Неотложная терапия при судорогах и припадках
Под судорогами, или конвульсиями, понимают внезапно возникающие подергивания (сокращения) или сведения одной или группы мышц. Судороги являются довольно частой реакцией нервной системы ребенка на различные эндо- и экзогенные факторы, особенно у детей раннего возраста. Развитию диффузных судорожных реакций способствует относительная анатомо-физиологическая незрелость структур мозга, сниженный порог возбудимости нервных клеток, крайняя напряженность и неустойчивость гомеостаза детского организма, повышенная сосудистая проницаемость и др.
С позиции оказания неотложной, патогенетически оправданной помощи нам представляется целесообразным все судороги разделить на 5 групп: первая - судороги при инфекционных заболеваниях; вторая - при эпилепсии; третья - при органических поражениях центральной нервной системы; четвертая - при нарушениях обменных процессов; пятая - психогенные судороги.
Первая группа судорог - наиболее весомая в структура судорожных состояний у детей, существенным звеном в патогенезе которых является развитие отека (набухания) мозга. Вторая объединяет случаи судорог при различных формах эпилепсии, патогенетическая основа которых - "феномен разряда". В основе судорог третьей группы, связанных с органическими поражениями центральной нервной системы (врожденные дефекты развития или дегенеративные изменения, опухоли, абсцессы и др.), лежит нарушение функции определенной зоны мозга, выражающееся в импульсации, превышающей физиологические границы. Судороги четвертой группы обусловлены понижением порога возбудимости периферического нервно-мышечного аппарата, благоприятствующего возникновению судорог даже при нормальных импульсах. Пятая группа судорог наблюдается у вазолабильных детей и у детей с неустойчивой психоэмоциональной сферой.
Исходя из сказанного, все судорожные состояния условно можно разделить на симптоматические, или вторичные, или неэпилептические судорожные припадки и истинные или эпилептические припадки. Условный характер такого деления вытекает из того, что первые судороги трудно отнести к той или другой группе, так как нередко неэпилептические судороги в. дальнейшем могут принять эпилептический характер. Это дает право при невыясненных причинах судорожных состояний ставить диагноз "эпилептиформные судороги".
Следует также знать, что любые судороги, несмотря на то, Что они преимущественно обусловлены каким-либо одним разрешающим фактором, сочетают в себе много причинных компонентов, описанных выше (психическая расторможенность, нарушенная гормональная регуляция, повышенная периферическая возбудимость и др.), и, следовательно, терапия этих состояний, хотя они и разнятся этиологически, во многом сходна.
Медицинскому персоналу, оказывающему экстренную помощь при судорожных состояниях, следует помнить, что в основе дифференциальной диагностики, а следовательно, дифференцированной терапии лежит главным образом клинический аспект и редко имеется возможность использовать дополнительные исследования (инструментальные, лабораторные специальные и др.). Поэтому клиническому разбору отдельных нозологических форм мы предпосылаем краткую семиотику судорожных состояний у детей вообще.
При собирании анамнеза следует обратить внимание на состояние здоровья родителей и близких родственников, состояние матери в период, данной беременности, а также при предыдущих беременностях и родах, исходы последних; состояние ребенка при рождении (асфиксия, внутричерепная травма, продолжительность родов, родоразрешающие операции, обменное переливание крови и др.). Необходимо выяснить, в каком возрасте были первые судороги, что способствовало их возникновению (психическая или физическая травма, гипертермия, прием медикаментов, прививки, гиперинсоляция, инфекционные заболевания и др.), продолжительность приступа и чем удалось его купировать, проводились ли какие-либо дополнительные исследования и их результаты, каково было состояние после припадка (засыпал, мочился ли под себя, помнил ли о свершившемся и т. п.). Особо необходимо уточнить картину самого припадка (и предыдущих): были ли предвестники и в чем они выражались (стремление к уединению, беспокойство, своеобразный крик и др.), цвет кожных покровов (цианоз, бледность, резкое покраснение и др.), выражение лица и поза ребенка (отключенность, устремленный взгляд в одну точку, открытые безучастные глаза, опистотопус, определенное положение верхних и нижних конечностей -"рука акушера", "карпопедальный спазм" и др.), характер судорог (последовательность охвата "мышц, односторонние, двусторонние, преобладало ли сведение - тоническая форма или в виде частых сокращений, подергиваний - клоническая форма) и т. д.
Существенно помогает в дифференциальной диагностике, а следовательно и в дифференцированном лечении, изучение фона или предсудорожного состояния. В этом плане важно знать, не страдает ли ребенок гидроцефалией, краниостенозом, микроцефалией, мозговой грыжей, рахитом (тяжелая форма), диабетом, туберкулезом, и др.
Предвестниками припадков являются приступы мигрени, невралгии тройничного нерва, приступы пароксизмальной тахикардии, приступы цианоза или покраснения, внезапная тошнота, икота, сенсорные симптомы. Последние нередко возникают задолго до появления припадка. Изучение их имеет важное практическое значение, так как они - фактически единственное внешнее выражение возможного возникновения припадка. Правильная оценка их позволяет уточнить характер и локализацию пораженных участков центральной нервной системы и, следовательно, помогает рационально провести профилактику судорожных приступов. Эти же и другие явления могут быть непосредственными предвестниками судорожных припадков, то есть с них как бы начинается приступ. Следует помнить, что у детей грудного и раннего возраста ряд ощущений перед появлением припадка остаются нераспознанными и о них можно лишь судить предположительно по "эквивалентам": беспокойство или покладистость, внезапная необычная ласковость, закрывание или протирание глаз, замирание и др.
Как правило, предвестники предшествуют большому эпилептическому припадку. Это кратковременное состояние (аура - 1-2 мин) складывается из различных по своему характеру ощущений: предчувствия припадка, слуховых, зрительных и других галлюцинаций, вегетативных, двигательных, речевых и других явлений. В период ауры дети сознания на теряют, а дети старшего возраста хорошо помнят об этих ощущениях и могут о них рассказать. По характеру ощущений можно судить о локализации патологического очага. Аура в некоторых случаях может отсутствовать, иметь место при других состояниях, однако она наиболее характерна для большого эпилептического припадка.
Судороги бывают клонические, тонические и клонико-тонические. Клонические судороги выражаются в виде сокращения (подергивания) одной или нескольких мышц. Если сокращение мышцы происходит в короткие промежутки времени и одно следует за другим так, что последние наслаиваются друг на друга, то такая форма судорог называется тетанической. Как правило, не бывает судорог только клонических. Чаще клонические судороги - начальная стадия приступа, и короткая клоническая фаза переходит в тоническую. Такая, смешанная по характеру, форма Судорог (клонико-тоническая) преобладает в клинике детского возраста: гипертермия, токсикозы, реакция на прививки, нейроинфекции и др. В некоторых случаях начальной и преобладающей фазой является тоническая и приступ носит характер тонико-клонических судорог (менингит, внутричерепная родовая травма, асфиксия новорожденных и др.). Нередко же судороги бывают только тоническими (столбняк, тетания, конечная стадия токсикозов, судороги при гемолитической болезни новорожденных, некоторых формах гидроцефалии и др.). Для общей диагностики очень важно знать, какие группы мышц в основном принимают участие в судорогах и последовательность вовлечения их.
В постановке диагноза имеют значение целый ряд косвенных клинических признаков: цвет кожи, характер дыхания, состояние сердечно-сосудистой системы и др. Например, желтый цвет кожи типичен для печеночных поражений (желтуха, атрофия печени, отравление грибами и др.); дыхание типа Чейна-Стокса, Куссмауля - для тяжелых форм интоксикации (азотемическая уремия, диабетическая кома и др.). При митральном стенозе отмечаются эмболии мозговых сосудов с развитием судорожного припадка и др. Приобретают значение такие исследования, как изучение состояния глазного дна, клиническое и биохимическое исследования крови (лейкоцитов, РОЭ, показатели свертывающей системы, определение содержания сахара, остаточного азота, кальция и др.), исследования спинномозговой жидкости (белок, сахар, хлориды и др.). Из специальных методов исследования особого внимания заслуживают электроэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковая диагностика, пненмоэнцефалография, рентгенография черепа, ангиография и др.
Электроэнцефалограмма занимает ведущее место при анализе характера судорожных припадков. Высокие потенциалы отведений патогномоничны для большого эпилептического припадка, а сочетание высоких остроконечных волн ("пики") с медленными последовательными колебаниями типично для генуинной эпилепсии. Особое место отводится электроэнцефалографии в диагностике субклинических судорожных проявлений (гиперсинхронные потенциалы, редуцированный основной ритм и др.). Однако следует помнить, что в некоторых случаях явной эпилепсии электроэнцефалограмма остается нормальной, и поэтому этот метод при всей его важности относится к вспомогательным диагностическим приемам.
Реоэнцефалография позволяет судить о кровенаполнении того или иного отдела мозга, его величине. Обнаруженные области нарушения кровенаполнения, могут быть связаны с врожденными или приобретенными патологическими факторами, служащими источниками эпилептиформных припадков.
Ультразвуковая диагностика, основанная на получении эхо-эффекта, дает возможность диагностировать наличие опухоли; кровоизлияния, их локализацию.
С помощью пневмоэнцефалографии определяется состояние ликвор-содержащих путей, желудочков (смещение, конфигурация, объем и др.), выявляются дефекты развития мозга и т. д.
Обычная рентгенография черепа позволяет определить состояние швов (обызвествление, краниостеноз), судить о внутричерепном давлении (пальцевые вдавления, расхождение швов и др.), выявляет обызвествленные участки в мозговой ткани, дефекты костей черепа и др.
С помощью ангиографии возможно диагностировать пороки развития мозговых сосудов, аневризмы, косвенно судить о наличия опухоли (смещение сосудистого ствола) и т. д.
Выяснение этиологии и патогенеза судорог и припадков представляет собой сложную и нередко трудно выполнимую задачу при оказании неотложной помощи, особенно при первичной курации больного. Следовательно, шансы на проведение дифференцированной, патогенетически целенаправленной терапии, как правило, сведены к минимуму. В обстановке оказания экстренной и неотложной помощи задача медицинского работника заключается прежде всего в быстрейшем купировании судорог и припадков с применением средств, наименее вредных для детского организма.
Таким образом, общие принципы неотложной противосудорожной терапии у детей основываются на знании фармакодинамики противосудорожных средств, побочных действий этих препаратов, точной возрастной дозировки применяемых средств, синергизма лекарств, длительности действия их.
Врач, оказывающий экстренную помощь при судорогах и припадках, должен помнить, что проводить ее нужно быстро, но без торопливости, попытаться разобраться в происхождении приступа, желательно обеспечить достаточную освещенность помещения, присутствие крайне необходимых людей, удобное положение больного, достаточный приток воздуха и т. д. Необходимо беречь ребенка от ушибов. Важно выяснить, не нуждается ли ребенок в очистке дыхательных путей (секрет, пищевые массы и др.). При тяжелых дыхательных расстройствах следует применить интубацию, управляемое дыхание, а иногда и трахеотомию.
Подробнее о лечении:
Лечение судорог, появляющихся при инфекционных заболеваниях
Медицинская помощь при эпилептических припадках
Лечение судорог, вызванных органическими поражениями центральной нервной системы
Лечение судорог, вызванных нарушениями обменных процессов
Лечение припадков, вызванных психогенными расстройствами
Женский журнал www.BlackPantera.ru: С. Шамсиев
С позиции оказания неотложной, патогенетически оправданной помощи нам представляется целесообразным все судороги разделить на 5 групп: первая - судороги при инфекционных заболеваниях; вторая - при эпилепсии; третья - при органических поражениях центральной нервной системы; четвертая - при нарушениях обменных процессов; пятая - психогенные судороги.
Первая группа судорог - наиболее весомая в структура судорожных состояний у детей, существенным звеном в патогенезе которых является развитие отека (набухания) мозга. Вторая объединяет случаи судорог при различных формах эпилепсии, патогенетическая основа которых - "феномен разряда". В основе судорог третьей группы, связанных с органическими поражениями центральной нервной системы (врожденные дефекты развития или дегенеративные изменения, опухоли, абсцессы и др.), лежит нарушение функции определенной зоны мозга, выражающееся в импульсации, превышающей физиологические границы. Судороги четвертой группы обусловлены понижением порога возбудимости периферического нервно-мышечного аппарата, благоприятствующего возникновению судорог даже при нормальных импульсах. Пятая группа судорог наблюдается у вазолабильных детей и у детей с неустойчивой психоэмоциональной сферой.
Исходя из сказанного, все судорожные состояния условно можно разделить на симптоматические, или вторичные, или неэпилептические судорожные припадки и истинные или эпилептические припадки. Условный характер такого деления вытекает из того, что первые судороги трудно отнести к той или другой группе, так как нередко неэпилептические судороги в. дальнейшем могут принять эпилептический характер. Это дает право при невыясненных причинах судорожных состояний ставить диагноз "эпилептиформные судороги".
Следует также знать, что любые судороги, несмотря на то, Что они преимущественно обусловлены каким-либо одним разрешающим фактором, сочетают в себе много причинных компонентов, описанных выше (психическая расторможенность, нарушенная гормональная регуляция, повышенная периферическая возбудимость и др.), и, следовательно, терапия этих состояний, хотя они и разнятся этиологически, во многом сходна.
Медицинскому персоналу, оказывающему экстренную помощь при судорожных состояниях, следует помнить, что в основе дифференциальной диагностики, а следовательно, дифференцированной терапии лежит главным образом клинический аспект и редко имеется возможность использовать дополнительные исследования (инструментальные, лабораторные специальные и др.). Поэтому клиническому разбору отдельных нозологических форм мы предпосылаем краткую семиотику судорожных состояний у детей вообще.
При собирании анамнеза следует обратить внимание на состояние здоровья родителей и близких родственников, состояние матери в период, данной беременности, а также при предыдущих беременностях и родах, исходы последних; состояние ребенка при рождении (асфиксия, внутричерепная травма, продолжительность родов, родоразрешающие операции, обменное переливание крови и др.). Необходимо выяснить, в каком возрасте были первые судороги, что способствовало их возникновению (психическая или физическая травма, гипертермия, прием медикаментов, прививки, гиперинсоляция, инфекционные заболевания и др.), продолжительность приступа и чем удалось его купировать, проводились ли какие-либо дополнительные исследования и их результаты, каково было состояние после припадка (засыпал, мочился ли под себя, помнил ли о свершившемся и т. п.). Особо необходимо уточнить картину самого припадка (и предыдущих): были ли предвестники и в чем они выражались (стремление к уединению, беспокойство, своеобразный крик и др.), цвет кожных покровов (цианоз, бледность, резкое покраснение и др.), выражение лица и поза ребенка (отключенность, устремленный взгляд в одну точку, открытые безучастные глаза, опистотопус, определенное положение верхних и нижних конечностей -"рука акушера", "карпопедальный спазм" и др.), характер судорог (последовательность охвата "мышц, односторонние, двусторонние, преобладало ли сведение - тоническая форма или в виде частых сокращений, подергиваний - клоническая форма) и т. д.
Существенно помогает в дифференциальной диагностике, а следовательно и в дифференцированном лечении, изучение фона или предсудорожного состояния. В этом плане важно знать, не страдает ли ребенок гидроцефалией, краниостенозом, микроцефалией, мозговой грыжей, рахитом (тяжелая форма), диабетом, туберкулезом, и др.
Предвестниками припадков являются приступы мигрени, невралгии тройничного нерва, приступы пароксизмальной тахикардии, приступы цианоза или покраснения, внезапная тошнота, икота, сенсорные симптомы. Последние нередко возникают задолго до появления припадка. Изучение их имеет важное практическое значение, так как они - фактически единственное внешнее выражение возможного возникновения припадка. Правильная оценка их позволяет уточнить характер и локализацию пораженных участков центральной нервной системы и, следовательно, помогает рационально провести профилактику судорожных приступов. Эти же и другие явления могут быть непосредственными предвестниками судорожных припадков, то есть с них как бы начинается приступ. Следует помнить, что у детей грудного и раннего возраста ряд ощущений перед появлением припадка остаются нераспознанными и о них можно лишь судить предположительно по "эквивалентам": беспокойство или покладистость, внезапная необычная ласковость, закрывание или протирание глаз, замирание и др.
Как правило, предвестники предшествуют большому эпилептическому припадку. Это кратковременное состояние (аура - 1-2 мин) складывается из различных по своему характеру ощущений: предчувствия припадка, слуховых, зрительных и других галлюцинаций, вегетативных, двигательных, речевых и других явлений. В период ауры дети сознания на теряют, а дети старшего возраста хорошо помнят об этих ощущениях и могут о них рассказать. По характеру ощущений можно судить о локализации патологического очага. Аура в некоторых случаях может отсутствовать, иметь место при других состояниях, однако она наиболее характерна для большого эпилептического припадка.
Судороги бывают клонические, тонические и клонико-тонические. Клонические судороги выражаются в виде сокращения (подергивания) одной или нескольких мышц. Если сокращение мышцы происходит в короткие промежутки времени и одно следует за другим так, что последние наслаиваются друг на друга, то такая форма судорог называется тетанической. Как правило, не бывает судорог только клонических. Чаще клонические судороги - начальная стадия приступа, и короткая клоническая фаза переходит в тоническую. Такая, смешанная по характеру, форма Судорог (клонико-тоническая) преобладает в клинике детского возраста: гипертермия, токсикозы, реакция на прививки, нейроинфекции и др. В некоторых случаях начальной и преобладающей фазой является тоническая и приступ носит характер тонико-клонических судорог (менингит, внутричерепная родовая травма, асфиксия новорожденных и др.). Нередко же судороги бывают только тоническими (столбняк, тетания, конечная стадия токсикозов, судороги при гемолитической болезни новорожденных, некоторых формах гидроцефалии и др.). Для общей диагностики очень важно знать, какие группы мышц в основном принимают участие в судорогах и последовательность вовлечения их.
В постановке диагноза имеют значение целый ряд косвенных клинических признаков: цвет кожи, характер дыхания, состояние сердечно-сосудистой системы и др. Например, желтый цвет кожи типичен для печеночных поражений (желтуха, атрофия печени, отравление грибами и др.); дыхание типа Чейна-Стокса, Куссмауля - для тяжелых форм интоксикации (азотемическая уремия, диабетическая кома и др.). При митральном стенозе отмечаются эмболии мозговых сосудов с развитием судорожного припадка и др. Приобретают значение такие исследования, как изучение состояния глазного дна, клиническое и биохимическое исследования крови (лейкоцитов, РОЭ, показатели свертывающей системы, определение содержания сахара, остаточного азота, кальция и др.), исследования спинномозговой жидкости (белок, сахар, хлориды и др.). Из специальных методов исследования особого внимания заслуживают электроэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковая диагностика, пненмоэнцефалография, рентгенография черепа, ангиография и др.
Электроэнцефалограмма занимает ведущее место при анализе характера судорожных припадков. Высокие потенциалы отведений патогномоничны для большого эпилептического припадка, а сочетание высоких остроконечных волн ("пики") с медленными последовательными колебаниями типично для генуинной эпилепсии. Особое место отводится электроэнцефалографии в диагностике субклинических судорожных проявлений (гиперсинхронные потенциалы, редуцированный основной ритм и др.). Однако следует помнить, что в некоторых случаях явной эпилепсии электроэнцефалограмма остается нормальной, и поэтому этот метод при всей его важности относится к вспомогательным диагностическим приемам.
Реоэнцефалография позволяет судить о кровенаполнении того или иного отдела мозга, его величине. Обнаруженные области нарушения кровенаполнения, могут быть связаны с врожденными или приобретенными патологическими факторами, служащими источниками эпилептиформных припадков.
Ультразвуковая диагностика, основанная на получении эхо-эффекта, дает возможность диагностировать наличие опухоли; кровоизлияния, их локализацию.
С помощью пневмоэнцефалографии определяется состояние ликвор-содержащих путей, желудочков (смещение, конфигурация, объем и др.), выявляются дефекты развития мозга и т. д.
Обычная рентгенография черепа позволяет определить состояние швов (обызвествление, краниостеноз), судить о внутричерепном давлении (пальцевые вдавления, расхождение швов и др.), выявляет обызвествленные участки в мозговой ткани, дефекты костей черепа и др.
С помощью ангиографии возможно диагностировать пороки развития мозговых сосудов, аневризмы, косвенно судить о наличия опухоли (смещение сосудистого ствола) и т. д.
Выяснение этиологии и патогенеза судорог и припадков представляет собой сложную и нередко трудно выполнимую задачу при оказании неотложной помощи, особенно при первичной курации больного. Следовательно, шансы на проведение дифференцированной, патогенетически целенаправленной терапии, как правило, сведены к минимуму. В обстановке оказания экстренной и неотложной помощи задача медицинского работника заключается прежде всего в быстрейшем купировании судорог и припадков с применением средств, наименее вредных для детского организма.
Таким образом, общие принципы неотложной противосудорожной терапии у детей основываются на знании фармакодинамики противосудорожных средств, побочных действий этих препаратов, точной возрастной дозировки применяемых средств, синергизма лекарств, длительности действия их.
Врач, оказывающий экстренную помощь при судорогах и припадках, должен помнить, что проводить ее нужно быстро, но без торопливости, попытаться разобраться в происхождении приступа, желательно обеспечить достаточную освещенность помещения, присутствие крайне необходимых людей, удобное положение больного, достаточный приток воздуха и т. д. Необходимо беречь ребенка от ушибов. Важно выяснить, не нуждается ли ребенок в очистке дыхательных путей (секрет, пищевые массы и др.). При тяжелых дыхательных расстройствах следует применить интубацию, управляемое дыхание, а иногда и трахеотомию.
Подробнее о лечении:
Лечение судорог, появляющихся при инфекционных заболеваниях
Медицинская помощь при эпилептических припадках
Лечение судорог, вызванных органическими поражениями центральной нервной системы
Лечение судорог, вызванных нарушениями обменных процессов
Лечение припадков, вызванных психогенными расстройствами
Женский журнал www.BlackPantera.ru: С. Шамсиев