты миокарда при выключении коронарного кровообращения, с проблемой искусственных протезов клапанов. Однако несмотря на сложности эти вопросы успешно решены и получены определенные успехи.
Основным методом коррекции недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана является протезирование, которое производится после иссечения фиброзно-деформированного клапана. Грубые морфологические изменения клапанов наблюдаются в 82,5% случаев, причем в 15% случаев - кальциноз створок. Искусственные клапаны имплантируют в предсердную или желудочковую позицию. Если недостаточность клапана обусловлена преимущественно расширением фиброзного кольца, выполняют пластическую операцию - сужение его с помощью подшивания колец Карпантье. На рентгенограмме четко виден имплантированный протез. Большое значение имеет выбор модели и размера искусственного клапана. Наибольшее распространение получили шаровые протезы модели для левого и правого предсердно-желудочковых клапанов. Существенное усовершенствование в конструкцию клапанов внес Н. М. Амосов, который предложил покрывать металлическое кольцо клапана тефлоновой тканью. В связи с этим усовершенствованием значительно уменьшилась частота тромбоэмболических осложнений. Возраст ребенка при выборе размера клапана для имплантации не имеет существенного значения, так как клапаны имплантируются в тех стадиях порока, когда сердце увеличено в 3-4 раза. Собственный опыт операций показал, что даже детям дошкольного возраста в предсердно-желудочковое отверстие можно имплантировать протезы № 2 и № 3, то есть такие же, какие имплантируют взрослым больным.
Основным методом лечения недостаточности аортального клапана является протезирование. Оптимальный доступ - поперечная аортотомия. Защита миокарда достигается коронарной перфузией, только наружным охлаждением сердца или в сочетании с перфузией венечных артерий охлажденным до 4-8 °С специальным кардиоплегическим раствором. Физическая и химическая кардиоплегия - достаточно эффективный метод защиты миокарда от гипоксии. Сердце охлаждается до 10-15 °С и достаточно безопасно переносит выключение венечного кровотока на 40-90 мин.
Полулунные заслонки клапана аорты иссекают частично, их основания используют для укрепления швов и фиброзного кольца.
Хирургическая тактика и методы коррекции многоклапанной недостаточности сердца зависят от вариантов сочетания и выраженности пороков. Чаще всего встречается недостаточность левого и правого предсердно-желудочковых клапанов, митрально-аортальная и всех трех клапанов. В хирургических стадиях пороков сердца у 50% больных детей встречается недостаточность нескольких клапанов. При выраженной недостаточности левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов выполняют их протезирование. Сопутствующая недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана, как правило, обусловлена дилатацией клапанного кольца и корригируется методом аннулопликации по Амосову, которую мы применили у 6 детей.
Для коррекции недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана, реже - левого предсердно-желудочкового и аортального, используются протезы, изготовленные из биологических тканей,- перикарда, твердой мозговой оболочки, широкой фасции бедра.
В настоящее время для этой цели все чаще применяются свиные аортальные клапаны (ксеноклапаны), фиксированные на жестком опорном каркасе после специальной обработки и консервации. Наиболее оптимальным методом стерилизации и консервации является метод, предложенный A. Carpentier и соавторами.
При обработке трансплантатов 1% раствором глютаральдегида обеспечиваются стерильность, прочность и антигенная ареактивность моделированных клапанов.
Биопротезы применяются при коррекции пороков левого предсердно-желудочкового и других клапанов. Хорошие отдаленные результаты в сроки наблюдения от 2 до 10 лет получены у многих больных.
Операции протезирования клапанов выполняются с искусственным кровообращением, вызывают различные патофизиологические сдвиги в организме и сопровождаются рядом осложнений: острой сердечной недостаточностью, воздушной и материальной эмболией, нарушением ритма и др. Они встречаются у 20-30% больных и лишь в единичных случаях являются причиной их смерти.
Сложные и травматичные операции, связанные с манипуляциями на сердце, перегородке и клапанах, оказываются эффективными, так как нормализуют гемодинамику и этим облегчают работу сердца.
Исследования центральной гемодинамики (давление в камерах и сосудах, минутного объема сердца и др.) во время и после операции показали, что после адекватной коррекции пороков снижается и нормализуется давление в левом предсердии и легочной артерии, на 25-30% увеличивается минутный объем сердца, нормализуются другие показатели.
При адекватной коррекции пороков гемодинамика у детей и подростков улучшается и нормализуется в более короткие сроки, чем у взрослых больных. Это объясняется сохранностью миокардиальных резервов и быстрой обратимостью последствий нарушения кровообращения.
Осложнения во время и после операций у детей встречаются не чаще, чем у взрослых больных. Послеоперационные кровотечения, сердечная слабость, нарушение ритма сердца и функции паренхиматозных органов, артериальная тромбоэмболия, нагноения наблюдаются реже, протекают более благоприятно и сопровождаются меньшей летальностью, чем у взрослых больных. Больные умирают от сердечной и дыхательной недостаточности.
Артериальные тромбоэмболии являются специфическим осложнением клапанозамещающих операций. Возникновению осложнения способствуют обострение ревматизма, инфекция, нарушение функции противосвертывающей системы крови. Предупреждение осложнения проводится снижением коагуляционных свойств крови, назначением прямых и непрямых антикоагулянтов с поддерживанием времени свертывания в пределах 7-10 мин по Бюргеру и протромбинового индекса в пределах 50-70%, уменьшением травматичности операций и совершенствованием протезов клапанов.
Обострение ревматического процесса после коррекции пороков сердца у детей и подростков влияет на тактику лечения больных. По данным литературы, оно встречается у 9-21% оперированных, по нашим данным - у 20,3% больных, примерно одинаково часто после закрытых и открытых операций. Следует отметить, что многих больных мы оперировали на фоне исходной I и II степени активности процесса. В послеоперационный период усиление обострения отмечалось только у 1 ребенка.
Для лечения обострения, помимо антибиотиков, противогистаминных и других препаратов, с 7-10-го дня после операции целесообразно назначать преднизолон, начиная с 20-40 мг/сут. На курс лечения 0,15- 0,25 г. Активный процесс обычно удается купировать с последующим лечением после выписки из клиники.
Проведение операций при наличии не полностью затихшего ревматического процесса и успешное лечение обострений его после устранения приобретенных пороков сердца дают основание применять хирургическое лечение в том случае, когда ревматический процесс на фоне выраженного порока трудно поддается лечению.
Следовательно, хирургическое лечение ревматических пороков сердца у детей и подростков высокоэффективно и сопровождается невысокой летальностью. У 93% оперированных детей исчезает мелодия митрального стеноза, у 100% - систолический шум после протезирования левого предсердно-желудочкового клапана, состояние большинства пациентов к моменту выписки не требует каких-либо ограничений в их поведении. Многие из них нуждаются только в противоревматической терапии.
Читать далее Послеоперационная диспансеризация больных с приобретенными пороками сердца
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени
Во время операции у детей и подростков обнаруживают довольно грубые анатомические изменения левого предсердно-желудочкового клапана. Фиброзно-склеротическая деформация створок выявлена у 37, подклапанные сужения - у 46 из 160 больных, которым была выполнена митральная комиссуротомия. У 5,1 -14,5% детей старшего возраста отмечается кальциноз клапана. Примерно в 50% случаев наблюдается выраженный стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия с размерами по длинному диаметру от 3 до 10 мм, без какой-либо недостаточности.
Наиболее простым и безопасным методом хирургического лечения ревматического стеноза предсердно-желудочкового отверстия считают закрытую комиссуротомию. Оптимальной тактикой следует признать стремление обеспечить полноту коррекции порока. Если этого нельзя достичь с помощью закрытой комиссуротомии, то операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения.
Мы, как и большинство хирургов, рекомендуем использовать пальцевое разделение сросшихся створок, которое оказывается возможным только в 10% случаев. При фиброзно-измененных комиссурах настойчивые попытки пальцевого разделения их малоэффективны и опасны повреждением клапана и развитием острой сердечной слабости. Среди закрытых методов комиссуротомии мы отдаем предпочтение чрезжелудочковому с использованием двупланочного расширителя.
Существенным условием и залогом безопасности является этапное дозированное и контролируемое расширение отверстия с учетом патологической анатомии клапана. У детей расширение отверстия нужно начинать с установки расширителя не более чем на 2 см и в последующие этапы увеличивать на 3- 5 мм. Для полного расширения отверстия расширитель вводят 2-3 раза. При наличии подклапанного сужения и фиброзных изменений клапанов выполнить адекватную комиссуротомию одним каким-либо методом не удается. В 25% случаев приходится один метод дополнять другим. Мы использовали следующие основные методики комиссуротомий: пальцевую, чрезжелудочковую и комбинирование их.
Считаем, что у детей 7-11 лет отверстие следует расширять до 3-3,5 см по длинному диаметру, у детей 12-14 лет - до 3-4 см, у детей 15-17 лет - до 3,5-4 см с учетом размеров сердца и патологической анатомии левого предсердно-желудочкового клапана.
Во время митральной комиссуротомий наблюдаются отек легких, нарушение ритма сердца, повреждение клапанного аппарата и другие осложнения, которые встречаются примерно в 10% случаев. Из оперированных нами детей никто не умер во время операции. Послеоперационная летальность составила 1,9%.
Хирургическое лечение недостаточности клапанов сердца у детей и подростков имеет больше проблем, чем коррекция стеноза. Сложность связана с применением искусственного кровообращения, методов защиты миокарда при выключении коронарного кровообращения, с проблемой искусственных протезов клапанов. Однако несмотря на сложности эти вопросы успешно решены и получены определенные успехи.
Основным методом коррекции недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана является протезирование, которое производится после иссечения фиброзно-деформированного клапана. Грубые морфологические изменения клапанов наблюдаются в 82,5% случаев, причем в 15% случаев - кальциноз створок. Искусственные клапаны имплантируют в предсердную или желудочковую позицию. Если недостаточность клапана обусловлена преимущественно расширением фиброзного кольца, выполняют пластическую операцию - сужение его с помощью подшивания колец Карпантье. На рентгенограмме четко виден имплантированный протез. Большое значение имеет выбор модели и размера искусственного клапана. Наибольшее распространение получили шаровые протезы модели для левого и правого предсердно-желудочковых клапанов. Существенное усовершенствование в конструкцию клапанов внес Н. М. Амосов, который предложил покрывать металлическое кольцо клапана тефлоновой тканью. В связи с этим усовершенствованием значительно уменьшилась частота тромбоэмболических осложнений. Возраст ребенка при выборе размера клапана для имплантации не имеет существенного значения, так как клапаны имплантируются в тех стадиях порока, когда сердце увеличено в 3-4 раза. Собственный опыт операций показал, что даже детям дошкольного возраста в предсердно-желудочковое отверстие можно имплантировать протезы № 2 и № 3, то есть такие же, какие имплантируют взрослым больным.
Основным методом лечения недостаточности аортального клапана является протезирование. Оптимальный доступ - поперечная аортотомия. Защита миокарда достигается коронарной перфузией, только наружным охлаждением сердца или в сочетании с перфузией венечных артерий охлажденным до 4-8 °С специальным кардиоплегическим раствором. Физическая и химическая кардиоплегия - достаточно эффективный метод защиты миокарда от гипоксии. Сердце охлаждается до 10-15 °С и достаточно безопасно переносит выключение венечного кровотока на 40-90 мин.
Полулунные заслонки клапана аорты иссекают частично, их основания используют для укрепления швов и фиброзного кольца.
Хирургическая тактика и методы коррекции многоклапанной недостаточности сердца зависят от вариантов сочетания и выраженности пороков. Чаще всего встречается недостаточность левого и правого предсердно-желудочковых клапанов, митрально-аортальная и всех трех клапанов. В хирургических стадиях пороков сердца у 50% больных детей встречается недостаточность нескольких клапанов. При выраженной недостаточности левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов выполняют их протезирование. Сопутствующая недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана, как правило, обусловлена дилатацией клапанного кольца и корригируется методом аннулопликации по Амосову, которую мы применили у 6 детей.
Для коррекции недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана, реже - левого предсердно-желудочкового и аортального, используются протезы, изготовленные из биологических тканей,- перикарда, твердой мозговой оболочки, широкой фасции бедра.
В настоящее время для этой цели все чаще применяются свиные аортальные клапаны (ксеноклапаны), фиксированные на жестком опорном каркасе после специальной обработки и консервации. Наиболее оптимальным методом стерилизации и консервации является метод, предложенный A. Carpentier и соавторами.
При обработке трансплантатов 1% раствором глютаральдегида обеспечиваются стерильность, прочность и антигенная ареактивность моделированных клапанов.
Биопротезы применяются при коррекции пороков левого предсердно-желудочкового и других клапанов. Хорошие отдаленные результаты в сроки наблюдения от 2 до 10 лет получены у многих больных.
Операции протезирования клапанов выполняются с искусственным кровообращением, вызывают различные патофизиологические сдвиги в организме и сопровождаются рядом осложнений: острой сердечной недостаточностью, воздушной и материальной эмболией, нарушением ритма и др. Они встречаются у 20-30% больных и лишь в единичных случаях являются причиной их смерти.
Сложные и травматичные операции, связанные с манипуляциями на сердце, перегородке и клапанах, оказываются эффективными, так как нормализуют гемодинамику и этим облегчают работу сердца.
Исследования центральной гемодинамики (давление в камерах и сосудах, минутного объема сердца и др.) во время и после операции показали, что после адекватной коррекции пороков снижается и нормализуется давление в левом предсердии и легочной артерии, на 25-30% увеличивается минутный объем сердца, нормализуются другие показатели.
При адекватной коррекции пороков гемодинамика у детей и подростков улучшается и нормализуется в более короткие сроки, чем у взрослых больных. Это объясняется сохранностью миокардиальных резервов и быстрой обратимостью последствий нарушения кровообращения.
Осложнения во время и после операций у детей встречаются не чаще, чем у взрослых больных. Послеоперационные кровотечения, сердечная слабость, нарушение ритма сердца и функции паренхиматозных органов, артериальная тромбоэмболия, нагноения наблюдаются реже, протекают более благоприятно и сопровождаются меньшей летальностью, чем у взрослых больных. Больные умирают от сердечной и дыхательной недостаточности.
Артериальные тромбоэмболии являются специфическим осложнением клапанозамещающих операций. Возникновению осложнения способствуют обострение ревматизма, инфекция, нарушение функции противосвертывающей системы крови. Предупреждение осложнения проводится снижением коагуляционных свойств крови, назначением прямых и непрямых антикоагулянтов с поддерживанием времени свертывания в пределах 7-10 мин по Бюргеру и протромбинового индекса в пределах 50-70%, уменьшением травматичности операций и совершенствованием протезов клапанов.
Обострение ревматического процесса после коррекции пороков сердца у детей и подростков влияет на тактику лечения больных. По данным литературы, оно встречается у 9-21% оперированных, по нашим данным - у 20,3% больных, примерно одинаково часто после закрытых и открытых операций. Следует отметить, что многих больных мы оперировали на фоне исходной I и II степени активности процесса. В послеоперационный период усиление обострения отмечалось только у 1 ребенка.
Для лечения обострения, помимо антибиотиков, противогистаминных и других препаратов, с 7-10-го дня после операции целесообразно назначать преднизолон, начиная с 20-40 мг/сут. На курс лечения 0,15- 0,25 г. Активный процесс обычно удается купировать с последующим лечением после выписки из клиники.
Проведение операций при наличии не полностью затихшего ревматического процесса и успешное лечение обострений его после устранения приобретенных пороков сердца дают основание применять хирургическое лечение в том случае, когда ревматический процесс на фоне выраженного порока трудно поддается лечению.
Следовательно, хирургическое лечение ревматических пороков сердца у детей и подростков высокоэффективно и сопровождается невысокой летальностью. У 93% оперированных детей исчезает мелодия митрального стеноза, у 100% - систолический шум после протезирования левого предсердно-желудочкового клапана, состояние большинства пациентов к моменту выписки не требует каких-либо ограничений в их поведении. Многие из них нуждаются только в противоревматической терапии.
Читать далее Послеоперационная диспансеризация больных с приобретенными пороками сердца
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени