Ведение операционного и послеоперационного периодов у больных феохромоцитомой
Снижение послеоперационной смертности обусловлено не только улучшением предоперационной подготовки больных, но и реальной возможностью предупреждения и устранения повышения артериального давления во время операции и резкого падения его после удаления опухоли.
При транспортировке больного в операционную необходимо избегать всего, что может спровоцировать приступ. До начала операции должна быть отпрепарована локтевая вена, и жидкости предпочтительнее вводить через полиэтиленовый зонд. Растворы адренолитика и вазопрессорных веществ или заранее наливают в два сосуда, соединенных с V-образной трубкой, или эти вещества должны быть всегда под рукой анестезиолога, чтобы их ввести сразу же при возникшей необходимости. Необходимо проверить проходимость системы, иглы и полиэтиленового зонда. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде артериальное давление обязательно измерять каждые 5-10 минут, а после его стабилизации каждые 1-2 часа.
Иногда в начале операции отмечается не подъем артериального давления, а его падение. Это может наблюдаться в период вводного наркоза барбитуратами, при поворачивании больного (при поворачивании чаще развивается повышение артериального давления). Так было в одном из наших наблюдений, когда у больного во время дачи наркоза развилась гипотензия, которую ликвидировали струйным введением 5% глюкозы без добавления вазопрессорных средств.
Реджитин, введенный перед операцией или в момент выделения опухоли, предупреждает или ликвидирует подъем артериального давления; действует он очень короткое время. Если операция почему-либо затягивается и артериальное давление вновь поднимается, реджитин можно ввести повторно. Уже к концу операции адренолитическое действие препарата прекращается и введенный норадреналин или адреналин начинает тотчас же оказывать свое действие.
Реджитин вводят обычно внутривенно (25 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы). Но надо иметь в виду, что реджитин может вызвать значительную тахикардию. К тому же этот препарат не предупреждает положительного хронотропного действия адреналина и норадреналина. Хотя большинство хирургов и придает реджитину исключительное значение во время операций феохромоцитом, некоторые считают крайне нежелательным его применение. Дабост это мотивирует возможностью сохранения действия реджитина и после удаления феохромоцитомы. Но в то же время автор ссылается на два своих наблюдения, когда он был вынужден вводить арфонад.
Адренолитическим действием обладает и пипероксан (не имеет симпатолитического действия), применяется в дозе 10-20 мг внутривенно. Бензодиоксан, довольно специфически понижающий артериальное давление при феохромоцитоме и используемый в диагностических целях, менее удобен при операциях, так как действие его может продолжаться 20-30 минут.
Бензодиоксан вводят по 10-20 мг внутривенно.
Дибенамин, адренолитическое действие которого продолжительно, во время операции применять нельзя. Его назначают иногда до операции с таким расчетом, чтобы конец его действия приходился к моменту окончания выделения опухоли (за 9-10 часов до операции). Точно рассчитать время назначения дибенамина до операции трудно, поэтому он и не получил широкого применения в хирургии. Кроме того, препарат токсичен и способствует тромбообразованию.
Некоторые хирурги назначают реджитин и за несколько часов до операции. Мы полагаем, что такое введение имеет значение лишь с точки зрения профилактики криза до операции, но вряд ли оно может предупредить развитие его в момент операции, поскольку действие реджитина кратковременно.
Назначение нейроплегиков и ганглиолитиков в известной степени может предупредить опасный подъем артериального давления при удалении феохромоцитомы, но действие их нередко продолжается и после удаления опухоли. К тому же ганглиолитики не могут полностью преодолеть гипертензию, вызываемую поступлением в кровь большого количества адреналина и норадреналина.
Как только феохромоцитома удалена, прекращают введение реджитина и система переключается на капельное введение норадреналина. Скорость вливания определяется уровнем артериального давления (чтобы оно не падало ниже 120/90-100/70 мм рт. ст.). Количество израсходованного норадреналина может быть различным. Так, одному больному достаточно 4 мг норадреналина, другому в связи с падением артериального давления после прекращения его введения требуется повторное, длительное введение и поэтому расходуется 50-70 мг норадреналина в течение 2-3 суток. При отсутствии норадреналина применяют адреналин; количество вводимого адреналина может быть также различным. В 4 случаях с хорошим эффектом авторы применяли гипертензин.
Казалось бы, что после значительного повышения в крови адреналина и норадреналина во время выделения опухоли не должно так быстро и катастрофически падать артериальное давление после его удаления. Однако в результате быстрого исчезновения адреналина и норадреналина из кровяного русла и "привыкания" организма (вследствие понижения чувствительности периферических сосудов к прессорному действию катехоламинов) к большому количеству их в крови после удаления феохромоцитомы часто наступает тяжелый, с трудом купируемый коллапс.
Мы отметили, что у больных с редкими приступами или у которых в течение длительного времени перед операцией они не возникали, после удаления опухоли не наступало резкого падения артериального давления и расходовалось небольшое количество норадреналина (адреналина). И наоборот, у больных с частыми тяжелыми гипертоническими кризами операционный и послеоперационный периоды протекали со значительным падением артериального давления; норадреналин или адреналин вводили в большом количестве и длительно. Приводим собственное наблюдение.
Больная О., 36 лет, поступила в ВИЭЭ 26/III 1960 г. с жалобами на ежедневные приступы, сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, ощущением пульсации сосудов за ушами, тошнотой, бледностью кожи и обильным потоотделением.
Приступы появились в 1955 г. после травмы поясничной области.
В 1956 г. при поступлении в клинику артериальное давление было 260/130 мм рт. ст.; в клинике оно снизилось до 80/60 мм рт. ст. Выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь 1 стадии, вегетоневроз, палевские кризы. В 1959 г. высказано предположение о феохромоцитоме, что подтверждалось положительными гистаминовой пробой и пробой с пальпацией области правой почки.
В ВИЭЭ у больной во время приступа артериальное давление 230/140 мм рт. ст.; пульс 110 ударов в минуту. Содержание сахара в крови 175 мг%, лейкоцитов 8200 (вне приступа лейкоцитов 6100). Количество катехоламинов в моче значительно повышено: адреналина 141 мкг/сутки (N - до 5 мкг/сутки), норадреналина 89 мкг/сутки (N - до 30 мкг/сутки).
Гликемическая кривая диабетоидного типа.
Хирурги высказывались за наличие опухоли в левом надпочечнике, а рентгенологи - в правом надпочечнике.
27/IV 1960 г. произведена правосторонняя люмботомия. Феохромоцитома не обнаружена. 8/VI 1960 г. удалена (О. В. Николаев) опухоль (7х5 см) мозгового слоя левого надпочечника. Вес опухоли 124 г. Состояние больной после операции тяжелое.
Гистологическое исследование: опухоль имеет дольчатое строение; дольки разделяются друг от друга расширенными синусоидными капиллярами. Ядра клеток крупные, овальные или круглые, светлые, наблюдается некоторый полиморфизм их. В протоплазме клеток бурая зернистость. Встречаются гигантские клетки с многими ядрами и более темной цитоплазмой. Отмечаются явления полиамитоза. Изредка обнаруживаются скопления ядер в виде тутовой ягоды. Ядрышки очень маленьких размеров; соединительнотканные волокна идут в различных направлениях.
Заключение: феохромоцитома.
Количество прессорных веществ в крови нормализовалось, приступы пароксизмальной гипертонии исчезли. В течение 3 лет после операции больная никаких жалоб не предъявляет.
Приведенная история болезни ярко иллюстрирует типичную клиническую картину феохромоцитомы, выраженные гемодинамические сдвиги, наступающие во время операции и послеоперационном периоде, и полное выздоровление после удаления опухоли.
О терминальных состояниях, развивавшихся после удаления феохромоцитомы, сообщали В. Г. Клейн, А. В. Айвазян, В. И. Корхов и другие отечественные авторы.
Следует помнить о возможности развития некроза при попадании раствора с норадреналином в подкожную клетчатку. Мы считаем своим долгом сообщить о развитии некроза кожи и подкожной клетчатки у больного, которому впервые в клинике ВИЭЭ вводили норадреналин при операции по поводу феохромоцитомы. После закупорки введенной в вену иглы в ампулу с оставшимся очень небольшим количеством раствора норадреналина был добавлен физиологический раствор и начато подкожное введение жидкости. На месте введения жидкости образовался настолько обширный некроз кожи и подкожной клетчатки, что впоследствии потребовалось пластическое закрытие гранулирующей поверхности.
Несмотря на ряд отрицательных свойств адреналина (расширение периферических сосудов, гипергликемическое действие, увеличение потребности в кислороде вследствие усиления поглощения его), не нужно отказываться от его применения при отсутствии норадреналина. В этом убедил нас собственный опыт. В отношении сердца положительное инотропное действие адреналина и норадреналина одинаково сильно.
Из вазопрессорных веществ применяют также неосинефрин, обладающий чисто периферическим действием на сосуды, и метедрин (топендрин), обладающий периферическим и кардиальным действием. Неосинефрин применяют в разведении 5 мг на 500 мл раствора глюкозы, а метедрин - в разведении 20 мг на 500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.
В 1963 г. мы впервые применили в одном из наших наблюдений с хорошим результатом гипертензин.
Так как у больных феохромоцитомой имеется разной степени сердечно-сосудистая недостаточность, то количество вводимой жидкости должно быть не более 2000- 2500 мл в сутки. При необходимости лучше увеличить концентрацию норадреналина, гидрокортизона, чем скорость введения растворов. Однако надо иметь в виду отрицательное влияние больших доз норадреналина на почки (спазм сосудов и вследствие этого олигурия, анурия). Это положение подчеркивает ряд авторов.
Учитывая, что у больных феохромоцитомой может быть той или иной степени кортикальная надпочечниковая недостаточность, целесообразно одновременно с норадреналином (адреналином) вводить гидрокортизон из расчета 100 мг на 500 мл 5% глюкозы. Внутривенное введение гидрокортизона при необходимости повторяют, а затем заменяют внутримышечным введением кортизона с постепенным снижением дозы. Назначение гидрокортизона или кортизона еще более показано в случаях, когда не удается сохранить корковый слой и надпочечник удаляют полностью, не говоря уже о случаях удаления двусторонних феохромоцитом. Не следует забывать и о том, что в поддержании уровня артериального давления большую роль играет не мозговой, а корковый слой надпочечников. Кроме того, кортикостероиды повышают чувствительность периферических сосудов к норадреналину и поэтому снижают потребность в нем. Уменьшается потребность и в других вазопрессорных средствах. Дабост и др. основное значение придают гидрокортизону и стремятся к тому, чтобы как можно меньше вводить норадреналина.
В послеоперационном периоде Анжелеску назначает АКТГ. Вряд ли в этом есть большая необходимость при обеспеченности больных кортикальными препаратами. Однако, если признавать наличие надпочечниковой недостаточности, трудно возражать против применения АКТГ при отсутствии гидрокортизона (кортизона) или после длительного его применения. Не получило широкого признания и назначение в пред- и послеоперационном периодах ДОКСА. Сторонниками назначения ДОКСА являются хирурги Румынского института эндокринологии.
Переливание крови, плазмы, противошоковых жидкостей проводится не только по прямым показаниям, но и с целью профилактики шока. Brunjes, Johns, Crane считают, что можно одним переливанием крови предупредить падение артериального давления. В ряде своих наблюдений они совершенно не вводили вазопрессорные средства. После удаления феохромоцитомы происходит своего рода перераспределение крови вследствие "открытия" большого количества сосудов. Названные выше авторы переливали до 3 л крови.
Страдающие феохромоцитомой очень чувствительны к операционной травме. Операционная травма может быть очень значительной при большой опухоли, при длительных поисках и особенно в случаях прорастания опухоли в почку, печень и другие органы. Поиски параганглиомы связаны с ревизией основания брыжейки, областей больших сосудов и аорты.
Включение в схему хирургического лечения больных феохромоцитомой препаратов коры надпочечника способствует антишоковой терапии. Роль недостаточности коры надпочечника в развитии шока, включая операционный шок, подробно описана в монографии П.К.Дьяченко и В.М. Виноградова "Частная анестезиология". Когда мы не имели гидрокортизона, кортизона, то широко пользовались внутривенным введением кортина.
Совершенствование методов диагностики и соответствующая настороженность врачей привели к быстрому росту числа распознанных феохромоцитом.
На основании сказанного выше об опасностях и осложнениях, наступающих при операциях удаления феохромоцитом, а также личного опыта мы считаем необходимым направлять таких больных в хирургические отделения.
Если принять во внимание, что большинству отечественных хирургов приходилось производить единичные операции при феохромоцитомах, то наш опыт удаления 13 феохромоцитом и 8 эксплоративных операций можно считать сравнительно большим. Общее же число произведенных нами операций при опухолях надпочечника и болезни Иценко-Кушинга достигло 350.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Олег Николаев
При транспортировке больного в операционную необходимо избегать всего, что может спровоцировать приступ. До начала операции должна быть отпрепарована локтевая вена, и жидкости предпочтительнее вводить через полиэтиленовый зонд. Растворы адренолитика и вазопрессорных веществ или заранее наливают в два сосуда, соединенных с V-образной трубкой, или эти вещества должны быть всегда под рукой анестезиолога, чтобы их ввести сразу же при возникшей необходимости. Необходимо проверить проходимость системы, иглы и полиэтиленового зонда. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде артериальное давление обязательно измерять каждые 5-10 минут, а после его стабилизации каждые 1-2 часа.
Иногда в начале операции отмечается не подъем артериального давления, а его падение. Это может наблюдаться в период вводного наркоза барбитуратами, при поворачивании больного (при поворачивании чаще развивается повышение артериального давления). Так было в одном из наших наблюдений, когда у больного во время дачи наркоза развилась гипотензия, которую ликвидировали струйным введением 5% глюкозы без добавления вазопрессорных средств.
| Статьи по теме: |
| Феохромоцитома
Частота распространения Феохромоцитомные кризы Симптомокомплексы Бессимптомная феохромоцитома Феохромоцитома у детей |
Реджитин вводят обычно внутривенно (25 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы). Но надо иметь в виду, что реджитин может вызвать значительную тахикардию. К тому же этот препарат не предупреждает положительного хронотропного действия адреналина и норадреналина. Хотя большинство хирургов и придает реджитину исключительное значение во время операций феохромоцитом, некоторые считают крайне нежелательным его применение. Дабост это мотивирует возможностью сохранения действия реджитина и после удаления феохромоцитомы. Но в то же время автор ссылается на два своих наблюдения, когда он был вынужден вводить арфонад.
Адренолитическим действием обладает и пипероксан (не имеет симпатолитического действия), применяется в дозе 10-20 мг внутривенно. Бензодиоксан, довольно специфически понижающий артериальное давление при феохромоцитоме и используемый в диагностических целях, менее удобен при операциях, так как действие его может продолжаться 20-30 минут.
Бензодиоксан вводят по 10-20 мг внутривенно.
Дибенамин, адренолитическое действие которого продолжительно, во время операции применять нельзя. Его назначают иногда до операции с таким расчетом, чтобы конец его действия приходился к моменту окончания выделения опухоли (за 9-10 часов до операции). Точно рассчитать время назначения дибенамина до операции трудно, поэтому он и не получил широкого применения в хирургии. Кроме того, препарат токсичен и способствует тромбообразованию.
Некоторые хирурги назначают реджитин и за несколько часов до операции. Мы полагаем, что такое введение имеет значение лишь с точки зрения профилактики криза до операции, но вряд ли оно может предупредить развитие его в момент операции, поскольку действие реджитина кратковременно.
Назначение нейроплегиков и ганглиолитиков в известной степени может предупредить опасный подъем артериального давления при удалении феохромоцитомы, но действие их нередко продолжается и после удаления опухоли. К тому же ганглиолитики не могут полностью преодолеть гипертензию, вызываемую поступлением в кровь большого количества адреналина и норадреналина.
Как только феохромоцитома удалена, прекращают введение реджитина и система переключается на капельное введение норадреналина. Скорость вливания определяется уровнем артериального давления (чтобы оно не падало ниже 120/90-100/70 мм рт. ст.). Количество израсходованного норадреналина может быть различным. Так, одному больному достаточно 4 мг норадреналина, другому в связи с падением артериального давления после прекращения его введения требуется повторное, длительное введение и поэтому расходуется 50-70 мг норадреналина в течение 2-3 суток. При отсутствии норадреналина применяют адреналин; количество вводимого адреналина может быть также различным. В 4 случаях с хорошим эффектом авторы применяли гипертензин.
Казалось бы, что после значительного повышения в крови адреналина и норадреналина во время выделения опухоли не должно так быстро и катастрофически падать артериальное давление после его удаления. Однако в результате быстрого исчезновения адреналина и норадреналина из кровяного русла и "привыкания" организма (вследствие понижения чувствительности периферических сосудов к прессорному действию катехоламинов) к большому количеству их в крови после удаления феохромоцитомы часто наступает тяжелый, с трудом купируемый коллапс.
Мы отметили, что у больных с редкими приступами или у которых в течение длительного времени перед операцией они не возникали, после удаления опухоли не наступало резкого падения артериального давления и расходовалось небольшое количество норадреналина (адреналина). И наоборот, у больных с частыми тяжелыми гипертоническими кризами операционный и послеоперационный периоды протекали со значительным падением артериального давления; норадреналин или адреналин вводили в большом количестве и длительно. Приводим собственное наблюдение.
Больная О., 36 лет, поступила в ВИЭЭ 26/III 1960 г. с жалобами на ежедневные приступы, сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, ощущением пульсации сосудов за ушами, тошнотой, бледностью кожи и обильным потоотделением.
Приступы появились в 1955 г. после травмы поясничной области.
В 1956 г. при поступлении в клинику артериальное давление было 260/130 мм рт. ст.; в клинике оно снизилось до 80/60 мм рт. ст. Выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь 1 стадии, вегетоневроз, палевские кризы. В 1959 г. высказано предположение о феохромоцитоме, что подтверждалось положительными гистаминовой пробой и пробой с пальпацией области правой почки.
В ВИЭЭ у больной во время приступа артериальное давление 230/140 мм рт. ст.; пульс 110 ударов в минуту. Содержание сахара в крови 175 мг%, лейкоцитов 8200 (вне приступа лейкоцитов 6100). Количество катехоламинов в моче значительно повышено: адреналина 141 мкг/сутки (N - до 5 мкг/сутки), норадреналина 89 мкг/сутки (N - до 30 мкг/сутки).
Гликемическая кривая диабетоидного типа.
Хирурги высказывались за наличие опухоли в левом надпочечнике, а рентгенологи - в правом надпочечнике.
27/IV 1960 г. произведена правосторонняя люмботомия. Феохромоцитома не обнаружена. 8/VI 1960 г. удалена (О. В. Николаев) опухоль (7х5 см) мозгового слоя левого надпочечника. Вес опухоли 124 г. Состояние больной после операции тяжелое.
Гистологическое исследование: опухоль имеет дольчатое строение; дольки разделяются друг от друга расширенными синусоидными капиллярами. Ядра клеток крупные, овальные или круглые, светлые, наблюдается некоторый полиморфизм их. В протоплазме клеток бурая зернистость. Встречаются гигантские клетки с многими ядрами и более темной цитоплазмой. Отмечаются явления полиамитоза. Изредка обнаруживаются скопления ядер в виде тутовой ягоды. Ядрышки очень маленьких размеров; соединительнотканные волокна идут в различных направлениях.
Заключение: феохромоцитома.
Количество прессорных веществ в крови нормализовалось, приступы пароксизмальной гипертонии исчезли. В течение 3 лет после операции больная никаких жалоб не предъявляет.
Приведенная история болезни ярко иллюстрирует типичную клиническую картину феохромоцитомы, выраженные гемодинамические сдвиги, наступающие во время операции и послеоперационном периоде, и полное выздоровление после удаления опухоли.
О терминальных состояниях, развивавшихся после удаления феохромоцитомы, сообщали В. Г. Клейн, А. В. Айвазян, В. И. Корхов и другие отечественные авторы.
Следует помнить о возможности развития некроза при попадании раствора с норадреналином в подкожную клетчатку. Мы считаем своим долгом сообщить о развитии некроза кожи и подкожной клетчатки у больного, которому впервые в клинике ВИЭЭ вводили норадреналин при операции по поводу феохромоцитомы. После закупорки введенной в вену иглы в ампулу с оставшимся очень небольшим количеством раствора норадреналина был добавлен физиологический раствор и начато подкожное введение жидкости. На месте введения жидкости образовался настолько обширный некроз кожи и подкожной клетчатки, что впоследствии потребовалось пластическое закрытие гранулирующей поверхности.
Несмотря на ряд отрицательных свойств адреналина (расширение периферических сосудов, гипергликемическое действие, увеличение потребности в кислороде вследствие усиления поглощения его), не нужно отказываться от его применения при отсутствии норадреналина. В этом убедил нас собственный опыт. В отношении сердца положительное инотропное действие адреналина и норадреналина одинаково сильно.
Из вазопрессорных веществ применяют также неосинефрин, обладающий чисто периферическим действием на сосуды, и метедрин (топендрин), обладающий периферическим и кардиальным действием. Неосинефрин применяют в разведении 5 мг на 500 мл раствора глюкозы, а метедрин - в разведении 20 мг на 500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.
В 1963 г. мы впервые применили в одном из наших наблюдений с хорошим результатом гипертензин.
Так как у больных феохромоцитомой имеется разной степени сердечно-сосудистая недостаточность, то количество вводимой жидкости должно быть не более 2000- 2500 мл в сутки. При необходимости лучше увеличить концентрацию норадреналина, гидрокортизона, чем скорость введения растворов. Однако надо иметь в виду отрицательное влияние больших доз норадреналина на почки (спазм сосудов и вследствие этого олигурия, анурия). Это положение подчеркивает ряд авторов.
Учитывая, что у больных феохромоцитомой может быть той или иной степени кортикальная надпочечниковая недостаточность, целесообразно одновременно с норадреналином (адреналином) вводить гидрокортизон из расчета 100 мг на 500 мл 5% глюкозы. Внутривенное введение гидрокортизона при необходимости повторяют, а затем заменяют внутримышечным введением кортизона с постепенным снижением дозы. Назначение гидрокортизона или кортизона еще более показано в случаях, когда не удается сохранить корковый слой и надпочечник удаляют полностью, не говоря уже о случаях удаления двусторонних феохромоцитом. Не следует забывать и о том, что в поддержании уровня артериального давления большую роль играет не мозговой, а корковый слой надпочечников. Кроме того, кортикостероиды повышают чувствительность периферических сосудов к норадреналину и поэтому снижают потребность в нем. Уменьшается потребность и в других вазопрессорных средствах. Дабост и др. основное значение придают гидрокортизону и стремятся к тому, чтобы как можно меньше вводить норадреналина.
В послеоперационном периоде Анжелеску назначает АКТГ. Вряд ли в этом есть большая необходимость при обеспеченности больных кортикальными препаратами. Однако, если признавать наличие надпочечниковой недостаточности, трудно возражать против применения АКТГ при отсутствии гидрокортизона (кортизона) или после длительного его применения. Не получило широкого признания и назначение в пред- и послеоперационном периодах ДОКСА. Сторонниками назначения ДОКСА являются хирурги Румынского института эндокринологии.
| Лечение: |
| Предоперационная подготовка
Обезболивание Осложнения Результаты лечения |
Страдающие феохромоцитомой очень чувствительны к операционной травме. Операционная травма может быть очень значительной при большой опухоли, при длительных поисках и особенно в случаях прорастания опухоли в почку, печень и другие органы. Поиски параганглиомы связаны с ревизией основания брыжейки, областей больших сосудов и аорты.
Включение в схему хирургического лечения больных феохромоцитомой препаратов коры надпочечника способствует антишоковой терапии. Роль недостаточности коры надпочечника в развитии шока, включая операционный шок, подробно описана в монографии П.К.Дьяченко и В.М. Виноградова "Частная анестезиология". Когда мы не имели гидрокортизона, кортизона, то широко пользовались внутривенным введением кортина.
Совершенствование методов диагностики и соответствующая настороженность врачей привели к быстрому росту числа распознанных феохромоцитом.
На основании сказанного выше об опасностях и осложнениях, наступающих при операциях удаления феохромоцитом, а также личного опыта мы считаем необходимым направлять таких больных в хирургические отделения.
Если принять во внимание, что большинству отечественных хирургов приходилось производить единичные операции при феохромоцитомах, то наш опыт удаления 13 феохромоцитом и 8 эксплоративных операций можно считать сравнительно большим. Общее же число произведенных нами операций при опухолях надпочечника и болезни Иценко-Кушинга достигло 350.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Олег Николаев