Полимиозит, симптомы и лечение


Полимиозит представляет собой воспаление поперечнополосатой мускулатуры и кожи неясной этиологии, характеризующееся большей частью хронически прогрессирующим течением. Внутренние органы поражаются редко. Довольно часто наблюдают сочетание со злокачественными опухолями.

Полимиозит чаще развивается у женщин (2:1) в возрасте 5-15 и 30-60 лет, однако при разных формах течения это соотношение может изменяться. Заболевание встречается довольно редко: 1 случай в год на 200-300 тыс. жителей.

Симптомы. Полимиозит развивается большей частью постепенно. Самый ранний симптом - мышечная слабость, которая становится заметной при определенных движениях или деятельности с участием мускулатуры проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового поясов. При остром начале часто наблюдают общие симптомы, как при инфекционном заболевании: повышение температуры тела, тахикардию, потливость, головную боль и недомогание. Типичны следующие проявления болезни.

1. Миозит. Слабость поперечнополосатой мускулатуры - это ведущий симптом. При его отсутствии диагноз полимиозита сомнителен. Часто поражение бывает симметричным. Мышцы становятся тестоватыми и болезненными при ощупывании и движениях. Мускулатура тазового пояса и бедер воспаляется раньше, чем плечевого пояса. В тяжелых случаях больной оказывается прикованным к постели. При поражении мышц глотки и гортани могут возникнуть дисфагия и дисфония вплоть до картины бульварного паралича и явлений аспирации. В дальнейшем развивается атрофия пораженных мышц с контрактурами. Отложения солей кальция в мышцах наблюдают вследствие острых кризов миозита в детстве. Их можно также обнаружить в подкожном жировом слое.

2. Изменения кожи встречаются не во всех случаях. Их локализация и время появления не всегда связаны с миозитом. Типичны очаги темно-фиолетовой или ярко красной эритемы, отчасти с телеангиэктазами. Она развивается преимущественно в, периорбитальной зоне, средней части лица и над верхней губой. Особенно характерен темно-красный отек верхних век. Одновременное поражение мускулатуры лиц приводит к ригидности мимических мышц, в результате чего лицо приобретает сонное и печальное выражение. Довольно часто наблюдают шелушащийся эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, главным образом в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, а также в области коленей, локтей, медиальных лодыжек, лица, затылка и груди. Могут появляться изменения, напоминающие склеродермию, а также летучая эритема и эксфолиативный дерматит.

Слизистые оболочки поражаются в 20% случаев по типу темно-красной эритемы, ограниченных отеков, везикулезных высыпаний с развитием эрозий, множественных некрозов, очаговой, атрофии и т. п.

3. Изменения суставов. Легкие преходящие явления вовлечения в процесс суставов отмечают почти в 1/3 случаев. Иногда боли и выпот в суставах кистей бывают ранними симптомами заболевания. Деструкции наблюдают редко.

4. Прочие данные. В отличие от системной красной волчанке и склеродермии внутренние органы при полимиозите поражаются редко и в более легкой степени, но при основательном обследовании больных изменения все же обнаруживают в значительном проценте случаев. Иногда отмечают переходные формы к склеродермии.

Многократно описан миокардит; эндокард и перикард в процесс вовлекаются редко. В сосудах наблюдают фибриноидный некроз, однако он редко бывает причиной развития ишемии или некроза в зоне тканей, питаемых этим сосудом. Довольно редко выявляют изменения в легких, которые заключаются в нехарактерном интерстициальном воспалении. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта напоминают таковые при склеродермии, хотя возникают значительно реже. Это касается прежде всего поражения нижней трети пищевода, что нельзя смешивать с дисфагией, обусловленной изменением поперечно-полосатой мускулатуры верхней трети. Описаны также нарушения моторики и всасывания в тонкой кишке. Иногда отмечают протеинурию и незначительную гематурию. Тяжелое поражение почек наблюдают редко. У 50% больных обнаруживают признаки вовлечения в процесс печени, характеризующиеся при гистологическом исследовании разрастанием соединительной ткани с умеренной круглоклеточной инфильтрацией. В некоторых случаях увеличены селезенка и лимфатические узлы.

5. Сочетание полимиозита со злокачественными опухолями описано многими авторами (8,5-15% случаев). Особенно часты случаи такой комбинации у мужчин преклонного возраста. Нередко выявляют опухоли желудка и яичника, иногда толстой кишки. Не всегда полимиозит развивается одновременно с опухолью, но при метастазировании течение заболевания утяжеляется: он может на несколько лет предшествовать образованию или обнаружению опухолей. В отдельных случаях наблюдают излечение полимиозита после резекций опухолей, диагностической лапаротомии или паллиативных операций. Для полимиозита, сочетающегося с опухолями, характерно более острое начало.

Формы заболевания. Термин дерматомиозит, которым иногда называют заболевание, не вполне точен, так как кожа поражается не всегда. Более адекватно название «полимиозит». Формы течения без поражения кожи наблюдают в 5-35% случаев. Но даже независимо от наличия или отсутствия кожных поражений заболевание протекает неоднотипно, поэтому авторы пытаются выделить разные формы. Pearson предлагает следующую классификацию:

Тип I (34%) - полимиозит взрослых. Это наиболее распространенная форма. Она развивается преимущественно у женщин 30- 50 лет. Начало постепенное. Течение хроническое прогрессирующее.

Тип II (29%) - типичный дерматомиозит. Он возникает на 2-7-ом десятилетии жизни и протекает с характерными кожными изменениями. Начало заболевания бывает острым или подострый. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Тип III (8,5%) - дерматомиозит или полимиозит со злокачественными опухолями. Среди больных преобладают мужчины (3:1). Чаще поражаются лица старше 40 лет. Обычно заболевание протекает с кожными изменениями.

Тип IV (7%) - полимиозита детского возраста. Течение заболевания острое интермиттирующее или чаще хронически прогрессирующее. Как правило, развиваются тяжелые контрактуры, изъязвления кожи, происходит обызвествление. Поражение сосудов по типу васкулита (от инфильтрации до пролиферации интимы и некротических изменений) обусловливает довольно частое вовлечение в процесс внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, легких).

Тип V (21%) - полимиозит с симптомами Overlapping-syndrome. Течение неуклонно прогрессирующее. В мускулатуре обнаруживают инфильтраты, состоящие из плазматических клеток и лимфоцитов. Часто отмечают синдром Шегрена. По новой классификации различают полимиозит, дерматомиозит и полимиозит с неоплазиями.

Лабораторные данные. Во многих случаях, особенно при тяжелых формах течения болезни, выявляют анемию. Уровень железа может быть снижен. Иногда развивается апластическая анемия. Число лейкоцитов, как правило, в норме, а в период острых кризов увеличено. Описаны также случаи, протекающие с увеличением числа эозинофилов и моноцитов. В терминальной стадии определяют лимфопению. Картина костного мозга - обычно без изменений. Во время острых кризов СОЭ повышена, выявляется С-реактивный белок.

Диагноз ставят на основании следующих данных:

1. Изменение активности ферментов сыворотки, «специфичных» для поражения мышц.

2. Электромиографические данные:
 
- фибрилляция с заостренными положительными волнами;

- комплексные полифазные потенциалы действия небольшой длительности и низкой амплитуды при произвольных движениях;

- причудливые высокочастотные повторяющиеся разряды, которые еще более характерны, чем предыдущие изменения.

3. Биопсия мышц, которые сохранили свою функцию. Иногда место биопсии выбирают при помощи миографического исследования.

4. Прогрессирующее симметричное поражение мышц таза и сгибателей затылка с нарастающей слабостью.

5. Изменения кожи: «гелиотропная сыпь», эксфолиативный эритематозный дерматит.

Диагноз не вызывает сомнения, если имеются три критерия для дерматомиозита или четыре для полимиозита, диагноз вероятен при наличии двух или трех признаков.

Дифференциальный диагноз: в тех случаях, когда на переднем плане стоит поражение мышц, необходимо исключать следующие заболевания: прогрессирующую мышечную дистрофию, Myasthenia gravis, стериодную миопатию и трихиноз, а также воспалительные, токсические, метаболические и травматические повреждения мышц. Часто картину проясняет биопсия. При распространенных изменениях со стороны внутренних органов необходимо проводить дифференциальную диагностику с системной красной волчанкой путем иммунологических исследований.

Течение носит разный характер. Длительность заболевания может составлять несколько недель или лет (в среднем 5 лет). Излечение пока не описано, но иногда наблюдают ремиссии, которые могут возникать спонтанно.

Хронически прогрессирующее течение отмечают чаще, чем рецидивирующее.

Морфология. Пораженные мышечные волокна выглядят бледными и отечными.

1. Ограниченная дегенерация мышечных волокон вплоть до полного некроза. Волокна набухают, теряют поперечную исчерченность, разрушаются и фагоцитируются.

2. Процессы регенерации с базофилией цитоплазмы, центральным положением и различной величиной ядер мышечных клеток, а также появлением многоядерных гигантских мышечных клеток.

3. Мононуклеарная инфильтрация между мышечными волокнами, особенно в области мелких сосудов (лимфоциты, отчасти плазматические клетки). В дальнейшем начинает преобладать интерстициальный фиброз. Примечателен контраст между выраженным поражением мышечных волокон и незначительным изменением интерстициальной ткани. Фибриноидная дегенерация происходит редко. Сосудистые изменения играют роль преимущественно при заболеваниях детского возраста. Они могут достигать степени некротизирующего васкулита.

Изменения кожи нехарактерны. В дерме наблюдают скопление соединительнотканных нитей, набухших и отчасти гомогенизированных. В отличие от склеродермии разрушаются также эластические волокна. Лимфоциты присутствуют в небольшом количестве. Отложения муцина находят и в макроскопически неизмененной коже. Нередко отмечают ограниченные или распространенные отложения солей извести в подкожном жировом слое, мускулах и сухожилиях. Со стороны эпидермиса наблюдают гипер- и паракератозы, интерстициальный отек, увеличение содержания пигмента и другие нетипичные изменения.

Этиология. Этиология полимиозита неизвестна. Часто отмечаемое несоответствие между изменениями мышечных волокон и интерстициума позволяет предположить, что в патологический процесс первоначально вовлекается мускулатура. Вряд ли можно данное заболевание относить к коллагенозам. Известны две гипотезы этиологии полимиозита.

1. Инфекционно-токсический генез. С самого начала на основании гистологических данных интенсивно велись поиски возбудителя воспалительного процесса. Высказывались предположения о связи заболевания с туберкулезом, скарлатиной, вирусными инфекциями и даже гриппом. Интерес к вопросу о вирусной этиологии проявился вновь, когда удалось обнаружить вирусоподобные структуры, напоминавшие миксо-, пикорна- и Коксаки-вирусы, однако в настоящее время заключение о роли вирусной инфекции можно считать преждевременным и необоснованным. То жё самое касается и влияния токсических веществ.

2. Иммунопатогенез. Абсолютных доказательств данной гипотезы нет, но приводятся следующие аргументы:

- развитие полимиозита вследствие аллергических реакций, например на пенициллин, пеницилламин или сульфаниламиды. Однако эти наблюдения единичны и носят случайный характер;

- плавные переходы к склеродермии, более частое развитие полимиозита в семьях лиц, страдающих склеродермией, системной красной волчанкой, болезнью Шегрена и ревматоидным артритом; появление симптомов, свойственных полимиозиту, при системной красной волчанке и ревматоидном артрите;

- определение, как и при других «коллагенозах», хотя и в незначительном проценте случаев (5-20%), нарушений иммунной системы, например выработка АНФ и РФ. Правда, чаще их выявляют при Overlapping-syndrome;

- воспроизводимость экспериментальной модели миозита на кроликах путем введения им гетерологичной сыворотки, содержащей антитела к поперечнополосатой мускулатуре. Попытки выделить эти антитела при полимиозите не привели к убедительным результатам. Антитела, выявляемые в 80% случаев, с такой же частотой и в таком же титре обнаруживали при мышечной дистрофии, нейрогенных атрофиях и нередко у здоровых людей. В период острых кризов у 40% больных, прежде всего у детей, определяли отложения IgM, IgG и С3 в сосудистой стенке. Их значение еще неясно, поскольку не установлены топографические соотношения с участками поражения мышц. Отложения иммуноглобулинов и комплемента в поврежденных мышечных волокнах не служат достаточно надежным критерием;

- тщательное изучение заболевания на экспериментальных моделях (внутрикожные пробы, культуры клеток мышечной ткани с добавлением лимфоцитов, тест переноса лимфоцитов) показало, что большее значение имеют реакции клеточного иммунитета, чем антителообразование.

В клинике факторы клеточного иммунитета также играют важную роль. Обнаружены повышение пролиферативной активности лимфоцитов в РБТЛ и эффект торможения миграции лейкоцитов при добавлении в культуру in vitro гомогената мышц. Лимфоциты больных полимиозитом оказывают цитотоксическое воздействие на культивируемые клетки мышечной ткани. Эти реакции бывают положительными в 40-95% случаев и отчасти коррелируют со степенью активности процесса. Различия между результатами данных исследований контрольных групп (включая больных с неиммунными мышечными заболеваниями) вполне убедительны.

Другой экспериментальной моделью является спонтанно возникающий миозит в сочетании с тимомой и высоким титром антител к мышечной ткани у определенных видов южноафриканских грызунов. Наблюдения показали, что ряд нарушений иммунной системы при полимиозите трудно объяснить. Например, не понятна роль антител к антигену вилочковой железы. До настоящего времени обнаружено по меньшей мере 8 типов таких антител, два из которых можно использовать с диагностической целью. Они отличаются от обычных АНФ. Антитела к РМ-1-антигену выявляют при полимиозите в 64% случаев, при дерматомиозите - в 17%, а при Overlapping-syndrome почти в 87%. Дальнейшего изучения требует факт выявления антител к миоглобину. По поводу сочетания полимиозита со злокачественными опухолями высказывают следующие предположения:

- опухоль продуцирует некий «миотоксин»;

- сенсибилизация к опухолевым антигенам приводит к перекрестным реакциям с антигенами мышечных клеток;

- опухоли и полимиозит развиваются на основе неизвестного иммунного дефекта;

- полимиозит - это защитная реакция против циркулирующих опухолевых клеток, однако непонятно, почему эти реакции ограничены участками кожи и мышц, а метастазы редко обнаруживают в области очагов миозита.

Таким образом, патогенез полимиозита неясен. Роль иммунных механизмов с большим основанием можно предполагать при Overlapping-syndrome и полимиозитае детского возраста с присущим ему выраженным васкулитом.

Лечение полимиозита. Обычно назначают курс кортикостероидов. Их эффективность подтверждается клиническими наблюдениями, а также результатами исследования ферментов и гистологическими данными. В остром периоде назначают большие дозы (50-100 мг преднизолона ежедневно). По мере нормализации активности ферментов дозу постепенно уменьшают. Во многих случаях требуется проведение длительной терапии. Наиболее четко проявляется эффект лечения при выраженном интерстициальном воспалении. Этот успех, однако, нельзя расценивать как аргумент в пользу иммунопатогенеза. Его можно связать и с противовоспалительным действием этих препаратов. Следует иметь в виду, что сами гормоны могут вести к миопатии, особенно триамцинолон и дексаметазон. В рефрактерных случаях рекомендуют добавлять хингамин. Отмечено также определенное благоприятное действие анаболических гормонов, которые способствуют процессам регенерации.

Результаты иммуносупрессивной терапии противоречивы.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: