Эпилепсия при сахарном диабете
Первое описание эпилептических припадков у больных сахарным диабетом было сделано в 1896 г. Iakoby. В дальнейшем вопросы эпилепсии у больных диабетом освещаются в ряде работ. Описываются также эпилептиформные припадки у больных диабетом при гипогликемии, кетоацидозе и гиперосмолярной коме.
В проблеме эпилепсии при диабете значительный интерес представляют следующие вопросы: 1) имеются ли особенности в частоте возникновения и течении эпилепсии у больных диабетом, 2) провоцирует ли гипогликемия эпилептические припадки у больных диабетом, страдающих эпилепсией, 3) влияет ли эпилепсия на течение диабета, 4) какие имеются критерии для проведения дифференциальной диагностики между эпилептическими припадками и гипогликемическими состояниями.
На основе анамнеза, клинических проявлений в период припадка и во внеприпадочном состоянии, а также данных ЭЭГ среди 6520 больных у 54 (0,83%) была диагностирована эпилепсия, из них у 9 гипоталамическая эпилепсия. При этом у одной больной наряду с типичными эпилептическими припадками отмечались и припадки гипоталамической эпилепсии. Частота эпилепсии у обследованных нами больных была (по сравнению с данными литературы о частоте эпилепсии среди населения) почти в 2 раза большей, чем среди лиц, не страдающих диабетом. Еще более высокой оказалась частота гипоталамической эпилепсии.
Возникновению эпилепсии у 9 наших больных предшествовала нейроинфекция, у 14 больных черепно-мозговая травма и у 4 кровоизлияние в мозг. Возраст больных к моменту обследования был от 2 до 65 лет. Длительность диабета составила от 5 месяцев до 16 лет, а продолжительность эпилепсии от 1 месяца до 47 лет.
Среди больных было 32 женщины и 22 мужчины, однако в возрасте до 30 лет женщин было в 4 раза больше, чем мужчин (соответственно 25 и 6). Последний факт, отмеченный нами ранее, был затем детально проанализирован. Здесь лишь укажем, что среди наших больных с эпилепсией нестабильное течение тяжелой формы диабета с длительными гипогликемическими комами, вызвавшими в некоторых случаях внутримозговое кровоизлияние, преобладало у женщин в возрасте до 30 лет, посттравматическая эпилепсия у мужчин старше 30 лет, а частота идиопатической эпилепсии среди мужчин и женщин была одинаковой.
У 21 больного эпилептические припадки возникли за много лет до выявления диабета, у 7 больных практически одновременно с диабетом (после черепно-мозговой травмы, нейроинфекции) и у 26 больных на фоне диабета.
Представляет интерес наше наблюдение сочетания эпилепсии и сахарного диабета у трех сестер.
Одна из сестер, 6 лет, с 2-летнего возраста страдала эпилептическими припадками, а в течение последнего года у нее был выявлен лабильно протекающий диабет. У ее младшей сестры в возрасте 2 лет эпилептические припадки возникли около 1 года, а диабет был обнаружен лишь в последние месяцы. Их старшая сестра страдала эпилепсией и умерла, по-видимому, от кетоацидотической комы. У всех трех сестер была значительная задержка в умственном развитии и злобный характер. У отца девочек уже в течение многих лет возникают ночные судорожные припадки. Наличие сахарного диабета в роду отрицается.
Клинические проявления эпилепсии у больных включали большой судорожный припадок, расстройства сознания, дисфорию, а также изменения личности. На ЭЭГ у этих больных выявлялась пароксизмальная активность в виде комплексов острая волна - медленная волна, острых волн и пиков, диффузной дизритмии и пароксизмальных медленных ритмов.
У больных диабетом с гипоталамической эпилепсией в период припадка наряду с выраженными вегетативными проявлениями (потливость, дрожание, голод, повышение уровня артериального давления, тахикардия) отмечались различная степень нарушения сознания и судорожные явления.
Припадки гипоталамической эпилепсии у наших больных, исходя из классификации, предложенной в 1959 г. Е. Ф. Давиденковой-Кульковой, можно было отнести ко II, IV и V типам. Припадки II типа отмечались у 4 больных в виде повышения температуры тела, увеличения артериального давления, тахикардии, дрожания и различной степени нарушения сознания. У 2 больных были припадки IV типа, при которых наряду с указанными вегетативными симптомами наблюдались тонические судороги без нарушения сознания. Припадки V типа обнаруживались у 3 больных в виде сочетания выраженных тонических судорог со значительными вегетативными симптомами и различной степенью нарушения сознания.
Течение диабета у больных с так называемой идиопатической эпилепсией было в основном стабильным. В тех же случаях, когда эпилепсия (в том числе и гипоталамическая) возникла после черепно-мозговой травмы и особенно после нейроинфекции, у многих больных отмечалось тяжелое течение диабета с частыми декомпенсациями и коматозными состояниями. Это обусловливалось, во-первых, органическим поражением головного мозга и прежде всего промежуточного мозга (которое чаще наблюдается при посттравматической и постэнцефалитической эпилепсии), что вызывает лабильное течение диабета; во-вторых, ошибочной диагностикой гипогликемии в период эпилептического припадка, что приводит к неправильной тактике лечения: введению значительных количеств углеводов с последующим снижением дозы инсулина; в-третьих, нарушением больными режима питания и введения инсулина в связи с деградацией личности. Таким образом, при наличии указанных форм симптоматической эпилепсии диабет приобретает более тяжелое течение.
Значительный интерес представляют вопросы, связанные с влиянием сахарного диабета и его осложнений на возникновение эпилепсии. Выше было показано, что у многих больных эпилепсия, в том числе и гипоталамическая, возникла вне зависимости от диабета. Из 26 больных, у которых эпилепсия впервые проявилась на фоне диабета, у 2 больных эпилептические припадки развились после менингоэнцефалита, у 2 больных после черепно-мозговой травмы, а у 17 больных в анамнезе до возникновения эпилепсии были повторные гипогликемические состояния. Аналогичные наблюдения позволили ряду авторов считать, что гипогликемия в этих случаях явилась причиной эпилепсии. Однако наши наблюдения свидетельствуют о том, что связать развитие эпилептического синдрома с гипогликемией можно в основном у больных с недлительным ювенильным диабетом, у которых в результате очень продолжительной (более суток) гипогликемической комы возникают массивные церебральные кровоизлияния, вызывающие локальную неврологическую симптоматику и эпилептиформные припадки. Из 4 таких больных в возрасте 4, 6, 9 и 11 лет после длительной гипогликемической комы у 2 развился грубый левосторонний гемисиндром, у 1 выраженная правосторонняя и у 1 двусторонняя пирамидная недостаточность. У других 6 больных эпилепсией выраженная рассеянная церебральная симптоматика, возникшая после неоднократных длительных гипогликемических ком, могла быть связана с менее значительными кровоизлияниями (о чем свидетельствуют указанные выше многочисленные гистологические работы), которые, возможно, могли послужить причиной эпилептиформного синдрома. Все же в остальных 7 случаях гипогликемические состояния, предшествующие возникновению эпилепсии, были нетяжелыми и с ними никак, по-видимому, нельзя связать развитие последней. Об этом свидетельствует тот факт, что гипогликемические состояния наблюдались у большинства из 6520 больных (из них неоднократные гипогликемические комы перенесли более 400 больных), а эпилепсия возникла лишь в единичных случаях.
В этом же отношении существенный интерес представляют наши наблюдения, которые к настоящему времени охватывают 114 больных с органическим гиперинсулинизмом (обусловленным инсулиномой), большинство из которых перенесли значительное количество длительных гипогликемических ком. В период гипогликемии у некоторых из них отмечались судорожные припадки и сумеречные состояния сознания.
Однако после успешного удаления инсулиномы при длительности наблюдения за 69 больными до 18 лет ни у одного больного не была выявлена эпилепсия и никаких припадков у больных больше не отмечалось.
Наконец, если бы инсулиновые гипогликемии играли решающую роль в развитии эпилепсии, то у всех (или у большинства) психически больных, получивших инсулиншоковую терапию, должен был бы возникнуть стойкий эпилептиформный синдром, чего, как известно, не происходит.
Указанные данные позволяют считать, что основными причинами увеличения процента больных эпилепсией и гипоталамической эпилепсией среди лиц, страдающих диабетом, являются черепно-мозговая травма, нейроинфекции и др. Эти же факторы в части случаев одновременно вызывают (выявляют) диабет и эпилепсию. Что же касается гипогликемических состояний, то, как показано выше, за исключением тех случаев, когда они приводят к массивным церебральным кровоизлияниям, их роль сводится лишь к выявлению эпилепсии.
Изучение влияния диабета и сопутствующей гипогликемии на течение эпилепсии показало следующее. Из 21 больного, у которого эпилепсия проявилась задолго до выявления диабета, у 7 частота судорожных эпилептических припадков, расстройств сознания и настроения не изменилась ни в период выявления диабета, ни в период назначения инсулина; у 6 больных с тяжелым нестабильным диабетом (с наклонностью к гипогликемии) эти нарушения стали чаще, а у 4 больных со стабильным диабетом реже. Наконец, у 4 больных в возрасте 43, 55, 56 и 64 лет, у которых в течение соответственно 12, 33, 15 и 34 лет отмечались большие судорожные припадки, они исчезли: у одного больного за 3 года, а у другого за 6 лет до выявления диабета (и не возобновились на фоне диабета, хотя больные перенесли инсулиновые гипогликемии), у одного больного вскоре после заболевания диабетом и у одного больного через 13 лет от момента выявления диабета. На ЭЭГ у 3 из этих больных сохраняются пароксизмальные формы активности, а 2 продолжают систематически принимать небольшие дозы фенобарбитала на ночь. Следует подчеркнуть еще два факта. Частота перечисленных проявлений эпилепсии не менялась ни при существенном снижении дозы инсулина, ни при временной его отмене. Введение в период эпилептических припадков (что в основном происходило при гипоталамической эпилепсии) значительного количества углеводов обычно не влияло на течение припадков.
Все это позволяет считать, что стабильное течение диабета не оказывает заметного влияния на течение эпилепсии. В то же время нестабильный диабет с частыми гипогликемиями отрицательно влияет на течение эпилепсии. Припадки у таких больных становятся чаще и протекают они тяжелее, быстро развиваются изменения личности по эпилептическому типу, сочетающиеся с мнестико-интеллектуальными нарушениями, обусловленными гипогликемической энцефалопатией. В период гипогликемии у ряда таких больных возникают сумеречные состояния сознания, но обычно не отмечаются судорожные эпилептические припадки. Наиболее четко это прослеживалось у больных, у которых были только ночные эпилептические припадки. Мы наблюдали у них в дневное время повторные гипогликемические состояния, которые не сопровождались судорожными эпилептическими припадками.
Диагностика эпилепсии у больных диабетом проводится на основе тех же критериев, что и у лиц, не страдающих диабетом.
Более сложным является дифференциальный диагноз между припадками гипоталамической эпилепсии (а также гипоталамическими вегетативно-сосудистыми кризами) и гипогликемическими состояниями. Изучение этого вопроса показало, что в отличие от гипогликемических состояний припадки гипоталамической эпилепсии (а также гипоталамические вегетативно-сосудистые кризы) характеризуются следующим: 1) возникают вне связи с приемом пищи и введением инсулина (инсулиновые гипогликемии могут провоцировать гипоталамические пароксизмы); 2) проявляются при обычном для данного больного уровне сахара крови; 3) часто протекают с повышением температуры тела, полиурией, страхом смерти, позывом на дефекацию, выраженными вегетативными асимметриями (кожной температуры, артериального давления и др.); 4) не купируются введением углеводов; 5) не урежаются при снижении дозы инсулина; 6) становятся значительно реже при применении специфической противоэпилептической терапии. Наконец, на ЭЭГ больных с гипоталамической эпилепсией часто наблюдаются билатерально-синхронные пароксизмальные разряды.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан
В проблеме эпилепсии при диабете значительный интерес представляют следующие вопросы: 1) имеются ли особенности в частоте возникновения и течении эпилепсии у больных диабетом, 2) провоцирует ли гипогликемия эпилептические припадки у больных диабетом, страдающих эпилепсией, 3) влияет ли эпилепсия на течение диабета, 4) какие имеются критерии для проведения дифференциальной диагностики между эпилептическими припадками и гипогликемическими состояниями.
На основе анамнеза, клинических проявлений в период припадка и во внеприпадочном состоянии, а также данных ЭЭГ среди 6520 больных у 54 (0,83%) была диагностирована эпилепсия, из них у 9 гипоталамическая эпилепсия. При этом у одной больной наряду с типичными эпилептическими припадками отмечались и припадки гипоталамической эпилепсии. Частота эпилепсии у обследованных нами больных была (по сравнению с данными литературы о частоте эпилепсии среди населения) почти в 2 раза большей, чем среди лиц, не страдающих диабетом. Еще более высокой оказалась частота гипоталамической эпилепсии.
Возникновению эпилепсии у 9 наших больных предшествовала нейроинфекция, у 14 больных черепно-мозговая травма и у 4 кровоизлияние в мозг. Возраст больных к моменту обследования был от 2 до 65 лет. Длительность диабета составила от 5 месяцев до 16 лет, а продолжительность эпилепсии от 1 месяца до 47 лет.
Среди больных было 32 женщины и 22 мужчины, однако в возрасте до 30 лет женщин было в 4 раза больше, чем мужчин (соответственно 25 и 6). Последний факт, отмеченный нами ранее, был затем детально проанализирован. Здесь лишь укажем, что среди наших больных с эпилепсией нестабильное течение тяжелой формы диабета с длительными гипогликемическими комами, вызвавшими в некоторых случаях внутримозговое кровоизлияние, преобладало у женщин в возрасте до 30 лет, посттравматическая эпилепсия у мужчин старше 30 лет, а частота идиопатической эпилепсии среди мужчин и женщин была одинаковой.
У 21 больного эпилептические припадки возникли за много лет до выявления диабета, у 7 больных практически одновременно с диабетом (после черепно-мозговой травмы, нейроинфекции) и у 26 больных на фоне диабета.
Представляет интерес наше наблюдение сочетания эпилепсии и сахарного диабета у трех сестер.
Одна из сестер, 6 лет, с 2-летнего возраста страдала эпилептическими припадками, а в течение последнего года у нее был выявлен лабильно протекающий диабет. У ее младшей сестры в возрасте 2 лет эпилептические припадки возникли около 1 года, а диабет был обнаружен лишь в последние месяцы. Их старшая сестра страдала эпилепсией и умерла, по-видимому, от кетоацидотической комы. У всех трех сестер была значительная задержка в умственном развитии и злобный характер. У отца девочек уже в течение многих лет возникают ночные судорожные припадки. Наличие сахарного диабета в роду отрицается.
Клинические проявления эпилепсии у больных включали большой судорожный припадок, расстройства сознания, дисфорию, а также изменения личности. На ЭЭГ у этих больных выявлялась пароксизмальная активность в виде комплексов острая волна - медленная волна, острых волн и пиков, диффузной дизритмии и пароксизмальных медленных ритмов.
У больных диабетом с гипоталамической эпилепсией в период припадка наряду с выраженными вегетативными проявлениями (потливость, дрожание, голод, повышение уровня артериального давления, тахикардия) отмечались различная степень нарушения сознания и судорожные явления.
| Еще по теме: |
| Эпилепсия
Лечение медью Диетическое лечение Реабилитация Изменение характера Роль наследственности На форуме: Как остановить приступ? |
Течение диабета у больных с так называемой идиопатической эпилепсией было в основном стабильным. В тех же случаях, когда эпилепсия (в том числе и гипоталамическая) возникла после черепно-мозговой травмы и особенно после нейроинфекции, у многих больных отмечалось тяжелое течение диабета с частыми декомпенсациями и коматозными состояниями. Это обусловливалось, во-первых, органическим поражением головного мозга и прежде всего промежуточного мозга (которое чаще наблюдается при посттравматической и постэнцефалитической эпилепсии), что вызывает лабильное течение диабета; во-вторых, ошибочной диагностикой гипогликемии в период эпилептического припадка, что приводит к неправильной тактике лечения: введению значительных количеств углеводов с последующим снижением дозы инсулина; в-третьих, нарушением больными режима питания и введения инсулина в связи с деградацией личности. Таким образом, при наличии указанных форм симптоматической эпилепсии диабет приобретает более тяжелое течение.
Значительный интерес представляют вопросы, связанные с влиянием сахарного диабета и его осложнений на возникновение эпилепсии. Выше было показано, что у многих больных эпилепсия, в том числе и гипоталамическая, возникла вне зависимости от диабета. Из 26 больных, у которых эпилепсия впервые проявилась на фоне диабета, у 2 больных эпилептические припадки развились после менингоэнцефалита, у 2 больных после черепно-мозговой травмы, а у 17 больных в анамнезе до возникновения эпилепсии были повторные гипогликемические состояния. Аналогичные наблюдения позволили ряду авторов считать, что гипогликемия в этих случаях явилась причиной эпилепсии. Однако наши наблюдения свидетельствуют о том, что связать развитие эпилептического синдрома с гипогликемией можно в основном у больных с недлительным ювенильным диабетом, у которых в результате очень продолжительной (более суток) гипогликемической комы возникают массивные церебральные кровоизлияния, вызывающие локальную неврологическую симптоматику и эпилептиформные припадки. Из 4 таких больных в возрасте 4, 6, 9 и 11 лет после длительной гипогликемической комы у 2 развился грубый левосторонний гемисиндром, у 1 выраженная правосторонняя и у 1 двусторонняя пирамидная недостаточность. У других 6 больных эпилепсией выраженная рассеянная церебральная симптоматика, возникшая после неоднократных длительных гипогликемических ком, могла быть связана с менее значительными кровоизлияниями (о чем свидетельствуют указанные выше многочисленные гистологические работы), которые, возможно, могли послужить причиной эпилептиформного синдрома. Все же в остальных 7 случаях гипогликемические состояния, предшествующие возникновению эпилепсии, были нетяжелыми и с ними никак, по-видимому, нельзя связать развитие последней. Об этом свидетельствует тот факт, что гипогликемические состояния наблюдались у большинства из 6520 больных (из них неоднократные гипогликемические комы перенесли более 400 больных), а эпилепсия возникла лишь в единичных случаях.
В этом же отношении существенный интерес представляют наши наблюдения, которые к настоящему времени охватывают 114 больных с органическим гиперинсулинизмом (обусловленным инсулиномой), большинство из которых перенесли значительное количество длительных гипогликемических ком. В период гипогликемии у некоторых из них отмечались судорожные припадки и сумеречные состояния сознания.
Однако после успешного удаления инсулиномы при длительности наблюдения за 69 больными до 18 лет ни у одного больного не была выявлена эпилепсия и никаких припадков у больных больше не отмечалось.
Наконец, если бы инсулиновые гипогликемии играли решающую роль в развитии эпилепсии, то у всех (или у большинства) психически больных, получивших инсулиншоковую терапию, должен был бы возникнуть стойкий эпилептиформный синдром, чего, как известно, не происходит.
Указанные данные позволяют считать, что основными причинами увеличения процента больных эпилепсией и гипоталамической эпилепсией среди лиц, страдающих диабетом, являются черепно-мозговая травма, нейроинфекции и др. Эти же факторы в части случаев одновременно вызывают (выявляют) диабет и эпилепсию. Что же касается гипогликемических состояний, то, как показано выше, за исключением тех случаев, когда они приводят к массивным церебральным кровоизлияниям, их роль сводится лишь к выявлению эпилепсии.
Изучение влияния диабета и сопутствующей гипогликемии на течение эпилепсии показало следующее. Из 21 больного, у которого эпилепсия проявилась задолго до выявления диабета, у 7 частота судорожных эпилептических припадков, расстройств сознания и настроения не изменилась ни в период выявления диабета, ни в период назначения инсулина; у 6 больных с тяжелым нестабильным диабетом (с наклонностью к гипогликемии) эти нарушения стали чаще, а у 4 больных со стабильным диабетом реже. Наконец, у 4 больных в возрасте 43, 55, 56 и 64 лет, у которых в течение соответственно 12, 33, 15 и 34 лет отмечались большие судорожные припадки, они исчезли: у одного больного за 3 года, а у другого за 6 лет до выявления диабета (и не возобновились на фоне диабета, хотя больные перенесли инсулиновые гипогликемии), у одного больного вскоре после заболевания диабетом и у одного больного через 13 лет от момента выявления диабета. На ЭЭГ у 3 из этих больных сохраняются пароксизмальные формы активности, а 2 продолжают систематически принимать небольшие дозы фенобарбитала на ночь. Следует подчеркнуть еще два факта. Частота перечисленных проявлений эпилепсии не менялась ни при существенном снижении дозы инсулина, ни при временной его отмене. Введение в период эпилептических припадков (что в основном происходило при гипоталамической эпилепсии) значительного количества углеводов обычно не влияло на течение припадков.
Все это позволяет считать, что стабильное течение диабета не оказывает заметного влияния на течение эпилепсии. В то же время нестабильный диабет с частыми гипогликемиями отрицательно влияет на течение эпилепсии. Припадки у таких больных становятся чаще и протекают они тяжелее, быстро развиваются изменения личности по эпилептическому типу, сочетающиеся с мнестико-интеллектуальными нарушениями, обусловленными гипогликемической энцефалопатией. В период гипогликемии у ряда таких больных возникают сумеречные состояния сознания, но обычно не отмечаются судорожные эпилептические припадки. Наиболее четко это прослеживалось у больных, у которых были только ночные эпилептические припадки. Мы наблюдали у них в дневное время повторные гипогликемические состояния, которые не сопровождались судорожными эпилептическими припадками.
Диагностика эпилепсии у больных диабетом проводится на основе тех же критериев, что и у лиц, не страдающих диабетом.
Более сложным является дифференциальный диагноз между припадками гипоталамической эпилепсии (а также гипоталамическими вегетативно-сосудистыми кризами) и гипогликемическими состояниями. Изучение этого вопроса показало, что в отличие от гипогликемических состояний припадки гипоталамической эпилепсии (а также гипоталамические вегетативно-сосудистые кризы) характеризуются следующим: 1) возникают вне связи с приемом пищи и введением инсулина (инсулиновые гипогликемии могут провоцировать гипоталамические пароксизмы); 2) проявляются при обычном для данного больного уровне сахара крови; 3) часто протекают с повышением температуры тела, полиурией, страхом смерти, позывом на дефекацию, выраженными вегетативными асимметриями (кожной температуры, артериального давления и др.); 4) не купируются введением углеводов; 5) не урежаются при снижении дозы инсулина; 6) становятся значительно реже при применении специфической противоэпилептической терапии. Наконец, на ЭЭГ больных с гипоталамической эпилепсией часто наблюдаются билатерально-синхронные пароксизмальные разряды.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан