Гистологическое исследование при язве двенадцатиперстной кишки

Как отмечал Ю. М. Лазовский, «на всех основных этапах эволюции учения о язвенной болезни морфологические методы исследования, несомненно, играли выдающуюся роль. Они были призваны не только для решения вопроса о материальном субстрате болезни, но и о механизме ее развития».

G. Konjetzny, основываясь на изучении препаратов резецированных желудков, пришел к заключению о необычайно высокой частоте сочетания дуоденальных язв и антрального гастрита. В последующем его результаты были подтверждены Ю. М. Лазовским, работы которого в изучении морфологии желудка, в частности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, имеют фундаментальное значение и в настоящее время.

Применяя аспирационную гастробиопсию при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Т. Н. Садкова обнаружила различные гистологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, нормальную слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки автор выявила в 18,5% случаев, дуоденит при нормальной слизистой оболочке желудка в 38% случаев, хронический гастрит при нормальной слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в 15,5% и сочетанное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 28% случаев. Результаты, близкие к приведенным, получены и другими авторами.

По данным И. П. Королевой, в пилороантральном отделе наблюдаются, как правило, атрофические изменения пилорических желез и ограниченная диффузная энтеролизация.

Относительно преимущественности поражения антрального отдела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мнения авторов сходятся, однако причина этих изменений трактуется по-разному. Так, G. Konjetzny считал, что пилородуоденит предшествует язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и способствует образованию язвы. Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы, изучавшие морфологию желудка как на резекционных препаратах, так и на материале аспирационной и прицельной биопсии. Ю. И. Фишзон-Рысс связывает частоту антрального гастрита с длительностью течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хронический антральный гастрит, частота которого колеблется от 15,2 до 65-100%, расценивается ими как следствие кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки. В то же время В. Ю. Голофеевский причиной, определяющей высокий уровень желудочной секреции, считает развитие атрофического антрального гастрита, который ослабляет антральный механизм торможения секреции НС1, приводит к гиперплазии гастринпро-дуцирующих (G) и энтерохромаффинноподобных (Eel) клеток в слизистой оболочке, обеспечивающей усиленную гуморальную стимуляцию главных желудочных желез.

Слизистая оболочка тела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки остается, как правило, непораженной. Даже у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пожилого возраста слизистая оболочка тела желудка нередко имеет нормальную гистологическую картину. Следует отметить нередкую гиперплазию париетальных и главных клеток в слизистой оболочке тела желудка,  что  является гистологическим подтверждением высокой кислотной продукции у этих больных. По данным аспирационной биопсии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наряду с дуоденитом в 1/3 случаев гистологическая картина слизистой оболочки кишки соответствовала норме. Г. И. Дорофеев и В. М. Успенский аналогичные изменения обнаружили как в фазе обострения язвенной болезни, так и в период ремиссии, при этом авторы выявили связь между тяжестью поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и длительностью заболевания.

В. Г. Смагин в материале прицельной биопсии, полученной при эндоскопическом исследовании у больных: язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ни разу не встретил нормальную гистологическую картину слизистой оболочки кишки. Им была отмечена зависимость между стадией болезни и глубиной морфологических изменений, которые в основном наблюдались в проксимальной части кишки, т. е. в бульварной части. Аналогичные данные приводид Л. И. Аруин.

Вариабельность длины ворсинок луковицы двенадцатиперстной кишки в отличие от других отделов тонкой кишки, а также однотипность нарушения гистологической структуры при различной патологии органов пищеварения дал основание Е. Gelza. считать что дуоденит не связан с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
У многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной; кишки выявляют эрозии как в желудке, так и в луковице двенадцатиперстной кишки.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки многие авторы обнаруживали желудочную метаплазию. П. Ф. Крышень и Ю. В. Пругло отметили «гастрализацию» кишечного эпителия луковицы в 20%, a A. Johansore - в 50% случаев. Вопрос, является ли такая «гастрализация» кишечного эпителия фактором, предрасполагающим к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или защитным, остается пока нерешенным.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы обнаружили нормальную гистологическую структуру слизистой оболочки тела в 40% случаев. Поверхностный гастрит выявлялся чаще (47,3%), чем хронический диффузный (5,4%),, а атрофический гастрит наблюдался довольно редко (7,3%).

В слизистой оболочке тела желудка у 21,8% подростков визуально отмечена гиперплазия париетальных клеток главных желез. При этом надо также отметить усиление секреции нейтральных мукополисахаридов поверхностным и ямочным эпителием. Кислые мукополисахариды давали менее интенсивную реакцию, чем нейтральные, и выявлялись в основном в центральной части цитоплазмы покровных и добавочных клеток.

В то же время наиболее выраженные гистологические изменения наблюдались в антральном отделе желудка. Так, нормальная структура слизистой оболочки антрального отдела выявлялась только в 16,4% случаев. Поверхностный антральный гастрит также отмечался значительно реже, чем в теле желудка (у 32,7%). Хронический диффузный и атрофический гастрит диагностировали значительно чаще, чем в теле желудка (соответственно в 29,1 и 21,8% случаев), что было во всех случаях статистически достоверно. Однако достоверных различий в характере гистологических изменений тела и антрального отдела желудка в зависимости от данных макроскопического исследования не выявляется.

Таким образом, суммируя все изложенное, можно сделать вывод, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков слизистая оболочка тела желудка у большинства соответствует норме или морфологическая картина укладывается в поверхностную форму гастрита. Обращает на себя внимание нередкая, визуально выявляемая гиперплазия париетальных и главных клеток в теле желудка. В то же время в антральном отделе гистологические изменения более выражены, часто отмечаются атрофия желез и гиперплазия поверхностного эпителия.

Вполне понятен интерес к морфологическому состоянию слизистой оболочки луковицы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков. Нормальную гистологическую картину при этом мы наблюдали лишь у 19,5% подростков и она не отличалась от таковой у взрослых. Картина поверхностного дуоденита выявлена у 19,5% подростков. Наиболее же часто у них отмечались гистологические изменения, характерные для острого диффузного дуоденита (48,8%). В то же время хронический атрофический дуоденит наблюдался довольно редко (12,2%).

Необходимо отметить, что у всех подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечены значительные различия в величине и форме ворсинок луковицы. По мнению Ц. Г. Масевича, наличие дуоденальных желез в собственном слое слизистой оболочки является патологией. Однако Л. И. Аруин и Г. К. Мироджов обнаруживали дуоденальные железы в собственном слое не только при дуоденитах, но и в неизмененной слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Нередко выявлялись и участки очагового склероза в собственном слое слизистой оболочки. В то же время гиперплазию клеток кишечного эпителия и дуоденальных желез мы отметили лишь у 7,2% больных.

Вполне естественно возникает вопрос: в какой мере эндоскопическая картина  слизистой   оболочки   луковицы двенадцатиперстной кишки отражает имеющиеся в ней морфологические изменения?

Сопоставив результаты указанных исследований, мы с полным основанием можем сказать, что макроскопической картине выраженного поверхностного бульбита, особенно при наличии эрозий, соответствуют морфологические изменения при остром бульбите, дуодените. В то же время при морфологических изменениях типа поверхностного или атрофического бульбита эндоскопическая картина часто соответствует норме и наоборот.

Такие же расхождения выявляют при сопоставлении данных эндоскопического и гистологического исследования слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

При эндоскопии значительные трудности представляет дифференциальная диагностика нормальной слизистой оболочки и поверхностного гастрита в антральном отделе и теле желудка. Весьма важна возможность диагностики атрофических форм гастрита, что находит подтверждение обычно при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки у этих же больных. Следует отметить, что гистологическая картина слизистой оболочки тела желудка практически не имела различий и не зависела от выраженности язвенного поражения луковицы и степени воспалительных явлений в ней. В то же время воспалительные явления в луковице в значительной мере коррелировали с воспалением в выходном отделе желудка, что лишний раз подтверждает анатомо-функциональное единство антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Поскольку при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков гистологическая картина слизистой оболочки тела желудка в основном в норме или соответствует поверхностному гастриту, а макроскопическая картина слизистой оболочки луковицы позволяет судить о морфологических изменениях ее, то проводить биопсию слизистой оболочки нецелесообразно и можно ограничиться эндоскопическим исследованием.

Если расценивать бульбит как эндоскопический признак обострения язвенной болезни, то число больных, имеющих обострение при динамическом наблюдении (свыше 2-б лет), вместе с больными, у которых развивается повторная язва, составит более половины (59,2%).
У подростков мужского пола при динамическом наблюдении достоверно чаще (44,4%) выявлялись язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, чем у девочек (15,4%).

Частота обострений более 2 раз в год наблюдается у 44,9% подростков, в то время как клиническая симптоматика практически отсутствует у 14,3% подростков, что, однако, не исключает выраженных воспалительных явлений в луковице двенадцатиперстной кишки, а в ряде случаев и эрозий, выявляемых при эндоскопическом исследовании.

У подростков мужского пола обострения свыше 2 раз в год отмечались чаще (52,8%), чем у девочек (23,1%).

Таким образом, обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может проявляться яркой клинической симптоматикой при отсутствии эрозивно-язвенного поражения луковицы и в то же время у ряда подростков оно протекает с менее выраженными клиническими признаками, хотя при эндоскопическом исследовании и выявляется язва в луковице.

Все изложенное указывает на ошибочность подхода к постановке диагноза язвенной болезни только на основании эндоскопического подтверждения язвенного поражения луковицы. В то же время малосимптомность клинических проявлений болезни не исключает наличия язвы в луковице. В этой связи диагноз язвенной болезни у подростков должен основываться на данных комплексного обследования с обязательным эндоскопическим исследованием в динамике.

Как показали наши исследования, у подростков женского пола язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки протекает более доброкачественно, чем у мальчиков, и реже переходит в стадию изъязвления.

Важность динамического наблюдения за подростками с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлена не только тем, что оно позволяет вскрыть определенные особенности болезни в этом возрасте, но и дает возможность своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия, предупреждающие переход болезни в хроническую стадию с потерей трудоспособности и риском возможных осложнений.

Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
,
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Кислотообразующая функция желудка,
Эндоскопическое исследование,
Предъязвенная стадия язвенной болезни,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Лекарственная терапия,
Профилактика язвенной болезни 

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: