Приобретенные пороки сердца, симптомы и лечение


Пороками сердца называют анатомические изменения клапанов сердца, образовавшиеся в результате воспалительного их поражения, ведущего к их деформации, сморщиванию, сращениям боковых их поверхностей. Величина их становится недостаточной, чтобы хорошо закрывать соответствующие отверстия (так как между клапанами, в норме тесно друг к другу прилегающими, в таких случаях остается щель). Кроме того, этим же термином обозначают и изменения отверстий, главным образом атриовентрикулярных, их сужение после рубцевания в области фиброзного кольца как результат ретракции соединительной ткани, образовавшейся на месте воспалительного экссудата после затихания островоспалительного процесса, а также нарушение функций клапана в связи с укорочением хорд.

Этиология. Почти все разновидности приобретенных пороков сердца у детей развиваются в результате перенесенного ревматического эндокардита. Хотя эндокардиты могут возникать и в связи с рядом других болезней, но порок сердца остается после них нечасто, видимо, потому, что в большинстве таких случаев имеют место септические поражения. Сепсис же до последнего времени давал очень плохой прогноз, так что дети не доживали до той стадии, когда сформировывается порок. Если остросептические пороки у ребенка встречаются очень редко, то пороки на почве хрониосептического эндокардита приходится за последние годы встречать все чаще.

Артериосклеротических и сифилитических поражений крупных сосудов, ведущих к поражению клапанов аорты у взрослых, мы в детском возрасте не встречаем. Бывают единичные случаи поражения эндокарда, ведущие в дальнейшем к образованию пороков, на почве коклюша, дизентерии и еще реже после других болезней.

Скарлатина сама по себе к эндокардиту ведет очень редко, но так как она находится в патогенетической связи с ревматизмом, то и она может вести к развитию эндокардита и порока сердца.

Что касается частоты приобретенных пороков сердца у детей, то их число составляет около 2-3% в школьном возрасте, в дошкольном они встречаются реже и еще реже бывают у детей до 3 лет.

По частоте поражения отдельных клапанов на первом месте стоит митральный - на его долю приходится не менее 90% всех приобретенных пороков. На втором месте (около 10-20-30%  по разным статистикам) стоят клапаны аорты. Поражение клапанов легочной артерии и трехстворки прижизненно установить удается очень редко, пороки же их - еще реже. С уверенностью поставить такой диагноз нам удавалось лишь в единичных случаях.

Относительно часто на больничном материале приходится иметь дело с одновременным поражением разных клапанов - чаще всего митрального и аортального.

Что касается комбинированных пороков, где поражается одновременно несколько клапанов, то, по секционным данным, они составляют около 50%. Если же сюда добавить и свежие поражения клапанов, возникающие при рецидивах у ревматиков, уже имеющих порок сердца, но умерших при повторном приступе, то число их увеличивается до 80%, по А. Б. Воловику, и до 90% по 3. И. Эдельман и Р. А. Фридман.

Диагноз порока сердца не всегда легко поставить. Прежде всего необходимо отграничить сформировавшийся порок от еще не законченного кардита. Показателями незаконченности процесса, наличия еще не затихших воспалительных реакций служат следующие симптомы:

1. Состояние температуры. Наличие субфебрилитета и даже «нормальной» температуры при суточных колебаниях более 1°, даже не повышающейся выше 37°, подозрительно в смысле неполной законченности процесса.

2. Бледность лица, повышенная потливость, явления общей интоксикации.

3. Данные исследования крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение (либо значительное замедление) РОЭ.

4. Пониженная функциональная способность сердца с наклонностью к тахикардии; большая разница в частоте пульса в лежачем и стоячем положении, более низкие цифры кровяного давления в стоячем положении по сравнению с лежачим, отсутствие акцента II тона при наличии шума, неустойчивость данных, получаемых при исследовании сердца.

5. Летучий полиартрит или полиартральгии.

6. Наличие кожных сыпей, свойственных ревматизму.

7. Наличие биохимических и иммунологических  изменений крови.
 
8. Определение С-реактивного белка.

Практически важность определения фазы процесса связана с тем, что наличие у ребенка еще не законченного процесса в сердце требует более пристального внимания к нему со стороны врача и более осторожного отношения к разрешению физических нагрузок. Одна и та же степень нарушения кровообращения при незаконченности процесса требует большего щажения, чем по окончании острой фазы.

Если мы не всегда можем во всех деталях поставить топический диагноз, то мы обязаны уточнить способность сердца приспособиться к повышенным требованиям, поставить функциональный диагноз его состояния, определить его резервную силу. Разумеется, определяя функциональную способность сердца, мы в сущности определяем состояние всего организма: нервной системы, органов дыхания, состав крови и т. д. С этими оговорками мы говорим о разных степенях недостаточности кровообращения.

Профилактическое значение, несомненно, имеет и раннее гормонально-медикаментозное лечение и правильно проводимый режим во время острого периода ревмокардита. Клиническое наблюдение показывает, что у тех детей, которые плохо соблюдают постельный режим и покой в острой стадии, развивается более тяжелое поражение сердца, что ведет в дальнейшем к большей степени инвалидизации.

Необходимо также вести борьбу с возможными рецидивами ревматизма. Для этого необходимо по окончании острых явлений стараться поднять, сопротивляемость организма ребенка путем закаливания его водой и воздухом; это легче осуществляется в специальном санатории, в лесной школе. Так как статистика показывает, что ревматизм и его обострения имеют ясно выраженную связь с обострениями хронических тонзиллитов и аденоидов, то необходимо проводить санацию зева. В начале можно испробовать консервативное лечение; если оно не помогает или больные не могут его проводить, что бывает часто, то показано оперативное удаление миндалин и аденоидов. Лучшим временем для производства тонзиллэктомии следует считать период затихания острой стадии или полного затишья. Однако в 3 очень тяжелых случаях, когда мы не получали никакого улучшения от применявшегося консервативного лечения, мы решились на тонзилэктомию в острой фазе при наличии субкомпенсации и получили хороший конечный эффект.

Помимо местного лечения зева, зубов и придаточных полостей носа, необходимо повышать и общую сопротивляемость организма путем систематического постепенного и индивидуального закаливания. При этом надо твердо помнить, что закаливание надо применять длительно. Если ребенок почему-нибудь перейдет на щадящий, изнеживающий режим, то у него вновь разовьется наклонность к частым катарам верхних дыхательных путей, что легко может повести к вспышке и обострению ревматического процесса.

О значении состояния зева и влиянии его на течение ревматических поражений дают представление следующие таблицы, полученные Е. И. Волковой.

В настоящее время известны следующие приобретенные состояния сердца:

- Недостаточность митрального клапана

- Стеноз митрального отверстия

- Недостаточность клапанов аорты

- Клапанный стеноз аорты

- Недостаточность трехстворчатого клапана

- Комбинированные пороки сердца

- Склероз сердечной мышцы

- Сращения перикарда

- Другие локализации и формы поражений сердца

- Изменения сердца в связи с изменением состава крови

- Инфекционное сердце

- Расстройства сердечной деятельности при туберкулезе

- Изменения состояния сердечно-сосудистой системы при общем перенапряжении ЦНС

Лечение при всех пороках сердца в принципе одинаково. Ввиду того что в нашем распоряжении пока нет ни одного средства, способствующего обратному развитию имеющихся уже анатомических поражений клапанов, хорд и атриовентрикулярных отверстий, основные терапевтические мероприятия сводятся к тому, чтобы подобрать больному такой режим и образ жизни, который соответствует состоянию функциональной способности его органов кровообращения в данное время, с учетом степени свежести поражения и отчасти топической диагностики порока. В последнее время хирурги начали применять хирургическое лечение стеноза митрального клапана. Насколько это применимо в детском возрасте, когда ревматизм и в после приступном периоде не всегда можно считать полностью законченным, покажет накопление числа наблюдений и длительное прослеживание судьбы таких больных.

Прогноз приобретенных пороков сердца. Сам по себе порок сердца при отсутствии свежего поражения миокарда не всегда дает заметное снижение работоспособности сердца. Решающим моментом в смысле воздействия на трудоспособность в детском и подростковом возрасте являются не столько образовавшиеся в связи с пороком клапанов изменения условий кровообращения, сколько способность миокарда и регуляторов работы сердца приспособляться к этим изменениям. Известны такие случаи, когда молодой человек, у которого в детстве развился комбинированный порок митрального и аортального клапанов, хорошо справляется с работой инструктора физкультуры. Девушка, перенесшая панкардит, следствием которого явился митральный порок, занимается спортом, закончила ВУЗ и работает. Третий больной работает фельдшером и, кроме того, является вратарем футбольной команды.

Таким образом, главным определяющим работоспособность фактором является состояние миокарда. Но и локализация порока все же не лишена значения. По степени влияния на нарушение гемодинамики отдельные виды пороков сердца в восходящем порядке можно расположить так: недостаточность двустворки, недостаточность аорты, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Но, разумеется, это тоже довольно относительно. Помимо локализации поражения, имеет значение и степень его. Комбинированные пороки дают большее нарушение гемодинамики, чем изолированные.

Может ли развившийся однажды порок сердца пройти?

Шансы на это очень не велики. В этом смысле имеются только единичные наблюдения.

Так, М. П. Пелевина при повторном обследовании детей, переболевших ревматизмом и имевших порок сердца, могла констатировать, что в части случаев изменения, характерные для митрального порока, прошли. Нам также пришлось наблюдать такие случаи. Н. С. Корсаков сообщал в лекциях, что ему известны единичные случаи, когда приобретенный во время ревматизма порок сердца впоследствии исчез. Он объяснял это тем, что во время роста возможна своего рода анатомическая компенсация за счет роста тех отделов другого клапана, которые соответствуют укороченным участкам противолежащего; таким образом замыкательная функция клапана восстанавливается. Вскрытие одного такого больного после смерти описывает Бенеке.

В педиатрической литературе нам удалось собрать 20 таких случаев и из устных сообщений педиатров - 15. Если принять во внимание большую распространенность пороков сердца вообще, то ясно, что цифры эти не утешительны.

Однако опыт последних лет после введения систематического и длительного лечения ревматиков эндокринными препаратами, антибиотиками и санации зева, дает значительно лучший результат.

Пороки сердца, развившиеся в самом раннем возрасте, подобно врожденным порокам, ведут нередко к задержке роста и общего физического развития ребенка.


Еще по теме:




Гость, 06.10.2011 16:05:18
а можно спросить моя подруга будет жить?!если возле этого сердца какой-то сосуд?!
Гость, 01.02.2012 03:08:01
Сочетанные пороки сердца наблюдаются при поражении двух и более клапанов ревматического, реже - травматического патогенеза.

У детей сочетанные пороки встречаются редко. Так, митрально-аортальные пороки Н. В. Орлова, Т. В. Парийская выявили у 8,1% детей с приобретенными пороками. Г. Кишш обнаружил сочетанные пороки левого предсердно-желудочкового и аортального клапана у 9,1% детей, правого и левого предсердно-желудочковых клапанов с другими пороками - у 1,36%. Они развиваются при тяжелых рецидивирующих или непрерывно рецидивирующих кардитах. Сочетанный порок всегда вызывает большее нарушение гемодинамики и быстрее приводит к декомпенсации, чем отдельные его составляющие компоненты в связи с суммацией расстройств.

Клиническая картина складывается из признаков каждого порока или определяется доминирующим пороком.
Гость, 29.04.2012 06:05:56
Люди, берегите свои сердца. Занимайтесь спортом, не употребляйте алкоголь и правильно питайтесь.
Гость, 22.06.2013 22:14:17
Можно ли рожать при приобретенном пороке сердца?
Спасибо
Гость, 22.05.2014 07:15:29
Я родила двоих детей при митральном стенозе и недостаточности.первая беременность протекала хуже чем вторая, часто лежала в больнице , на данный момент старшему ребёнку 19 лет, младшей - 13 лет.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: