Острый средний отит, симптомы и лечение

Острое воспаление среднего уха является частым и серьезным заболеванием в детском возрасте.

Острое воспаление среднего уха можно разделить на две группы: 1) конгестивную и 2) экссудативную. К первой группе относятся острые воспаления евстахиевой трубы и барабанной полости без образования в барабанной полости клинически определяемого экссудата, ко второй - те же воспаления с образованием экссудата. Экссудат может быть серозным, геморрагическим (чаще у детей) и гнойным. Один вид воспаления может переходить в другой без резкой границы: так, экссудативному воспалению обычно предшествует конгестивное, серозный экссудат может быстро превратиться в гнойный и т. д., но клинически нужно различать эти два вида отитов, наблюдаемых у детей старшего возраста, так как терапия при них несколько различна.

Инфекция может проникнуть в среднее ухо: 1) через евстахиеву трубу из носоглотки путем непосредственного попадания зараженной слизи в барабанную полость при кашле, при самопродувании, при остром ринофарингите; частый в любом возрасте трубный путь инфекции преобладает у детей вследствие наличия у них широкой и короткой евстахиевой трубы, а также неправильных приемов при высмаркивании; 2) гематогенно-лимфогенным путем, когда инфект заносится в среднее ухо током крови (сепсис, пиемия, тиф и др.); в грудном возрасте инфекция чаще распространяется гематогеино-лимфо-генным перитубарным путем; 3) входными воротами инфекции при травме может служить наружное ухо, откуда она через поврежденную барабанную перепонку проникает в барабанную полость. Каков бы ни был путь распространения инфекции, организм отвечает на нее общей и местной реакцией.

Дальнейшее течение болезненного процесса зависит от реактивных свойств растущего организма.
 
Острое воспаление среднего уха у новорожденного может протекать латентно - так называемые немые отиты.

Возникновению отита у новорожденных благоприятствуют следующие обстоятельства:

1) проникновение во время акта родов плодных вод в среднее ухо через евстахиеву трубу; это может иногда произойти и во время внутриутробной жизни; даже стерильная околоплодная жидкость в среднем ухе действует как инородное тело; инфекция может проникнуть из влагалища во время родов, что доказывают находки вагинального эпителия или гонококка в среднем ухе детей, умерших вскоре после рождения;

2) эмбриональная миксоидная нестойкая ткань в среднем ухе, находящаяся в состоянии перестройки, создает многокамерность барабанной полости;

3) у новорожденного после прекращения плацентарного кровообращения происходят изменения кровотока;

4) мозговая кора еще не полностью осуществляет свое регулирующее воздействие на все процессы организма из-за незаконченности своего развития.

5) в грудном возрасте отиты чаще всего бывают у детей, находящихся на искусственном вскармливании (уменьшение сопротивляемости) или отягощенных интоксикацией (сифилис и др.); эти отиты, одинаково частые зимой (гриппозная инфекция) и летом (диспепсия), наблюдаются у детей преимущественно после шести месяцев жизни;

6) в грудном возрасте отиты чаще всего возникают при гриппозной инфекции; отиты на почве других инфекций (корь, скарлатина, коклюш, краснуха, оспа, тиф) наблюдаются чаще в дошкольном и школьном возрасте; местными предрасполагающими причинами служат всякие патологические отклонения от нормы в носу, носоглотке, зеве и евстахиевой трубе;

7) возрастные особенности евстахиевой трубы (более широкая, короткая и занимающая более горизонтальное положение труба у новорожденного, чем у детей более старшего возраста);

8) лежачее положение грудного ребенка, способствующее развитию стаза в задних отделах носа;

9) узость хоан, содействующая развитию лимфатического и венозного стаза.

В раннем детском возрасте двусторонние средние отиты встречаются чаще односторонних.

Патологическая картина. Находящаяся в барабанной полости эмбриональная миксоидная ткань нестойка и начинает распадаться и заменяться соединительной тканью вскоре после рождения. При микроскопическом исследовании можно видеть, что физиологический процесс протекает с распадом ткани, с мелкоклеточной инфильтрацией, с расширением сосудов и образованием выпота, т. е. гистологически имеется картина вяло протекающего воспаления среднего уха, клинически себя не проявившего. Под влиянием инфекции происходит активизация этого процесса, и тогда патогистологические изменения у маленьких детей почти аналогичны изменениям у детей более старшего возраста. Слизистая оболочка утолщается вследствие пропитывания подслизистого слоя круглоклеточным инфильтратом и переполнения мелких сосудов кровью. При более сильных раздражениях появляется выпот, который может быть серозным, кровянистым или гнойным, содержащим изолированные клетки эпителия, большие количества полинуклеаров и фибрин. При длительном гнойном экссудате слизистая оболочка среднего уха разрыхлена, часто можно найти кариозно измененный обнаженный костный участок.

Барабанная перепонка резко инфильтрируется: инфильтрации подвергается сначала слизистый, затем отторгающийся чешуйками кожистый слой, в дальнейшем и средний, наиболее устойчивый соединительнотканный слой. В образовании прободения значительную роль играет нарушение трофики, ведущее к тромбозу мелких сосудов.

Описанные гистологические изменения зависят от интенсивности, длительности процесса и состояния питания ребенка.

После первых дней экссудации наступает период организации экссудата и развития грануляционной ткани. В любом периоде процесс может окончиться выздоровлением или повести к тяжелым осложнениям.

Все сказанное позволяет дать следующую классификацию . острого среднего отита в грудном возрасте:

1) «физиологический» отит, выражающийся в морфологических изменениях в среднем ухе, связанных с инволюцией миксоидной ткани;

2) патологический отит - гнойное воспаление слизистой оболочки среднего уха различной интенсивности и локализации:
а) процесс может преимущественно сосредоточиться в евстахиевой трубе и барабанной полости без вовлечения антрума;
б) процесс может захватить барабанную полость и антрум;
в) процесс может захватить все полости среднего уха (евстахиеву трубу, барабанную полость и антрум) - отит-антрит;
 г) та же локализация, но с воспалительной реакцией со стороны костного мозга (остеомиелит сосцевидный области - мастоидит).

Такие морфологические изменения дают различную клиническую картину у детей с нормальным или пониженным состоянием питания.

У нормотрофиков эти отиты обычно протекают с ясно выраженными симптомами. У детей с расстройством питания-дистрофиков-эти отиты отличаются малой симптоматологией (стертая форма - «латентные» отиты, «немые» отиты).-

Симптомы воспалений. Клиническая картина острого воспаления среднего уха у новорожденных и грудных детей сводится к следующему. Ребенок часто просыпается ночью, очень беспокоен, кричит. Перемена положения, если его берут на руки (так называемое вестибулярное внимание), не оказывает успокаивающего действия. Иногда после получасового крика ребенок затихает, и день проходит благополучно, но ночью повторяется то же явление - беспокойство, резкий крик. Если ребенку дать грудь (или кипяченую воду), то после жадных одного-двух глотков он бросает сосок матери или соску. Жидкость при этом проглатывается не полностью и частично выливается из углов рта; температура повышена, ребенок маятникообразно двигает головой, как бы чешет уши о подушку, иногда тянется рукой к уху. При нарастании интоксикации могут присоединиться мимолетные судорожные сокращения глазных мышц; глаза устремлены в одну точку вверх и в сторону. Через некоторое время из уха показывается розоватая жидкость, после чего ребенок успокаивается и температура сразу или постепенно падает. В следующие дни выделения из уха приобретают слизистый характер. Через несколько дней, иногда недель, выделения прекращаются.

Так протекает неосложненное острое воспаление среднего уха с исходом в выздоровление.

При так называемом латентном среднем отите температура вначале субфебрильная, но иногда через несколько дней после начала заболевания она принимает скачущий характер, и тогда латентный отит может стать явным.

При тяжелых формах острого среднего отита общий вид ребенка характерен: бледное с апатичным выражением лицо, заостренный нос, широко раскрытые запавшие глаза, устремленный в одном направлении взгляд, временами гримасы боли, согнутые руки - «руки капельмейстера».

Субъективным признаком острого воспаления среднего уха служит боль как реакция нервной системы на воспалительный процесс. Маленький ребенок не может пожаловаться на боль, но он ее выражает различным   образом:   1) пронзительным криком, 2) маятникообразными движениями головы, иногда скрежетом зубов (дети старше года), 3) бессонницей ребенок не спит или лежит с закрытыми глазами, открывая их при прикосновении, или спит тревожно.

Боль усиливается при глотании и сосании вследствие повышения давления в среднем ухе: увеличение давления происходит в результате движения нижней челюсти и сокращения мышц мягкого неба, закрывающих и открывающих устье евстахиевой трубы. Потеря аппетита объясняется, кроме токсикоза, этими болевыми ощущениями.

Болевые ощущения обусловливают следующие два признака: 1) ребенок охотнее сосет грудь, противоположную стороне больного уха, т. е. охотнее сосет, лежа на больном ухе; 2) надавливание на козелок вызывает крик, гримасу боли и откидывание головы. Но этот симптом имеет второстепенное значение, так как давление на козелок вызывает боль и при воспалении наружного слухового прохода; давление на козелок может вызывать боль и у ребенка со здоровым ухом при лабильной нервной системе. Был предложен следующий корректив: давить на козелок следует во время сна. При ответной реакции в этих условиях симптом более достоверен.

Из других симптомов заслуживает внимания более повышенная температура на сосцевидном отростке на больной стороне. Замечено также, что кожа, взятая в складку, на сосцевидном отростке больной стороны несколько более плотна, чем на здоровой стороне. Эти два симптома имеют значение при распространении процесса на сосцевидный отросток.

При остром воспалении среднего уха обычно наблюдается картина ринофарингита: обильные выделения из носа, скопления выделений в задних отделах носа, слизь в носоглотке, инъекция сосудов мягкого неба. На его гиперемированной слизистой оболочке видны красные точечные возвышения - результат воспаления слизистых железок. Иногда появляется рвота. Затылочные и боковые шейные лимфатические узлы уплотнены.

Нельзя не обратить внимания на быстрое падение в весе, особенно при поносах, но падение в весе при ушном заболевании может быть и без поносов.

Симптомы острого воспаления среднего уха в раннем детском возрасте могут переплетаться с другими симптомами в зависимости от поражения других органов, например возможны комбинации острого среднего отита с пневмонией, диспепсией. При этом симптоматология может быть такой, что внимание врача фиксируется не на ухе, поражение которого просматривается, а на другом заболевании ребенка. Поэтому при всех заболеваниях ребенка следует применять отоскопию с целью проверки состояния ушей.
 
Сочетание острого среднего отита и пневмонии. Острое воспаление среднего уха может предшествовать пневмонии, возникнуть одновременно с ней или явиться ее осложнением. Из носоглотки инфекция может проникнуть в ухо и одновременно в трахею, бронхи и легкие.
При сочетании острого воспаления среднего уха с пневмонией отмечается несоответствие между тяжелым общим токсикозом ребенка и небольшими легочными местными изменениями. Это указывает на существование другого очага, в данном случае - ушного. Часто острое воспаление среднего уха разрешается одновременно с воспалительным очагом в легком.

Сочетание острого среднего отита с менингеальным симптомокомплексом. У некоторых детей при остром воспалении среднего уха могут быть отдельные менингеальные симптомы: запрокидывание головы назад, рвота, сопорозное состояние, судорогообразные подергивания конечностей. Эти симптомы не означают еще настоящего менингита. Стоит дать отток содержимому среднего уха при помощи парацентеза, понизить этим давление в барабанной полости и ослабить инфекцию, как все явления начинают уменьшаться и исчезают. Этот симптомокомплекс назван менингизмом. При менингизме спинномозговая жидкость нормальна. Но менингизм может перейти в настоящий менингит со всеми его классическими признаками: симптомом Кернига, Брудзинского, ригидностью затылка, повышением давления спинномозговой жидкости, изменением ее химического и цитологического состава.

Иногда у больных детей бывают конвульсии - судороги, сводящие все тело (ноги в экстензии, руки во флексии), взгляд направлен вверх и в . сторону; у других - мимолетные судорожные конвульсии глазных мышц: глаза устремлены вверх и в сторону или конвергированы один к другому. Никакие внешние впечатления не могут вывести глаз из такого положения.

Часто наблюдается рвота рефлекторного характера; она может быть несколько раз в день при всякой перемене положения и не связана с приемом пищи, не поддается ни медикаментозному, ни диетическому лечению, но часто совершенно исчезает после парацентеза.

Рвота рефлекторно вызывается парентеральной инфекцией.

Наблюдаемый иногда при остром среднем отите парез (resp. паралич) лицевого нерва объясняется внутричерепным осложнением или отеком в канале лицевого нерва. После парацентеза у большинства детей при неосложненном отите функция нерва постепенно восстанавливается.

Сочетание острого среднего отита с токсической диспепсией и дизентерией. Дети раннего возраста реагируют нередко на всякую инфекцию рвотой и поносом, т. е.  симптомами, которые часто наблюдаются при диспепсии и при дизентерии. Различная степень расстройства питания (дистрофия), ослабляя реактивность организма, подготовляет почву для другого заболевания, например для острого среднего отита, пиурии и т. д. Так возникает сочетание этих заболеваний, которые влияют друг на друга и взаимно ухудшают течение процесса. Бывает и так, что острый средний отит из сопутствующего становится ведущим заболеванием.

Различают диспепсию первичную - алиментарную и вторичную - парентеральную, т. е. такую, которая возникает от имеющегося в организме очага в другом органе (острый средний отит, антрит, пиурия).

Клиническая картина этих двух заболеваний почти одинакова. При диспепсии вторичного происхождения симптом рвоты преобладает над поносами, токсикоз протекает без эксикоза или с небольшими его явлениями. Для первичной диспепсии (инфекционного характера) характерен токсикоз с эксикозом (резкое падение в весе, поносы, сухость слизистых оболочек губ, рта, языка, конъюнктивы глаз, тестоватость кожи, отсутствие пульсации родничка, сопорозное состояние, раздувание крыльев носа, афония).

Само собой понятно, что токсическое состояние в сочетании с острым воспалением среднего уха у гипотрофиков наблюдается чаще, чем у нормотрофиков. При этом у гипотрофиков ушные симптомы носят стертый характер.

Разнообразие описанных клинических картин находит свое отражение в отоскопической картине. В начальных стадиях острого воспаления среднего уха у нормотрофика объективно обнаруживается гиперемия барабанной перепонки; вокруг рукоятки молоточка видна дуга, образованная инъецированными сосудами; от дуги отходят радиусами к периферии другие сосуды. Это соответствует конгестивному начальному отиту. При нарастании воспалительных явлений происходит накопление экссудата. Последний давит на костные стенки, выпячивает в сторону наружного слухового прохода отдельные участки барабанной перепонки или всю перепопку. Ограниченное выпячивание в виде соска в задневерхнем квадранте или в шрапнеллевой мембране указывает на то, что процесс гнездится в верхнем отделе барабанной полости, При этом передняя и задняя складки, идущие от короткого отростка, сглаживаются. При выпячивании заднего отдела барабанной перепонки ясной границы между задней стенкой наружного слухового прохода и краем барабанной перепонки может и не быть. Не всегда, однако, гиперемия и выпячивание барабанной перепонки происходят одновременно. При выпячивании барабанной перепонки ее поверхность мутнеет, что зависит от набухания и мацерации эпидермиса. Помутнение и гиперемия меняют вид барабанной перепонки, на ней нельзя уже различить нормальные опознавательные пункты; прежде всего всегда исчезает световой конус, более или менее сглажены контуры слуховых косточек. У таких больных барабанная перепонка может иметь следующий вид: короткий отросток молоточка имеет вид маленького беленького зернышка; через потерявшую зеркальность барабанную перепонку просвечивает (часто в переднем сегменте) мутноватое пятнышко; световой конус отсутствует. Такая картина говорит о наличии экссудата в барабанной полости, особенно если повышена температура и имеются явления интоксикации.

У детей старшего возраста уровень экссудата представляет собой неровную линию, меняющуюся при переменах положения головы.

Развитие острого воспаления среднего уха может остановиться на любой стадии и закончиться выздоровлением, но при гнойных воспалениях среднего уха нередко происходит прободение барабанной перепонки с появлением выделений в наружном слуховом проходе.

При острых средних отитах прободение часто бывает точечным или щелевидным. Оно может располагаться в любой части барабанной перепонки и соответствует обычно локализации главного гнойного очага. Так, например, прободение в передненижнем сегменте барабанной перепонки говорит скорее о тубарном мезотимпаните, в шрапнеллевой мембране - об эпитимпаните. Иногда место прободения определяется с трудом вследствие обильного экссудата.

Указанием на место расположения прободения служит феномен пульсирующего рефлекса: на месте прободения мелькает светящаяся точка-экссудат, выходящий под давлением из прободного отверстия перепонки. Начинающему отоскопировать не следует смешивать пульсацию со световым конусом.

В зависимости от разрушения барабанной перепонки на более или менее значительном пространстве говорят о частичном или полном ее дефекте.

После парецентеза или самопроизвольного образования прободения и появления выделений общее состояние ребенка значительно улучшается, симптомы со стороны центральной нервной системы и других органов заметно стихают, улучшается также сон. Температура, бывшая до появления выделений высокой, иногда падает сразу же на другой день, но может спускаться и литически, оставаясь по вечерам субфебрильной. У таких больных надо всегда предполагать задержку выделений, осложнения со стороны сосцевидного отростка и других органов.

В первые два-три дня после образования прободения или после парацентеза выделения могут быть обильными; затем количество их уменьшается, они становятся более богатыми клеточными элементами, становятся гуще, постепенно сокращаясь. Но и после прекратившегося гноетечения нельзя считать болезнь законченной: барабанная перепонка и слух не сразу возвращаются к норме. Задержку выделений можно определить по возобновившимся болям в среднем ухе, беспокойству, повышению температуры, набуханию барабанной перепонки, видимому при отоскопии; задержка выделений может быть и при гноетечении, например если после очистки от гноя наружного слухового прохода последний им быстро вновь заполняется. В таких случаях надо снова произвести парацентез или расширить существующее отверстие. Иногда выделения задерживаются вследствие образования «грыжи» - выпадения слизистой оболочки через прободное отверстие. Грыжу надо удалить или вызвать ее сморщивание прикосновением кристалла ляписа, напаянного на зонд.

Продолжительность болезни - от нескольких дней до 5-6 недель.

При остром гнойном воспалении среднего уха следует различать две формы: 1) мезотимпанит - процесс локализуется главным образом в средней части барабанной полости; этот вид отита реже влечет за собой осложнения в виде мастоидита; 2) эпиретротимпанит - более тяжелая форма; нагноение происходит в надбарабанном пространстве (epitympanon) и выражается выбуханием и прорывом шрапнеллевой мембраны. Ретротимпанальное воспаление среднего уха чаще осложняется мастоидитом и из острой формы нередко переходит в хроническую.

Диагноз. При типичной отоскопической картине диагноз нетруден. При отоскопии детей грудного возраста могут встретиться нетипичные картины. Следует помнить несколько правил.

1. Во время крика барабанная перепонка грудного ребенка краснеет; она краснеет также и вследствие прикосновения к ней ватной кисточкой при очистке наружного слухового прохода от серы и эпидермиса. Поэтому не следует смешивать гиперемию патологическую с гиперемией, вызванной механическим прикосновением или криком; при патологической гиперемии сосуды барабанной перепонки более инъецированы и расширены, сама гиперемия более интенсивна; решению вопроса может помочь сравнение обеих барабанных перепонок.

2. Необходимо обращать внимание на световой конус. При заболевании прежде всего исчезает световой конус и позднее всего не различается короткий отросток молоточка. При выздоровлении первым обозначается короткий отросток, последним - световой конус.

3. Следует считаться не только с выпячиванием всей барабанной перепонки, но и с частичным изменением ее окраски, например с желтым пятном, просвечивающим через потускневшую барабанную перепонку.

4. При сомнении отоскопировать повторно: уже через несколько часов барабанная перепонка настолько изменяется, что диагноз становится нетрудным.

При наличии гноетечения из уха надо установить, цела ли барабанная перепонка, поражено среднее или наружное ухо.

Гной в наружном слуховом проходе может появляться при следующих заболеваниях:

1) фурункулез наружного слухового прохода - количество гноя невелико и он отличается густой консистенцией; после удаления ватничком гной появляется не сразу; отсутствует феномен пульсации, характерный для острого гнойного воспаления среднего уха; на стенке наружного слухового прохода при фурункулезе видна ограниченная инфильтрация, давление на козелок ушной раковины при фурункулезе болезненно; иногда гноетечение из барабанной полости сопровождается фурункулезом наружного слухового прохода, в этом случае, помимо признаков фурункулеза, при отоскопии видны прободение в барабанной перепонке и пульсация;

2) гнойник околоушной железы, вскрывшийся в наружный слуховой проход, - при надавливании на околоушную железу выделяется гной из свища на нижнепередней стенке наружного слухового прохода, приблизительно на границе между костной и хрящевой его частью; этого нет при гнойном воспалении среднего уха;

3) дерматит наружного слухового прохода - после удаления гноя ватничком можно увидеть измененный покров наружного слухового прохода и нормальную барабанную перепонку; дерматиту наружного слухового прохода часто сопутствуют трещины и изменение кожных покровов ушной раковины;

4) гнойный средний отит - количество гноя, выделяющегося из среднего уха, велико; после его удаления можно увидеть прободение в барабанной перепонке.
Исходы острого гнойного среднего отита: 1) выздоровление с прекращением гноетечения, зарастанием прободения и полным восстановлением слуха; 2) иногда гноетечение прекращается, а прободение остается; 3) переход в хроническое состояние, когда гноетечение остается надолго; 4) осложнения с исходом в выздоровление или с последующим летальным исходом.

Когда говорят о прогнозе острых воспалений среднего уха в раннем детском возрасте, то всегда имеют в виду прогноз по отношению к жизни, забывая при этом о слухе. Между тем острые средние отиты, перенесенные в раннем детском возрасте, часто служат причиной понижения слуха и даже полной потери его. На прогноз влияет в первую очередь та среда, все те гигиенические условия, в которых находится ребенок. Прогноз зависит также от состояния питания ребенка; так, нормотрофики гораздо лучше переносят отит, чем гипотрофики или дети с так называемым экссудативным диатезом или отягощенные интоксикацией (алкоголизм, сифилис родителей). Двусторонние острые средние отиты имеют более плохой прогноз, чем односторонние. Прогноз зависит также от своевременности лечения: при ранней специальной помощи прогноз лучше, чем тогда, когда болезнь запущена. Наконец, явные формы острых отитов легче протекают, чем латентные. Наиболее тяжело протекают скарлатинозные и коревые средние отиты.
 
Лечение и профилактика среднего отита. Подробно в статьях Лечение среднего отита, Профилактика среднего отита


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: