Сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями


В связи с проблемой сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями следует упомянуть о старой работе Rossle о "круглой язве желудка и двенадцатиперстной кишки как второй болезни", представляющей интерес и в настоящее время. Не случайно, II Национальный конгресс гастроэнтерологов США выдвинул тезис об интердисциплинарном подходе к гастроэнтерологии, в том числе к язвенной болезни.

Wallker приводит следующую классификацию, характеризующую заболевания, сочетающиеся с язвами двенадцатиперстной кишки и желудка:

Позитивная корреляция:
1. Хроническое обструктивное поражение легких.
2. Легочный туберкулез.
3. Ревматоидный артрит.
4. Цирроз печени.
5. Гастрин-секретирующие опухоли.

Возможная позитивная корреляция:
1. Коронарная болезнь сердца.
2. Болезнь Крона (тонкая кишка).
3. Аневризма аорты.
4. Myasthenia gravis.
5. Polycythemia vera.
6. Гиперпаратиреоидизм.

Отрицательная корреляция:
1. Карцинома.
2. Сахарный диабет.
3. Ожирение.
4. Гипертензии.
5. Инфаркт миокарда.
6. Поражение желчного пузыря.
7. Болезнь Аддисона.

Эта не во всем бесспорная классификация удобна для предварительной ориентировки в сочетаниях язвенной болезни с различными другими заболеваниями.

Нередко у больных язвенной болезнью возникают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По данным различных авторов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется у 23-50% больных язвенной болезнью. При таком сочетании часто изменяется клиническая картина язвенной болезни. Болевой синдром усиливается, при этом боли появляются и во время приема пищи. Отмечается зависимость между возникновением болей и положением тела (в горизонтальном - сильнее, в вертикальном - ослабевают или исчезают). Диспепсические явления выражены гораздо значительнее (изжога, особенно отрыжка), присоединяется срыгивание желудочным содержимым. Помимо локальных болей, связанных с локализацией язвы, присоединяются боли под или за мечевидным отростком, иррадирующие в подреберье, преимущественно в левое, а у некоторых больных за грудину, в область сердца (особенно выраженные в горизонтальном положении больного). Отмечено, что такое осложнение язвенной болезни, как кровотечение, может быть вызвано сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Уточнению диагноза, помимо клинических проявлений грыж пищеводного отверстия диафрагмы, помогают функциональные, рентгенологические и эндоскопические исследования.

По данным В. М. Лещенко и А. А. Алексеенко, почти у 13% больных с дивертикулами желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина в этих случаях соответствовала таковой при язвенной болезни. Авторы полагают, что язвенные поражения связаны с хроническим воспалительно-деструктивным процессом в дивертикуле и в большей мере с нейротрофическими нарушениями. Патологические процессы в дивертикуле играют роль своеобразных катализаторов. При указанном сочетании заболеваний авторы рекомендуют при проведении лечения дополнительно включать постуральный дренаж, назначение обволакивающих средств, противовоспалительную терапию, а при неэффективности консервативной терапии - операционное лечение (резекция желудка с выключением или экстирпацией дивертикула).

Сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями органов пищеварения также представляют определенный интерес.

Сочетания язвенной болезни и поражений желчевыводящих путей наблюдаются весьма часто, особенно при дуоденальных язвах. Л. Я. Губергриц обнаружил при язвенной болезни заболевания желчевыводящей системы в 30% случаев, а Н. Ю. Бриллиантова - у 75% больных. Во многих случаях к язвенной болезни вторично присоединяется поражение желчевыводящих путей. При этом чаще всего, указывал И. М. Флекель, речь идет о нестойких функциональных дискинетических расстройствах, обычно исчезающих во время лечения язвенной болезни.

По данным Ш. И. Сепиашвили, нарушение функции желчного пузыря при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в острой стадии заболевания характеризуется сочетанием симптомов гипо- и гиперкинезии (последние преобладают при длительности заболевания свыше 3 лет). В стадии ремиссии чаще наблюдаются симптомы гиперкинезии, постепенно ослабевающие.

Мы у 27 из 100 больных язвенной болезнью наблюдали сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы, причем функциональные и органические изменения желчевыводящих путей встречались чаще, чем функциональные нарушения печени. Наиболее часто отмечено нарушение поглотительно-экскреторной, белково-образовательной и углеводной функций печени, зависевшие от длительности язвенной болезни.

В период обострения язвенной болезни авторы наблюдали нарушения выделения желчи в 1 фазу дуоденального зондирования, спазм сфинктера Одди, нарушение рефлекса желчного пузыря, особенно у больных с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы. Рентгенологически у 32,7% больных язвенной болезнью установлено нарушение концентрационной способности желчного пузыря.

Язвенной болезни нередко сопутствует холецистит, иногда холангит, в развитии которых, на наш взгляд, играет роль застойная дискинезия желчного пузыря, на фоне которой возникает воспалительный процесс. Возможно в качестве второй болезни развитие язвенной болезни на фоне холецистита, вероятна роль висцеро-висцеральных рефлексов.

Первичность того или иного поражения часто установить невозможно. В отдельных случаях воспалительный процесс может переходить с одного органа на другой через брюшину (перидуоденит, перихолецистит).

Ряд авторов указывал на наличие дискинетических расстройств желчевыводящих путей, связанных с нарушениями нейрогуморальной регуляции, вегетативной дисфункции, висцеро-висцеральных рефлексов.

В. И. Белянин наблюдал при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дискинетические расстройства желчевыводящей системы, проявлявшиеся в основном гипертонусом сфинктеров Одди и Люткенса и гиперкинетической дискинезией желчного пузыря.

При рентгенологическом исследовании у больных язвенной болезнью обнаружены различные дискинезии желчевыводящих путей.

Пользуясь методом сочетанного радиоизотопного исследования печени и желчного пузыря, В. А. Галкин с соавт. также выявил функциональные нарушения желчного пузыря и желчевыводящих путей при язвенной болезни.

Е. И. Самсон и Л. С. Малюх провели дуоденофиброскопию больным язвой двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с хроническим холециститом. У больных язвой двенадцатиперстной кишки преобладали явления дискинезии желчевыводящих путей, а при язве желудка - явления холецистита. Явления дуоденита преобладали при дуоденальной локализации язвы, а гастрита - при локализации язвы в желудке.

При наличии сопутствующего воспалительного процесса в желчевыводящих путях (хронический холецистит, холецистоангиохолит) степень тяжести дуоденита нарастала. У ряда больных язвенной болезнью, страдающих одновременно хроническим холециститом, М. Ф. Нестерин с соавт., О. Ф. Гоцуляк с соавт. наблюдали выраженное понижение холатообразования в печени (билиарная недостаточность, выраженный диспепсический синдром, метеоризм, стеаторея, креаторея).

При язвенной болезни, сочетающейся с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, наблюдаемся более распространенное и выраженное поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, преобладание диффузных и атрофических изменений ее.

Определенный интерес представляет сочетание язвенной болезни с паразитарной инвазией желчевыводящих путей.

При этом клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуетя постоянством болевого синдрома, метеоризмом, урчанием в животе, склонностью к поносам, разлитой болезненностью под ложечкой и пр. Сроки, необходимые для выздоровления язвенных больных при сочетании с лямблиозом, более продолжительные, лечение должно включать применение противопаразитарных средств.

При сочетании язв желудка с хроническим холециститом нередко наблюдаются поражения печени, преимущественно хронические.

В настоящее время большинство специалистов считает совпадение хронических заболеваний печени и язвенной болезни статистически достоверным. Показано, что частота язвенной болезни часто коррелирует с тяжестью и хроничностью поражения печени.
 
Schreiber с соавт., обнаружил после гепатита язвенную болезнь в 3,8%, при циррозе печени в 5,6% (контроль среди группы здоровых - 0,7% ).

Zittel с соавт., после гепатита наблюдал язвенное заболевание у 3%, у больных циррозом - в 13%.

Наблюдаются разнообразные функциональные нарушения печени у больных язвенной болезнью, в частности, нарушения углеводного обмена, пигментного обмена, обезвреживающей функции печени.

Как показал М. Ф. Нестерин с соавт., у больных дуоденальными язвами наблюдались изменения внешнесекреторной функции печени: концентрация большинства компонентов в пузырной и печеночной желчи снижалась в стадии обострения и ремиссии язвенной болезни (липидный комплекс, фосфолипиды). С другой стороны, концентрация холестерина в желчи у этих больных в стадии ремиссии резко повышалась, особенно в пузырной желчи. Авторы полагают, что у больных дуоденальными язвами с длительностью заболевания свыше 5 лет повышение концентрации холестерина и снижение величины холатохолестеринового коэффициента вызвано нарушением функционального состояния печеночных клеток и снижением их способности превращать холестерин в желчные кислоты.

При сочетании язвенной болезни и эпидемического гепатита последний нередко характеризуется затяжным течением; этот же фактор может иметь значение в рецидивирующем течении этого заболевания.

Язвенная болезнь отягощает течение вирусного гепатита и способствует формированию затяжных и хронических форм болезни.

Особый интерес представляет вопрос о так называемой гепатогенной язве. Термин "гепатогенная язва" применил еще в 1946 г. Jhan. По его мнению, в этиологии гепатогенной язвы играют роль нарушения обмена белков в печени, высвобождение токсических, гистаминоподобных веществ, ведущих к развитию язвы.

С тех пор проблеме гепатогенной язвы посвящено большое число исследований, в достаточной мере противоречивых.

Высокую частоту язв у больных циррозами печени отмечали многие специалисты.

Таким образом, частота язв желудка и двенадцатиперстной кишки среди больных циррозом печени превышает распространенность язвенного заболевания среди населения. Наиболее распространено язвенное поражение у больных алкогольным циррозом, а также при постиктеричных циррозах, ксантоматозном циррозе.

Следует отметить увеличение числа язв желудка, частота которых превышает язву двенадцатиперстной кишки.

Язвенное поражение у больных циррозами печени нередко прорекает латентно или атипично. Обычно среди больных язвенной болезнью соотношение мужчин и
женщин составляет 4 : 1, при гепатогенной язве это соотношение составляет 1 : 1.

Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно составляет 1:4, после наложения портокавального шунта и по данным секций это соотношение значительно смещено в пользу язвы желудка.

По данным Palmer и Brick, Dogradi с соавт., Enquigt и Gliebman, до 60% кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при циррозах возникают из эрозий и пептических язв.

Orloff с соавт. показал, что частота язвенных поражений после наложения портокавального шунта доходила до 27%, причем преобладали развившиеся непосредственно после операции пептические эрозии, стрессовые язвы.

Вопрос о причинной связи между язвенной болезнью и хроническими поражениями печени является до сих пор предметом дискуссии. О характере взаимоотношений между этими заболеваниями высказываются следующие точки зрения:

1) заболевания печени и язвенная болезнь возникают независимо друг от друга в связи с общей причиной - биполярной вредностью;

2) заболевания печени - следствие первичного заболевания желудка - гастрогенная гепатопатия;

3) заболевание печени - разрешающая причина - гепатогенная язва.

Среди общих причин называют токсикозы, инфекционные, медикаментозные, нутритивгше вредности - прежде всего алкоголь (ряд авторов ие считает роль алкоголя в развитии язвенного поражения решающей).

На роль первичного поражения желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь) в развитии поражения печени указывает Kalk с соавт. и др. Однако большая часть авторов отклоняет теорию "латентной гастрогенной гепатопатии" и высказывается в пользу существования гепатогенной язвы.

Велика роль снижения защитных механизмов. Так, нарушения макроциркуляции вследствие застоя в брюшной полости при портальной гипертензии могут вести к гипоксемическим повреждениям слизистой желудка, снижению ее сопротивляемости. При нарушении кровообращения может возникнуть нарушение или уменьшение регенерации эпителия. Может играть роль местное высвобождение гистамина в рамках гипоксемии, что в свою очередь вызывает стимуляцию образования НС1.

Gheorghin с соавт. показал в эксперименте и в клинике, что при циррозе печени наблюдается значительное уменьшение секреции и образования слизи, снижение количества веществ, стабилизирующих слизь. Однако подобные изменения наблюдаются при язвенной болезни и при неповрежденной печени.

Jrwene полагает, что в пораженной печени нарушается инактивация гистамина, а по мнению Д. В. Усова, последний накапливается под воздействием гипоксии, вызванной поражением печени. Л. И. Геллер указывал в связи с этим на роль гистамина в реализации кислотно-пептического эффекта, a Deutsch и Theller - в расстройствах микроциркуляции, вызывавших нарушения трофики слизистой.

В происхождении гепатогенных язв, как полагают, играют роль расстройства кровообращения, возникающие на фоне портальной гипертензии, изменение желчеотделения, приводящее к уменьшению ощелачивания желудка, токсическое воздействие метаболитов, венозный стаз и портальная гипертензия. Возможно, играет роль нарушение инактивации в печени гастрина. А. С. Логинов с соавт. установил, что гастродуоденальные язвы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени протекают, в основном, с нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока, на фоне достаточно выраженных трофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что язвы желудка у больных циррозом печени чаще встречаются при наличии портальной гипертензии, протекают нередко латентно, рубцуются вяло. У больных хроническим гепатитом язвы локализуются в основном в двенадцатиперстной кишке, протекают как обычные дуоденальные язвы, за исключением состояния кислотообразующей функции желудка.

Согласно наблюдениям ряда авторов, у больных язвенной болезнью наблюдаются функциональные и органические изменения в поджелудочной железе, в частности, снижение ее внешнесекреторной функции, снижение ферментативной деятельности, явления диспанкреатизма.

Н. И. Лепорский, А. Я. Губергриц и Я. С. Циммерман, И. Т. Абасов показали, что у большинства больных язвенной болезнью панкреатическая секреция не нарушена, отмечается тенденция к повышению внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что не исключает у отдельных больных легкой формы хронического панкреатита.

Заметное снижение показателей внешней секреции свидетельствует о сопутствующем хроническом панкреатите.

По мнению М. М. Губергрица, А. С. Чернеева, В. К. Теплого и др., патологические гликемические кривые у больных язвенной болезнью являются отражением в первую очередь недостаточности инсулярного аппарата.

По данным З. А. Бондарь с соавт., воспалительные изменения в двенадцатиперстной кишке (гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) влияют на характер панкреатической секреции: помимо повышенной секреции под действием слабого стимулятора, отмечается повышение секреции натощак и снижение концентрации бикарбонатов.

В литературе имеются указания на развитие при язвенной болезни хронического панкреатита, что приводило к появлению симптомов, характерных для этого заболевания.

Описано сочетание язвенной болезни с туберкулезным поражением илеоцекального отдела кишечника - специфическим илеотифлитом). Наряду с первичным поражением кишечника наблюдается вторичное распространение туберкулезной инфекции гематогенным и лимфогенным путем. При анализе механизмов патогенеза язвенной болезни в указанных случаях надо иметь в виду, что илеоцекальный отдел кишечника является источником рефлекторных влияний на секторную и моторную функции желудка (роль аппендицита и других заболеваний этой области).

Играет роль также и туберкулезная интоксикация, приводящая к расстройствам нервной регуляции.

По данным Van Patter с соавт. на материалах клиники МЭЙО, пептические язвы обнаруживались у 4% из 600 больных болезнью Крона, а по материалам Fielding и Cooke - у 8%.

Сочетанием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и туберкулеза страдают одновременно значительные контингенты больных.

Частота туберкулеза легких у больных язвенной болезнью колеблется по различным источникам от 0,9 до 36,6%, а частота язвенной болезни среди больных туберкулезом легких от 0,7% до 25%.

По данным В. М. Петренко, у 23,5% больных туберкулезом, предъявляющих жалобы на боль в животе и диспепсические расстройства, обнаруживают язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Как указывает В. Д. Гольдштейн с соавт., частота язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных активным туберкулезом легких примерно в 3 раза превышала ее частоту среди всего населения. Это сочетание наблюдалось особенно часто у мужчин молодого и среднего возраста.

Взаимоотношения между язвенной болезнью и туберкулезом легких некоторые авторы характеризуют как антагонистические. Мы разделяем точку зрения второй группы исследователей.

Следует иметь в виду, что связь между указанными двумя заболеваниями не является этиологической. "Пептическая" язва у больных туберкулезом легких не имеет ничего общего с редко встречающейся истинной туберкулезной язвой желудка. Изменения, свойственные туберкулезу, имеют определенное значение для патогенеза язвенной болезни (функциональные, а затем и структурные изменения коры головного мозга и вегетативной нервной системы, повышение секреции желудочного сока, гиперсекреция постоянного типа в начальном периоде туберкулеза).

При этом наблюдались замедление опорожнения желудка вследствие нервно-мышечных нарушений его двигательного аппарата и пилороспазма, трофические нарушения нервной системы и дистрофические изменения, гипоксия.

Язвенная болезнь, развивавшаяся на фоне туберкулеза, характеризовалась более смазанной картиной заболевания, менее четким болевым синдромом, но более частыми осложнениями, по-видимому, с общим снижением реактивности организма.

Исследование желудочной секреции у больных, страдавших язвенной болезнью и туберкулезом легких, показало наличие разнообразных нарушений секреторной функции желудка: 1) частоту гиперсекреции постоянного типа; 2) преобладание сложнорефлекторной фазы желудочной секреции; 3) сглаживание различных типов секреции при различной локализации язвы; 4) частоту парадоксального типа секреции. В целом, для изменений секреторной функции желудка при сочетании этих заболеваний характерны изменения, свойственные язвенной болезни, а не более или менее далеко зашедшему туберкулезу.

Следует иметь в виду, что язвенная болезнь может вызвать ряд нарушений, играющих роль в развитии туберкулеза - вегетативные дисфункции, нарушения питания, понижение сопротивляемости организма по отношению к инфекции.

Весьма часто при указанном сочетании заболеваний наблюдались осложнения язвенной болезни, в первую очередь массивные язвенные кровотечения, возможно, в связи с дефицитом витаминов С и К, нарушениями питания, повышенной проницаемостью капилляров; двигательные нарушения, зависевшие не только от стеноза, но и от сопутствующих нарушений нервно-мышечного тонуса желудка; прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в 5%. У 7% больных обширный спаечный процесс в брюшной полости, часто более выраженный в илеоцекальной области. Подобные нарушения появились у ряда больных после операции в брюшной полости, в частности, после резекции желудка. В. Д. Гольдштейн с соавт. показал, что туберкулезное поражение у больных язвенной болезнью протекало неблагоприятно, - более высокий удельный вес инфильтративных и диссеминированных форм, более частое возникновение деструктивных изменений в легких.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: