Методы исследования при болезнях дыхательной системы

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим.

Патологическое бронхиальное дыхание возникает во всех тех случаях, когда в легких имеются достаточной величины участки уплотнения (они должны распространяться с одной стороны до крупного бронха, ас другой - до грудной стенки) или полости, содержащие воздух и сообщающиеся с бронхом. Другими словами, для появления бронхиального дыхания на небольшом участке необходимо или улучшение проведения физиологического бронхиального дыхания (благодаря уплотнению паренхимы легких), или усиление его (благодари резонансу полостей).

Практически наиболее частыми причинами уплотнения легочной ткани являются или инфильтрация ее вследствие воспаления, пропитывания кровью (инфаркт) и прорастания опухолью, или сдавление легкого (при плевритах, пнемотораксе, опухолях, аневризмах и т. п.). Образование же полостей чаще всего наблюдается при распаде легочной ткани (туберкулез легких, абсцесс, гангрена легких) или в результате расширения бронхов (бронхэктазии).

Для того чтобы бронхиальное дыхание отчетливо выслушивалось, необходимы еще два условия: 1) известная величина очага инфильтрации или полости и 2) проходимость крупных приводящих бронхов в пораженном участке (отсутствие сдавления или закупорки их). Величина пораженного участка (или полости) должна быть тем больше, чем глубже он расположен; при поверхностном расположении он должен быть не менее 2-3 см в диаметре. Бронхиальное дыхание различного происхождения в типичных случаях можно обычно различать по свойствам звука. Так, бронхиальное дыхание, образующееся вследствие уплотнения легкого, отличается своей интенсивностью (громкое) и высотой; бронхиальное дыхание ори сдавлении легкого характеризуется незначительной интенсивностью (тихое) и доносится как бы издали; бронхиальное дыхание, связанное с образованием полостей, приобретает часто особый характер или тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Наиболее характерное бронхиальное дыхание, обусловленное уплотнением легкого, - громкое, возникающее как будто под самым ухом, высокое по тону - наблюдается при крупозном воспалении легких. При бронхопневмонии или туберкулезном процессе в легких бронхиальное дыхание выслушивается лишь в тех случаях, когда пневмонические очаги носят так называемый сливной характер и имеют значительное распространение.

Типом бронхиального дыхания от сдавления (компрессионное бронхиальное дыхание) является ослабленное, тихое, и доносящееся издали бронхиальное дыхание при выпотных плевритах. Если следить за накапливающимся выпотом, то вначале отмечается ослабление везикулярного дыхания, затем .при экссудате средней величины (1,5-2 л) появляется бронхиальное дыхание, и, наконец, при очень больших экссудатах - до 3 л - прекращаются вследствие полного спадения легкого всякие дыхательные шумы. В механизме возникновения бронхиального дыхания при плевритах, помимо сжатия легкого, играет, вероятно, роль и то обстоятельство, что жидкость, проникая (между долями легкого, находится в близком соседстве с крупными бронхами. Помимо указанных своих свойств, бронхиальное дыхание при плевритах отличается еще и тем, что оно лучше всего выслушивается сзади и редко переходит за переднюю подмышечную линию. Однако при плевритах, в виде исключения из общего правила, наблюдается иногда и резко выраженное бронхиальное дыхание, что может повести к диагностической ошибке, если не обратить должного внимания на другие признаки и данные исследования; это бывает при гнойных выпотах, особенно в детском возрасте, и при плевральных спайках, фиксирующих у грудной стенки участок легкого, соединенный с крупным бронхом. Другие, помимо плевритов, патологические явления, ведущие к с давлению легких, как, например, опухоли, аневризмы аорты, выпотные перикардиты, резкие утолщения плевры, редко вызывают сдавление такой степени, как при экссудатах, и потому они редко служат причиной компрессионного бронхиального дыхания.

Полостное бронхиальное дыхание может ничем не отличаться от «инфильтрационного» бронхиального дыхания (нужно иметь в виду, что в самом механизме его возникновения уплотнение окружающих полость частей легкого играет немалую роль). Однако при известных условиях полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный характер или амфорического, или металлического бронхиального дыхания. Эти условия следующие: 1) значительная величина полости - не менее 5-6 см в диаметре - следовательно большие каверны, очень большие бронхэктазии, пневмоторакс; 2) гладкая внутренняя поверхность стенок полости и 3) умеренная степень наполнения полости.

Амфорическое дыхание (amphora - греч. - сосуд с узким горлом) - негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например бутылки.

Металлическое бронхиальное дыхание, наоборот, отличается громким и высоким, звенящим, как металл, тоном. Оно весьма характерно, можно сказать - патогномонично для открытого пневмоторакса (т. е. пневмоторакса, при котором полость плевры сообщается с наружным воздухом и поэтому воздух находится в нем не под сильным давлением).

Так как условия хорошего резонанса, лежащие в основе амфорического и металлического бронхиального дыхания, могут создаться и при других обстоятельствах, главным образом благодаря соседству воздухо-содержащих больших гладкостенных полостей, возможны в этом отношении ошибки. Так, например, бронхиальное дыхание при инфильтрации нижней доли левого легкого при большом воздушном пузыре в желудке и при значительном напряжении стенок последнего может принять характер амфорического или даже металлического дыхания.

Метаморфозированным дыханием называют редко встречающуюся разновидность бронхиального дыхания, при котором наблюдается внезапное изменение во время вдоха его высоты или характера: один из надежных признаков полости.

Смешанное и неопределенное дыхание. Смешанным, или бронховезикулярным, называется дыхание, в котором одновременно ясно воспринимаются черты и везикулярного, и бронхиального дыхания: обычно вдох везикулярный (иногда везикулярный и бронхиальный одновременно), а выдох бронхиальный. В норме оно иногда бывает над правой легочной верхушкой. В патологических же условиях с ним чаще всего можно встретиться по соседству с уплотненными участками легкого, дающими бронхиальное дыхание, к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной легочной ткани. Практически - это главным образом дольковые пневмонии, при которых очаги инфильтрации чередуются с участками неизмененной легочной ткани - при туберкулезе легких, при бронхопневмониях. Нередко можно также услышать смешанное дыхание в самом начале или в самом конце крупозной пневмонии, над плевритическим экссудатом и в других случаях умеренного уплотнения легких.

Неопределенным называют такое резко ослабленное дыхание, при котором не представляется возможности выяснить характер дыхательных шумов и остается, следовательно, неясным, является ли оно везикулярным или бронхиальным. Определенного практического значения этот вид дыхания не имеет и указывает только на резкую степень ослабления дыхательных шумов.

Побочные шумы или хрипы
Возникновение в дыхательных путях так называемых побочных шумов или хрипов связано с выделением и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов и самой паренхимы легких. Кроме наличия в дыхательных путях секрета, в происхождении хрипов играет роль и набухание слизистой оболочки и сужение вследствие этого просвета бронхов. До появления хрипов часто можно в зависимости от этого отметить изменение везикулярного дыхания, а именно некоторое его усиление - удлинение выдоха, жесткое дыхание.

В зависимости от характера, количества и распространения секрета вдзникают различные хрипы. По характеру секрета они прежде всего делятся на две основные группы: сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы. Механизм возникновения сухих хрипов двоякий: 1) слизистый вязкий секрет бронхов прочно пристает к их стенке и таким образом, особенно при набухшей уже воспалительно-отечной слизистой, более или менее значительно и в разных местах суживает их просвет; прохождение тока воздуха при вдохе, а особенно при выдохе, вызывает звуковые явления, которые можно рассматривать как стенотические шумы; 2) второй путь для развития сухих хрипов также связан с этим характерным вязким секретом слизистой бронхов; этот секрет благодаря своей тягучести легко образует прочные нити, перемычки, которые могут свободно перекидываться от одной стенки бронха к другой и, приходя в колебание от движения воздуха, дают начало различным звукам. Ввиду того, что эти звуки образуются без участия жидкого секрета, они, в противоположность влажным хрипам, называются сухими хрипами.

В зависимости от места происхождения сухих хрипов - в более широких или в более узких бронхах - и в зависимости от большей или меньшей степени их сужения возникают то низкие звуки - гудящие, жужжащие хрипы, то высокие звуки - шипящие и свистящие хрипы. Следовательно, высота или музыкальность сухих хрипов зависит от степени сужения или величины бронха на месте образования хрипа.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и очень различна, колеблясь от едва уловимых при выслушивании до отчетливо воспринимаемых уже на расстоянии от больного (например во время приступа бронхиальной астмы).

Количество сухих хрипов бывает очень различно - от единичных хрипов в том или другом отделе легких до громадного количества их, рассеянных на всем протяжении легких (разлитые бронхиты, бронхиальная астма). Сухие хрипы отличаются, однако, большим непостоянством и изменчивостью; они на коротком протяжении времени и на одном и том же месте могут увеличиваться или уменьшаться в количестве, исчезать и вновь появляться. Сухие хрипы, особенно низкого тона - гудящие или жужжащие - нередко очень хорошо ощущаются пальпаторно наподобие голосового дрожания.

Основное диагностическое значение сухих хрипов заключается в том, что они являются чрезвычайно характерным признаком сухого бронхита, а также резкого сужения бронхов (спазма их при бронхиальной астме). Если сухие хрипы стойко выслушиваются лишь на одном участке (например, на верхушке), они могут быть симптомом местного воспалительного очага в легком с уменьшением просвета бронхов (иногда при туберкулезе).

Влажные хрипы. Механизм образования. При прохождении воздуха через жидкость на поверхности последней образуются и тотчас же лопаются более или менее крупные пузырьки; это явление дает отрывистый шум с характером треска, бульканья и лопания пузырьков воздуха. В условиях функциональной деятельности легких воздух во время вдоха и выдоха при наличии в просвете бронхов жидкого содержимого (секрет слизистой, транссудат, кровь) проходит через него и вызывает подобные же шумы. Эти шумы носят название влажных хрипов; они называются также пузырчатыми хрипами. Характер этих хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости и очень близко воспроизводится, если продувать через стеклянную трубку воздух в жидкость или бросить на раскаленную сковородку небольшое количество поваренной соли.

Очень близок к только что описанным шумам и по своему звуковому характеру и по механизму своего происхождения шум, который носит название крепитации, крепитирующих или трескучих хрипов. Это очень мелкий и однообразный треск; характер этого шума хорошо воспроизводится, если растирать пальцами перед ухом прядь волос. Крепитация представляет собой шум, образующийся от разъединения или разлипания во время или, вернее, в конце вдоха спавшихся и более чем обычно увлажненных стенок альвеол. Здесь, как и при возникновении влажных хрипов, играет роль закрытие просвета воздухоносных путей (спадение стенок альвеол и наличие жидкого содержимого в них), различия же в характере звука легко объясняются местом и временем его возникновения.

Таким образом крепитацию или крепитирующие хрипы можно рассматривать как самые мелкие влажные хрипы. Остальное влажные хрипы по величине лопающихся пузырьков, зависящей главным образом от, величины просвета (калибра) бронхов, разделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Крепитирующие хрипы - крепитация (crepitus - треск). Если влажные хрипы вообще всегда являются патологическим симптомом, то крепитация может появляться иногда, повидимому, и при физиологических еще условиях. Сюда нужно отнести те преходящие крепитирующие хрипы, которые при аускультации нижних отделов легких часто можно услышать, особенно у немолодых уже лиц, при первых глубоких вдохах; они возникают вследствие расправления нижних краев легких, долгое время перед тем при поверхностных дыхательных движениях не участвовавших в дыхании и находившихся в спавшемся состоянии (физиологический ателектаз); второе условие, необходимое для возникновения крепитации, - повышенная влажность стенок альвеол - создается здесь, вероятно, благодаря некоторому застою в покоящихся частях легкого. Поэтому-то у молодых людей такая преходящая крепитация - явление очень редкое, а у пожилых людей, у слабых и лежачих больных - очень частое.

Во всех остальных случаях крепитация указывает на локализацию изменений в легочных альвеолах и на поражение самой легочной ткани. Крепитация наблюдается при воспалительных процессах в легких, при застое и отеке легких и при ателектазе легких.

При всяком воспалении легких - катаральном, крупозном, гриппозном, туберкулезном и т. д. - крепитация в тот или другой период, особенно в начале болезни, является важнейшим диагностическим признаком. С большой закономерностью проявляется крепитация при крупозном воспалении легких, при котором она получает даже особое Наименование: ока бывает в начале заболевания, когда экссудат только еще начинает появляться в альвеолах, - crepitatio indux, и затем в конце пневмонии, в период ее разрешения, когда начинается рассасывание свернувшегося экссудата, - crepitatio redox.

При отеке легких очень обильная крепитация выслушивается в начальных его стадиях, когда отечная жидкость начинает заполнять альвеолы; в дальнейших стадиях появляются влажные хрипы.

Страница 6 - 6 из 7
Начало | Пред. | 3 4 5 6 7 | След. | Конец