Аортальный стеноз


Аортальный стеноз в «чистом» виде встречается очень редко. В 0,5-1% случаев наблюдается у больных с приобретенными пороками сердца. В последнее время этот порок, по данным патологоанатомических исследований, встречается чаще - от 16% до 23%. Часто аортальный стеноз сочетается с недостаточностью клапана аорты.

Сужение устья аорты происходит в результате рубцового изменения, деформации и сращения полулунных заслонок клапана аорты. Площадь отверстия может достигать 0,9- 0,5 см2 (в норме 3-3,2 см2).

Патологическая физиология стеноза устья аорты. Кровь из левого желудочка во время систолы протекает через суженное устье аорты, что создает большую нагрузку для мышцы левого желудочка. При прохождении крови через суженное отверстие возникает систолический шум за сужением по току крови. В результате постоянной перегрузки мышцы левого желудочка наступает ее гипертрофия, что способствует компенсации порока. Для преодоления препятствия миокарду давление в левом желудочке повышается до 33,3- 40,0 кПа (250-300 мм рт. ст.). При этом давление в аорте по сравнению с желудочком снижается на 6,6-13,3 кПа (50-100 мм рт. ст.). В результате нарушается коронарное кровообращение, что сопровождается появлением стенокардической боли, развитием дистрофических изменений в гипертрофированных мышечных волокнах миокарда.

При пониженном давлении в аорте пульс отличается от такового при аортальной недостаточности.

Клиника зависит от выраженности стеноза. При небольшом сужении устья аорты жалобы и клинические симптомы отсутствуют. Сердечный толчок более упругий, чем в норме. Границы сердца, пульс и артериальное давление в норме. При аускультации определяют короткий, жестковатый систолический шум по левому краю грудины на довольно ограниченном пространстве, проводящийся на сосуды шеи.

На ЭКГ наблюдается небольшое преобладание электрических потенциалов левых отделов сердца.

С помощью ФКГ по левому краю грудины и над аортой при нормальных тонах регистрируется ромбовидный или веретенообразный систолический шум, занимающий большую часть систолы, отделенный от тонов сердца интервалом. Рентгенологически выявляют аортальную конфигурацию сердца с подчеркнутой талией, удлинением, закруглением и приподнятостью над диафрагмой четвертой левой дуги (левого желудочка).

На ПКГ (лучше параллельно записывать динамокардиограмму) отмечаются удлинение фазы асинхронного сокращения, укорочение фазы изометрического сокращения и удлинение периода изгнания.

При эхокардиографическом исследовании обнаруживают гипертрофию стенки левого желудочка при незначительном расширении его полости, увеличение продолжительности систолы левого желудочка.

Больные с выраженным аортальным стенозом жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, боль в области сердца при физической нагрузке, повышенную утомляемость, часто на головокружение, обморочные состояния. Отмечается бледность кожи. В области сердца виден приподнимающий мощный верхушечный толчок, обычно незначительно смещенный влево и вниз. При пальпации во втором межреберье справа или втором-третьем межреберье слева определяют систолическое дрожание. Границы сердца смещены влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Выслушиваются некоторое ослабление I тона над верхушкой, типичный грубый жесткий систолический шум с эпицентром во втором межреберье слева или справа. Шум громкий, пансистолический, проводится на сосуды шеи, в лопаточную область и на верхушку. II тон над аортой несколько ослаблен или не изменен. Пульс редкий, малой амплитуды, медленно поднимается и снижается.

На ЭКГ при выраженном стенозе устья аорты выявляют признаки гипертрофии левого желудочка.

С помощью ФКГ регистрируется высокочастотный, большой амплитуды систолический шум с эпицентром во втором межреберье слева или справа от грудины. Он имеет ромбовидную или веретенообразную форму, занимает всю систолу, отделен от I и II тона интервалом. Амплитуда II тона над аортой снижена.

При рентгенологическом исследовании выраженный аортальный стеноз сопровождается расширением тени сердца влево за счет левого желудочка и восходящей части аорты. Левая четвертая дуга закруглена, приподнята и удлинена. Талия подчеркнута, как и при аортальной недостаточности.

Для эхокардиограммы характерна гипертрофия стенок левого желудочка при умеренной его дилатации. Переднезадний размер левого желудочка во время систолы и диастолы практически не отличается от нормального, толщина стенки левого желудочка во время систолы и диастолы резко увеличена. Отмечаются уменьшение амплитуды и скорости движения стенки левого желудочка во время систолы, а также ударный объем крови, неполное расхождение полулунных заслонок клапана аорты во время систолы (степень расхождения полулунных заслонок зависит от скорости кровотока через клапанное кольцо). При деформации и обызвествлении полулунных заслонок появляется большое количество интенсивных эхосигналов в просвете устья аорты. У ряда больных полулунные заслонки аортального клапана широко открываются в начале систолы, но имеют тенденцию к схождению в середине и конце ее, что связано с уменьшением скорости кровотока через аортальный клапан.

На эхокардиограмме левого предсердно-желудочкового клапана можно обнаружить увеличение длительности движения его во время систолы, уменьшение скорости прикрытия передней створки во время диастолы вследствие снижение кровотока через кольцо левого предсердно-желудочкового клапана и повышения конечного диастолического давления в полости левого желудочка.

Для оценки степени компенсации и уточнения показаний к оперативному вмешательству Е. Г. Мешалкин и А. Л Микаелян выделяют 5 стадий развития декомпенсации аортального стеноза.

I - полная компенсация. Выслушивается только жесткий аортальный систолический шум.

II - скрытые симптомы или скрытая недостаточность кровообращения. Появляются
первые жалобы (одышка, головокружение), клинически выявляются симптомы стеноза
устья аорты.

III - недостаточность коронарного кровообращения. Появляются боль в области сердца, выраженная одышка, обмороки.

IV - выраженная левожелудочковая недостаточность с увеличением полостей левого и правого сердца, застойными явлениями в легких, отеком легких.

V - выраженная тотальная декомпенсация.

Дифференциальная диагностика. Стеноз устья аорты необходимо отличать от врожденного надклапанного стеноза устья аорты, а также коарктации аорты. При врожденном пороке в анамнезе имеются указания на раннее (на первом году жизни) выявление систолического шума в сердце. На приобретенный порок указывают перенесенный 2,5-5 лет назад ревмокардит, сочетание стеноза с аортальной или митральной недостаточностью. При постановке диагноза необходимо учитывать клинические особенности врожденных пороков и данные вспомогательных методов исследований.

Читать далее Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Дмитрий Кривчени

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: