Симптомы сальмонеллеза


СОДЕРЖАНИЕ:
Сальмонеллез

Патогенез и патоморфогенез сальмонеллеза

Симптомы сальмонеллеза

Лечение больных кишечными инфекциями


Страница 3 из 4
Клиника сальмонеллезов у детей характеризуется большим полиморфизмом, зависящим от индивидуальных особенностей реактивности макроорганизма, а также от свойств самого возбудителя. Разнообразие клинических проявлений выражается в различной форме и тяжести течения, степени поражения отдельных органов и систем, в возникновении осложнений, в разных сроках выздоровления. Заболевание может проявляться либо в виде гастроэнтерита, либо в форме септических заболеваний, могут быть также смешанные, переходные формы.

М. Г. Данилевич при сальмонеллезной инфекции у детей выделил 4 формы: диспепсическую, тифозную, энтероколитную и субклиническую, отмечая, что у детей раннего возраста эта инфекция может протекать по типу септической с гнойными метастатическими очагами. Б. И. Гуревич и др. описали 3 основные клинические формы сальмонеллезов у детей раннего возраста:

1) легочная форма, которая характеризуется в самом начале заболевания мелкоочаговой пневмонией, а диспепсические или колитные явления при этом развиваются как парентеральная инфекция;

2) диспепсическая форма, по клинической картине сходна с токсической диспепсией;

3) колитная форма, по характеру стула мало чем отличается от дизентерии.
Вильям Брэдфорд различает 2 основные формы в клинике детских сальмонеллезов:

а) тифоподобная (паратифозная лихорадка);

б) пищевое отравление (гастроэнтерит).

Многие авторы в своих классификациях отражают еще большее количество клинических форм. Так, И. Р. Дробинский выделяет еще дизентериеподобиую, холероподобную формы. Некоторые указывают на существование (в 8-10% случаев) гриппоподобной формы, диспепсической, стертой формы и бактерионосительства. Выделение дизентериеподобных, холероподобных, гриппоподобных и других форм сальмонеллезов патогенетически недостаточно обосновано. В других классификациях авторы кроме клинических используют критерии эпидемиологического, патологоанатомического и бактериологического характера. Очень громоздки и излишне подробны для практического использования классификации Е. С. Гуревича, М. С. Грешило. В основу последней положены тип возбудителя, клинические формы, степень тяжести, характер течения и пути распространения. До настоящего времени еще нет единой классификации сальмонеллезных заболеваний, а она необходима для правильной диагностики, лечения и обобщения (учета).

Большинство предложенных классификаций строится по клиническим признакам, и наиболее часто выделяются 3 формы:

1) гастроинтестинальная острого или острейшего паратифозного гастроэнтерита (энтероколита), наблюдаемого чаще всего при групповых пищевых токсикоинфекциях;

2) тифоподобная;

3) септическая, наблюдаемая, как правило, при спорадических заболеваниях.

В предыдущие годы у детей первого года жизни часто возникали гастроинтестинальные и септикопиемические формы и реже, чем у детей старшего возраста и взрослых, тифоподобное течение.

В последние годы чаще всего у детей отмечаются гастроинтестинальные формы, составляющие, по данным Е. С. Гуревич, Л. М. Бочковой, 44,8%, тифоподобная форма отмечается у 34,7% больных, субклиническая, или стертая форма - у 13,5%, а септическая, нозопаразитическая формы и сальмонеллезоносительство - только у 7% детей.

По данным Е. М. Волгиной и др., наибольший удельный вес составляют дети с гастроинтестинальными формами заболевания (75%), у 17% наблюдаются переходные формы и у 8% - субклинические формы сальмонеллеза.

Клиника пищевых токсикоинфекций сальмонеллезной этиологии может быть весьма разнообразной как по тяжести течения, так и по симптомам заболевания, которые иногда очень сходны с симптомами токсических форм дизентерии и других острых кишечных заболеваний. Инкубационный период очень короткий - 6-12-24 часа после приема инфицированной пищи. У большинства заразившихся заболевание проявляется через 12- 24 часа, и лишь в редких случаях инкубационный период затягивается до 2-3 суток. В выраженных случаях наблюдается нарушение общего состояния, появляются тошнота, повторная рвота, боли в животе, иногда резкие и схваткообразные. Живот может быть нерезко вздут. Повышается температура до 38-39°, появляется головная боль, жидкий стул. В тяжелых случаях наблюдаются многократная рвота, частый жидкий стул, напоминающий рисовый отвар, иногда с примесью небольшого количества слизи, редко - крови. Развиваются симптомы резкого обезвоживания. Отмечается падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный. Температура сначала высокая, а затем падает ниже нормы, развивается олигурия, вплоть до анурии, нередко появляются судороги. Кожа приобретает цианотичный оттенок, черты лица заострены, наблюдаются похолодание конечностей, резко выраженная адинамия, коматозное состояние. При групповых заболеваниях у большинства больных сальмонеллезная инфекция протекает легко. У них отмечаются быстро проходящая тошнота, не частый жидкий стул, заметного нарушения общего состояния не наблюдается. На 2-3-й день под влиянием лечения полностью восстанавливаются нарушенные функции. Пищевые токсикоинфекции возникают чаще всего у детей старшего возраста, однако они могут наблюдаться и у новорожденных.
 
В г. Минске было групповое заболевание новорожденных в возрасте 3-9 дней, вызванное палочкой Гейдельберг. Заболевание возникло в результате плохой пастеризации сцеженного грудного молока. У 22 детей из 30 заболевание началось остро, с подъема температуры до 38°, у 8 больных оно протекало при нормальной температуре. У 19 детей были явления токсикоза, рвота, дети отказывались от груди, отмечался судорожный синдром. Из 30 новорожденных у 17 стул был частым, от 10 до 30 раз в сутки, обильным, у 8 - жидким с примесью слизи и крови, от 5 до 10 раз, и у 5 - кашицеобразным оранжево-желтого цвета, 3-5 раз в сутки. У 12 детей отмечалось вздутие живота. У 5 человек наблюдалась экзантема розеолезного характера. У 2 больных развилась генерализованная форма сальмонеллеза, заболевание протекало тяжело, с явлениями острого гепатита, желтухой и пневмонией. Дисфункции кишечника у этих больных не было. При тяжелых формах заболевания в лейкоцитарной формуле крови преобладал нейтрофилез, при легких - лимфоцитоз. РОЭ была ускоренной у 16 детей, у остальных - в пределах нормы. У 15 детей имелись изменения в моче - гематурия (у 15), протеинурия (у 12), лейкоцитурия (у 10), цилиндроурия (у 5), которые были расценены как результат нефротоксического действия антибиотиков неомицинового ряда, в частности мономицина. Мы полагаем, что изменения в моче могли быть и синдромом пиелонефрита при септической форме сальмонеллезной инфекции у новорожденных.

Тифоподобная форма чаще наблюдается у детей старшего возраста и составляет 3-5% всех заболеваний. К тифоподобной форме относятся заболевания, которые по клиническим симптомам имеют сходство с паратифом А и В. Основными ее чертами является общая интоксикация, выступающая на первый план в клинической картине болезни. Длительность инкубационного периода при контактных формах сальмонеллезов - 3-10 дней. У большинства больных заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38-39°, головной боли, иногда озноба, реже рвоты, тошноты. У некоторых больных более постепенное начало с нарастанием лихорадки и общей интоксикации. Отмечаются вялость, анорексия, мышечные и суставные боли. Больные отрицательно реагируют на световые и звуковые раздражители. Характер температурной кривой аналогичен кривым при брюшном тифе и паратифах, на некоторую особенность указывает нередко отмечающийся ремиттирующий тип температурной кривой, приближающийся к септическому. Лихорадочный период продолжается около 2 недель, иногда наблюдается его волнообразное течение длительностью до 3-4 недель. Довольно частыми симптомами в тяжелых случаях бывают явления менингизма с менингеальными признаками, затемнением сознания, бредом. Появляются боли в животе, чаще в эпигастральной области, при пальпации определяется урчание в правой подвздошной области, живот нерезко вздут. Язык густо обложен, несколько утолщен. Стул жидкий, водянистый, нечастый, в основном без патологических примесей. У большинства больных наблюдается нерезкое увеличение селезенки и печени. С 3-5-го дня болезни у пятой части больных наблюдается сыпь. Обычно она плохо выражена, полиморфного характера, может представлять собой единичные, мелкие, исчезающие при надавливании розеолы на коже живота, рук, туловища или мелкие петехии на коже конечностей, а также иметь характер эритематозной сыпи. Появляется сыпь обычно на 6-8-й день заболевания. В тяжелых случаях отмечаются глухость тонов сердца, относительная брадикардия, снижение артериального давления, у некоторых больных- непродолжительная протеинурия. Чаще наблюдаются лейкопения, ускоренная РОЭ. По данным М. С. Грешило, в период наиболее выраженных клинических проявлений болезни часто удавалось выделить гемокультуру и обнаружить нарастание титра специфических антител.

Септическая форма сальмонеллеза отмечается в 1-2% случаев, преимущественно у грудных детей с неблагоприятным преморбидным фоном. Она характеризуется тяжелым и длительным течением при высокой температуре с ремиттирующей или гектической температурной кривой. Выражены признаки общей интоксикации, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, глухости сердечных тонов, в некоторых случаях - в расширении границ сердца, появлении систолического шума. Отмечаются увеличение печени и селезенки и появление септических очагов в различных органах, в том числе и в перикарде, мозге, костях. Наблюдается развитие множественных осложнений - пневмонии, плеврита, отита, пиелонефрита, менингита, эндокардита, перикардита. Румынские авторы описали случай развития гнойного менингита, вызванного S. panama, у трехмесячного ребенка с дистрофией и рахитом. Заболевание окончилось летальным исходом. Гнойные менингиты сальмонеллезной этиологии встречаются чаще у детей, чем у взрослых, преимущественно у новорожденных, и протекают очень тяжело. Могут наблюдаться септикопиемические заболевания с гнойным поражением суставов. Отмечается нарушение деятельности почек с различными формами поражения почечной паренхимы. По данным Е. С. Гуревича, поражение почек часто сочетается с септическими воспалительными заболеваниями почечных лоханок, мочевого пузыря. Желтуха наблюдается чаще при септической форме (в 4-5 раз), чем при тифоподобной. Для септических форм характерны явления геморрагического синдрома в виде гематурии, кровотечений, кровоизлияний в конъюнктиву, петехиально-геморрагических сыпей на коже. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта чаще выражены нерезко - стул жидкий, энтеритный, иногда с примесью слизи и редко - крови, не частый, анорексия, могут наблюдаться повторная рвота, метеоризм. Гематологические сдвиги характеризуются лейкоцитозом, иногда сменяющимся лейкопенией, анэозинофилией, умеренно ускоренной РОЭ, развитием анемии. В динамике картины крови можно отметить различные изменения, что связано с осложнениями и сопутствующими заболеваниями в каждом определенном случае. Бактериемия подтверждается при септическом течении сальмонеллеза высевом возбудителя из крови. Выделение микроба бывает также из испражнений, рвотных масс, гнойных выделений. Однако, как считают многие авторы, обнаружение сальмонелл в воспалительных очагах еще не доказательство того, что именно они являются этиологическим фактором.

Гастроинтестинальная форма отмечается наиболее часто - у 64,8-91,0% больных. К ней относятся такие заболевания, при которых ведущими в клинической картине являются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтерит, энтероколит, колит). Заболевание у большинства больных начинается остро, с повышения температуры, появления рвоты, частого жидкого обильного стула, чаще с зеленью (острый гастроэнтерит). Цвет и консистенция испражнений у некоторых больных напоминает болотную тину, стул до 5-7-10 раз в сутки. Аппетит понижен, язык густо обложен, сухой, отмечается вздутие живота. В тяжелых случаях в клинической картине этой формы преобладают явления кишечного токсикоза. Отмечаются бледность кожных покровов и сухость слизистых оболочек. У детей грудного возраста наблюдаются цианотичный оттенок кожных покровов, снижение тургора тканей. Боли в животе отмечаются у большинства больных с локализацией преимущественно в эпигастральной области, иногда разлитые боли по всему животу. Наблюдается увеличение печени и реже - селезенки. Продолжительность лихорадочного периода в большинстве случаев составляет 3-7 дней, у некоторых больных длится до 2 недель. Нормализация стула наступает медленно - на 2-3-й неделе заболевания. Отмечается неоднородность клинических проявлений этой формы сальмонеллеза у детей.

По данным М. С. Грешило, диспепсический вариант отмечен у 4,4% детей, преимущественно грудного возраста, с проявлениями рахита и другими соматическими заболеваниями, находившихся на искусственном вскармливании. В этих случаях преобладали явления кишечного токсикоза и заболевание протекало по типу токсической диспепсии. У детей старше года отмечалось 6 клинических вариантов течения сальмонеллеза. У 3,3% этих больных заболевание сопровождалось явлениями колита, у 3,9% - гастрита, у 10,4% - энтерита, у 13,7% - энтероколита, у 25,3% - гастроэнтероколита и у 39,0% больных - гастроэнтерита. При сальмонеллезной гастроэнтероколите в копрограммах преобладали нейтрофильные лейкоциты от 10 до сплошь покрывающих поле зрения и реже - эритроциты (30-50 в поле зрения). Проведенные автором ректороманоскопические исследования показали, что у 59,2% детей было нормальное состояние дистального отдела толстого кишечника, а у 40,8% больных имелись воспалительные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

На колитический синдром, выявляемый клинически и с помощью ректороманоскопии, у больных сальмонеллезом указывают Ю. М. Михайлова; Е. М. Волгина и др.. Такого рода заболевания относятся к дизентериеподобным формам, и отмечаются они у 10,3-42,0% наблюдаемых больных. Некоторые исследователи считают выделение дизентериеподобных форм сальмонеллеза необоснованным. В этих случаях, по их мнению, существует недооценка роли микробных ассоциаций, а также нельзя не учитывать, что дизентерийные микробы в процессе изменчивости могут приобретать частичные, а иногда и полные признаки сальмонелл и давать агглютинацию с противосальмонеллезными сыворотками. Основываясь только на бактериологических данных, можно дизентерию ошибочно диагностировать как сальмонеллез. Следует учитывать и то обстоятельство, что при групповых заболеваниях, вспышках ни в одном случае не обнаруживаются изменения слизистой прямой и сигмовидной кишки. Изучая клиническое течение сальмонеллезов у детей, приходят к выводу, что сальмонеллезной инфекции не свойственны симптомы гемоколита и что в таких случаях следует думать о сочетании сальмонеллеза и дизентерии. Обследуя больных сальмонеллезом, П. И. Камбаратов установил положительную РНФ (реакция нарастания титра фага) у 36,5% больных с сальмонеллезным фагом, а у 8,5% больных - с дизентерийным, главным образом при энтероколите, на основании чего берется под сомнение сальмонеллезная природа колитического синдрома.

У детей раннего возраста начало заболевания может сопровождаться катаральными явлениями, поэтому такие больные нередко поступают в соматические стационары с диагнозом катара верхних дыхательных путей, а явления дисфункции кишечника расцениваются как парентеральная диспепсия. Дальнейшие наблюдения и обнаружение сальмонелл в испражнениях подтверждают диагноз сальмонеллезного заболевания.

Инна С. (11 месяцев) родилась от второй беременности, в срок, весом 3400 г. Находилась на грудном вскармливании, с 5 месяцев получала прикорм.

Заболевание началось с кашля, повысилась температура до 37,7°, на 2-й день болезни появился жидкий, зловонный стул с зеленью, 4 раза в сутки, без патологических примесей. Поступила в детскую клинику на 3-й день болезни с диагнозом катара верхних дыхательных путей, парентеральной диспепсии. При поступлении состояние удовлетворительное, температура нормальная. Отмечаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, в легких изменений нет. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Анус сомкнут. Стул жидкий, с зеленью и небольшим количеством слизи, 3-4 раза в сутки. Анализ мочи без особенностей. При посеве испражнений на 4-й день болезни была выделена S. newport, и девочку перевели в инфекционную клинику. Состояние ребенка в последующие дни все время удовлетворительное. Температура нормальная, стул кашицеобразный, 1-2 раза в сутки. Со стороны внутренних органов изменений не установлено. Посевы испражнений 17, 19, 21 марта дали рост S. newport. Ребенок выписан в хорошем состоянии на 24-й день болезни после трехкратных отрицательных бактериологических анализов. Клинический диагноз: сальмонеллез, легкая форма.

У Павла Д., 2 лет, заболевание началось остро: повысилась температура до 38,9°, появилась рвота - 5 раз в день, ребенок стал беспокойным, отмечалось нарушение сна, снижение аппетита. На 2-й день появился частый, жидкий, водянистый, зловонный стул. Состояние ребенка значительно ухудшилось, была вызвана скорая помощь, и он был госпитализирован 5 января 1973 г. с диагнозом острого гастроэнтерита.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, лежит с полузакрытыми глазами, стонет, охотно пьет. Черты лица заострившиеся, отмечается акроцианоз, конечности холодные, наблюдаются выраженные явления токсикоза и эксикоза. Тоны сердца глухие, пульс - 136 ударов в 1 мин, артериальное давление - 100/50. В легких изменений не отмечается. Живот равномерно вздут. Через несколько часов появились судороги, менингеальных симптомов нет. Состояние крайне тяжелое. Стул частый, водянистый, с зеленью и слизью 6-8 раз в сутки, рвота 2 раза в сутки. Прощупывается край печени у реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Проведенная терапия, направленная на дезинтоксикацию, регидратацию (введение глюкозо-солевых растворов, бикарбоната натрия, хлористого калия, кокарбоксилазы), этиотропное лечение (тетраолеан, мономицин, фталазол), применение сердечных гликозидов, гормоно- и витаминотерапия оказали терапевтический эффект. Явления токсикоза и эксикоза были сняты через двое суток, температура снизилась на 3-й день пребывания в стационаре. При бактериологическом исследовании на патогенную кишечную флору выделена S. thompson, и ребенок переведен в инфекционную больницу. Состояние его ежедневно улучшалось. Нормализация стула наступила на 7-й день лечения. Однако через 10 дней после госпитализации общее состояние ребенка снова ухудшилось, повысилась температура до 37,3-38,6°, отмечена вялость, стул 3 раза в день кашицеобразный, со слизью. Через 2 дня состояние значительно улучшилось, 3-кратные посевы на патогенную кишечную флору отрицательные, и в хорошем состоянии на 16-й день болезни ребенок выписан домой. Клинический диагноз: сальмонеллез, тяжелая форма.


При сальмонеллезной инфекции наблюдается бессимптомная форма течения болезни, при которой диагноз устанавливается на основании высева из испражнений сальмонелл и положительной серологической реакции. Выявляются такие формы при эпидемиологических обследованиях, к ним применяется термин "бессимптомное носительство". Бактерионосительство сальмонелл бывает после перенесенного заболевания, а также у здоровых людей. В большинстве случаев бактерионосители формируются после перенесенного заболевания, протекающего с малохарактерными гриппоподобными или катаральными явлениями и своевременно не диагностированного. Наблюдая за бактерионосителями сальмонелл, П. Г. Егорова и К. А. Нафтульева установили у 16% человек длительное бактериовыделение. О сущности патогенеза бактерионосительства при сальмонеллезах известно очень мало, и полностью он еще не раскрыт.

Все перечисленные клинические формы сальмонеллезной инфекции могут быть не только при спорадических заболеваниях, но и при пищевых токсикоинфекциях и протекают в тяжелой, средней по тяжести и легкой форме. Как в период вспышек, так и при спорадическом инфицировании отмечается от 10 до 65% случаев бациллоносительства и бессимптомных форм.

По данным Минской инфекционной больницы, легкие формы сальмонеллезной инфекции отмечались у 49% больных детей, средней тяжести - у 35% и тяжелые формы - у 16%. По данным М. И. Шутак и Ю. Н. Борзова, при сальмонеллезной инфекции легкая форма болезни наблюдалась у 48,2% больных, средней тяжести - у 44,3% и тяжелая форма - у 7,5% больных. Общей клинико-эпидемиологической закономерностью всех этиологических и клинических вариантов сальмонеллезов является непрерывное нарастание частоты легких, стертых, субклинических форм, а также транзиторного и хронического бактерионосительства как среди взрослых, так и среди детей. Так, если в 1961 - 1964 гг. тяжелые и среднетяжелые формы составляли 95,2%, а легкие лишь 4,8%, то в 1965-1968 гг. тяжелые и среднетяжелые формы встречались в 51,8% случаев, а легкие - в 48,2% случаев. Осложнения были в 10% случаев. Транзиторное сальмонеллезное носительство увеличилось с 2,8 до 9,5%. По данным Л. Н. Каялиной и др., легкие формы отмечались у 64,2%, среднетяжелые - у 28,3%, тяжелые - у 7,5% больных.

Сальмонеллезная инфекция создает в организме благоприятные условия для развития нозопаразитизма. При кишечной микст-инфекции, одновременном инфицировании возбудителями дизентерии и сальмонеллезами отмечалось более тяжелое клиническое течение, чаще имелись осложнения и затягивалось освобождение организма от возбудителя сальмонеллеза. У 25 из 47 детей этой группы заболевание протекало тяжело, с гипертермическим синдромом, частой рвотой, частым жидким, водянистым стулом от 5 до 15 раз в сутки. Явления гемоколита отмечались у 10 детей. У 10 человек болезнь сопровождалась субфебрильной температурой, тошнотой, болями в животе, жидким стулом со слизью от 3 до 5 раз. У 12 человек была стертая форма болезни. Выздоровление наступало медленно. Продолжительность выделения сальмонелл составляла 35-40 дней. Из осложнений отмечались пневмония, пиелиты, отиты. Сочетание сальмонеллеза с дизентерией С. Р. Хомик и др. обнаружили у 34% больных. У 7,4% детей сальмонеллезная инфекция протекала в сочетании со стафилококковой инфекцией.

Разнообразие клинических проявлений сальмонеллезной инфекции некоторые авторы пытались объяснить зависимостью от серотипа возбудителя. Так, по наблюдениям Ю. С. Клейн, Л. В. Журавлевой и др., при сальмонеллезе группы Е по сравнению с группой В у детей преобладают легкие формы, менее выражены токсические симптомы, меньше осложнений и более короткое бактериовыделение. Заболевания, обусловленные S. choleraesuis, довольно редко имеют гастроинтестинальную форму сальмонеллеза, чаще эти заболевания сопровождаются гриппопопобным, септическим и тифоподобным течением с бактериемией.

Сальмонеллезы, вызванные S. typhimurium. в 81,9% случаев дают клинически выраженные заболевания, а сальмонеллезы, вызванные S. Chester, S. heidelberg, S. anatum, чаще протекают как бессимптомное носительство.

Большинство авторов подтверждают положение, что один и тот же серотип сальмонелл обусловливает различные клинические формы болезни. Л. М. Бочкова, Г. В. Воронова указывают, что при сальмонеллезах группы Е, как и при сальмонеллезах другой этиологии, клиническая картина неоднородна. У большинства детей отмечалась кишечная форма, у 8,9% больных - тифоподобная форма, у 1/4 больных была субклиническая бессимптомная форма и бациллоносительство. Такие же данные приводят К. В. Козлова И. И. Корнилова и др.

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что выраженной зависимости между клиническими особенностями и видом возбудителя не наблюдается. Можно полностью согласиться с А. Ф. Билибиным и Л. М. Маргориной, которые пришли к заключению, что при сальмонеллезе имеют значение не только реактивность организма, но и резко выраженные свойства микроба изменять свои биологические особенности в зависимости от конкретных условий (инвазионные и агрессивные свойства, токсигенность, антигенные и иммуногенные качества) как в окружающей внешней среде, так и при заражении человека.

Всем известно большое значение преморбидного состояния, лабильность реактивности детей раннего возраста. Новорожденные и дети младшего возраста, особенно страдающие гипотрофией, рахитом, более подвержены заражению сальмонеллезом, чем взрослые.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иван Коршун

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: