Отдаленные результаты хирургического лечения феохромоцитомы


После удаления феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови снижается до нормы. Количество катехоламинов остается повышенным, если не удалена вторая феохромоцитома или гормонально-активные метастазы. Если гормональная активность метастазов начинает проявляться позднее (через различные сроки), то также отмечается снижение содержания катехоламинов в крови. После операции обычно исчезают гипертонические кризы, фармакологические пробы становятся отрицательными и при отсутствии необратимых изменений: в сердечно-сосудистой системе, почках и других органах наступает полное выздоровление.

Однако снижение артериального давления происходит иногда спустя лишь значительное время после удаления феохромоцитомы. В ряде же случаев артериальное давление остается повышенным, а иногда сохраняются или вновь появляются через различные сроки после операции и приступы. Артериальное давление остается повышенным чаще всего у больных старше 40 лет. Определенное прогностическое значение имеет и степень ортостатических нарушений, наблюдаемых до удаления феохромоцитомы. Чем они были более выражены, тем хуже прогноз.
 
Статьи по теме:
Феохромоцитома

Частота распространения

Феохромоцитомные кризы

Симптомокомплексы

Бессимптомная феохромоцитома

Феохромоцитома у детей
Таким образом, сохранение гипертонии после удаления феохромоцитомы еще не означает, что имеется вторая феохромоцитома или гормонально-активные метастазы, а, по-видимому, объясняется развитием необратимых изменений в сердечно-сосудистой системе, почках или вовлечением в процесс центральных регуляторных механизмов. Возможно, что еще какие-то другие факторы вызывают повышение артериального давления. Даже возобновление через определенные сроки после операции приступов не всегда означает, что имеется вторая феохромоцитома или рецидив опухоли. Поэтому в таких случаях, прежде чем решиться на поиски второй феохромоцитомы (если она не выявляется при оксисупраренографии), надо назначить гипотензивные средства,, применяемые при лечении гипертонической болезни. Если гипертония исчезает или значительно снизится, значит скорее всего второй феохромоцитомы нет.

У одного больного нами удалена феохромоцитома правого надпочечника. Спустя полтора года вновь возобновились приступы. Содержание катехоламинов в моче и в крови нижней полой вены повышено, фармакологические пробы слабо положительны. Нельзя было исключить феохромоцитому левого надпочечника, который уже был ранее подвергнут ревизии в другом лечебном учреждении. Опухоль не найдена и при повторной операции, а дальнейшее клиническое обследование позволило предположить наличие хронического пиелонефрита.

Сахарный диабет в большинстве случаев исчезает или течение его становится более легким. Флинт и Бартелс сообщили, что из четырех наблюдаемых ими больных феохромоцитомой, имевших и сахарный диабет, после операции сахарный диабет остался у двух. У наблюдаемой нами больной после операции сохраняются гипертония и сахарный диабет. В данном случае не исключается наличие феохромоцитомы в, другом надпочечнике, по поводу чего больная будет вызвана в клинику для повторного обследования.

После операции нормализуется и функция почек, если, конечно, в них не развились необратимые изменения. Хуже восстанавливается зрение. С другой стороны, значительное расстройство зрения, вплоть до полной слепоты, может наступить во время операции вследствие кровоизлияния в сетчатку при резком подъеме артериального давления или вследствие тяжелых расстройств мозгового кровообращения при катастрофическом падении его, как это наблюдал А. В. Айвазян.

Так как истинная злокачественность феохромоцитомы не может быть доказана при отсутствии метастазов или инфильтрирующего роста в соседние органы, прогноз не является плохим, если диагноз феохромобластомы ставят только на основании гистологического исследования опухоли. Считали, что прогноз лучше, когда до операции имелась выраженная клиническая картина гипертонии, чем у больных с нормальным артериальным давлением. Однако в настоящее время окончательно поколеблено мнение, что феохромобластомам гипертония не свойственна.

В клинике Мейо из 37 больных с пароксизмальной гипертонией злокачественная феохромоцитома наблюдалась лишь у 2 больных, тогда как из 39 больных с постоянной гипертонией феохромоцитома была злокачественной у 9. Мнение, что злокачественные феохромоцитомы всегда двусторонние, не подтвердилось, хотя при двусторонних феохромоцитомах надо в особенности иметь в виду возможность злокачественного характера опухоли.

Критерии злокачественности при гистологическом исследовании у разных авторов различные. Так, у наблюдавшейся нами больной при гистологическом исследовании диагноз феохромобластомы не был поставлен. Больная умерла через два с половиной года после удаления феохромоцитомы правого надпочечника. При патологоанатомическом вскрытии обнаружено: рецидив опухоли правого надпочечника, распадающаяся феохромоцитома левого надпочечника, множественные метастазы в позвоночник, печень и левую долю щитовидной железы.

В двух собственных наблюдениях диагноз феохромобластомы поставлен только на основании гистологического исследования. Один из этих больных в течение полутора лет после операции жалоб не предъявляет. У другой больной также прекратились приступы пароксизмальной гипертонии, хотя после операции прошло только 2 месяца и говорить о прогнозе трудно. В послеоперационном периоде этой больной проводилась рентгенотерапия.

Одна больная с большой злокачественной феохромоцитомой и страдавшая одновременно врожденным пороком сердца и туберкулезом легких умерла после операции. Других летальных исходов, кроме указанного, не было. Всего мы произвели 17 операций удаления феохромоцитомы, не включая 2 операций удаления значительной части надпочечников. В одном из этих случаев при гистологическом исследовании обнаружена гиперплазия мозгового слоя, которую, возможно, следует рассматривать как начало развития феохромоцитомы.

Результаты операций удаления феохромоцитомы у 7 больных приведены выше, отдаленные результаты у других 10 больных хорошие. Самый длительный срок наблюдения 22 года, самый короткий - 2 месяца.

Лечение:
Предоперационная подготовка

Операционный период

Обезболивание

Осложнения
О повторных операциях при рецидиве феохромоцитомы в отечественной литературе имеется только одно сообщение. Однако несомненно, что в действительности рецидивы после удаления опухолей надпочечников встречаются не так редко. Поэтому трудно переоценить значение поисков новых методов лучевой терапии и лечение радиоактивными изотопами рецидивов и метастазов опухолей надпочечников.

О лучевой терапии у больных феохромоцитомой данные литературы очень немногочисленны. Рентгенотерапия не эффективна, хотя и сообщалось о случаях временной ремиссии. А. П. Шанин приводит результаты рентгенотерапии больного с неоперабельной опухолью, которая вначале значительно уменьшилась в размере, но затем снова увеличилась. Эффекта от вторичной рентгенотерапии не было.

Возможно, будут получены более ободряющие результаты при применении радиоактивных изотопов, которые в коллоидальном состоянии вводят в пресакральную область, откуда изотопы поступают в лимфатические узлы забрюшинного пространства. Эффективность распространения зависит от величины частиц и периода полураспада вводимого радиоактивного вещества.

В поисках паллиативных средств обратились к таким препаратам, как адренолитики, гуанетидин, альдомет. Эти препараты, действующие на различные механизмы биосинтеза и физиологического действия катехоламинов, способны снизить артериальное давление и уменьшить выраженность ряда других симптомов феохромоцитомы. Остановить рост опухоли они не могут.
 
Трудно решить, имеется рецидив опухоли или возникли метастазы. Оксисупраренография в таких случаях мало помогает правильной диагностике, если даже она и удается (что бывает очень редко).

К. М. Сапежко говорил, что гораздо чаще производятся безрезультатные операции при уже метастатическом раке, чем эксплоративные. Эксплоративные операции приобретают особое значение у больных с подозрением на феохромоцитому. Раннее оперативное вмешательство при феохромоцитомах улучшает отдаленные результаты не только в онкологическом аспекте, но и в аспекте полного исчезновения всех симптомов гипертонии. На этом пути встречаются значительные трудности, так как небольшие' феохромоцитомы не вызывают изменения контура надпочечников и не диагностируются при супрарентгенографии. Феохромоцитомы не всегда выявляются даже при аортографии. Поэтому эксплоративные операции имеют полное оправдание.

Оправдывают эксплоративные операции и наблюдения, в которых отмечено улучшение в состоянии больных после манипуляций в области надпочечника. Нам неизвестна судьба 7 больных, которым мы произвели только эксплоративные операции, но трое из них стали практически здоровыми. У 4-й больной после двусторонней ревизии надпочечников также наблюдалось прекращение приступов в ближайшие недели после операции (о дальнейшей ее судьбе сведений не имеем). В результате эксплоративных операций может не только улучшиться состояние больных, но и нормализоваться содержание катехоламинов в крови и моче.

Терапевтический эффект после ревизии надпочечников, мы полагаем, вызван денервацией надпочечников (правда, денервация наступает только частично). Улучшение состояния некоторых больных после эксплоративных операций еще не означает, что у этих больных в действительности не было изменений в мозговом слое надпочечника. Наше наблюдение узелковой гиперплазии мозгового слоя заставляет предположить гиперплазию мозгового слоя надпочечника хотя бы у части больных, у которых наступило улучшение в связи с проведенной эксплоративной операцией. Однако это только предположение. Дальнейшее накопление клинического опыта приблизит нас к пониманию этих интересных фактов.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Олег Николаев

Еще по теме:


Мария, 10.08.2016 22:39:47
Я начала замечать что в уголках глаз синяки и они все углублялись и распространялись под глаза., это плюс какие то разные симптомы меня пугало больше всего. КТ нашла!!!
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: