Неревматический перикардит, симптомы и лечение


Перикардит - воспаление наружной оболочки сердца - по частоте составляет основную группу (66%) среди всех возможных поражений перикарда. Второе место (33%) занимает гидроперикард - скопление жидкости невоспалительного характера. Остальные варианты поражения перикарда (пороки развития, опухоли и др.) встречаются очень редко.

Точных статистических данных о частоте перикардита нет. Однако, по общепризнанному мнению, он не является очень редким заболеванием в детском возрасте. По данным патологоанатомического исследования, перикардит составляет 4-12% от всех вскрытий. Прижизненно он диагностируется гораздо реже.

Перикардит в большинстве случаев развивается вторично. Частота его при различных заболеваниях неодинакова. Так, при системной красной волчанке патологоанатомически перикардит выявляют в 50% случаев, при стафилококковой деструкции легких - в 6,5-16,4%, при остром гематогенном остеомиелите - в 3,1-4,4%.

Существует определенная зависимость между частотой перикардита и возрастом детей. В раннем возрасте он возникает чаще, чем в более старших возрастных группах. Острый перикардит встречается чаще, в то время как хронический (констриктивный и экссудативный) представляет относительную редкость.

Этиология перикардита многообразна. Воспаление сердечной сорочки может быть обусловлено бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной инфекцией, но возможны и неинфекционные перикардиты. Подробнее об этиологии перикардита

Патогенез перикардита сложен. Проникновение инфекции в перикард при инфекционном перикардите происходит различными путями: гематогенным, лимфогенным и контактным. Последний обусловлен переходом воспалительного процесса с соседних органов (прорыв абсцесса миокарда или нижней доли левого легкого в полость перикарда).

Воспаление начинается обычно с висцерального, затем вовлекается париетальный листок. Поражение перикарда может быть ограниченным либо распространенным, когда поражаются оба листка на всем протяжении. Читать далее о патогенезе

Классификация. Единой общепринятой терминологии и классификации перикардита до настоящего времени не существует. Во всех классификациях принят клинико-морфологический принцип. Общепризнано распределение перикардитов на острые, подострые и хронические.

Острые перикардиты морфологически разделяются на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные). Предусматривается также подразделение перикардитов в зависимости от характера экссудата и этиологии заболевания.

Подострая форма характеризуется развитием рубцов и сдавлением сердца на фоне затихающего острого воспалительного процесса при наличии выпота в сердечной сорочке, подвергающегося резорбции. Компрессия сердца в этой фазе обусловлена утолщенным эпикардом и массивными отложениями фибрина на всей поверхности сердца. Если экссудация в полость перикарда продолжается более 3 месяцев, заболевание принимает хроническое течение.

Классификация хронического перикардита опубликована А. Т. Гребенниковой. Она предусматривает выделение двух форм хронического перикардита - слипчивого и экссудативного. В свою очередь слипчивый перикардит может протекать: а) бессимптомно, без признаков сдавления сердца; б) с умеренным нарушением функции сердечно-сосудистой системы, но без явлений сдавления сердца; в) с признаками сдавления сердца на почве спаечного процесса (сдавливающий, констриктивный).

Хронический экссудативный перикардит может протекать в виде: а) экссудативно-сдавливающего и б) с умеренным нарушением функции сердечно-сосудистой системы, но без сдавления сердца.

По распространенности поражения хронические перикардиты подразделяют на собственно перикардиты, медиастиноперикардиты и плевромедиастиноперикардиты.

По клиническому течению выделяют три стадии: начальную, выраженных клинических явлений и дистрофическую.

По этиологическому принципу различают перикардиты: бактериальный (стафилококковый, стрептококковый, менингококковый и др.), вирусный (ECHO, Коксаки, грипп, аденовирусы и др.), асептический (аллергический, обменный, травматический).

Симптомы перикардита. Для перикардита характерны симптомы, связанные с основным заболеванием, осложнившимся перикардитом, а также обусловленные поражением перикарда.

Развитие перикардита, как правило, сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, повышением температуры тела, ознобом, потливостью, слабостью, головной болью, кардиалгией.

При выпотном перикардите состояние ребенка более тяжелое, чем при сухом. В случае медленного развития процесса общее состояние ребенка может оставаться более или менее удовлетворительным.

При наличии большого выпота, когда резко ограничивается диастола и сильно затруднена работа сердца, возникающее кислородное голодание мозга обусловливает появление беспокойства, чувства тревоги. Ребенок мечется, вскакивает, занимает вынужденное сидячее или коленно-локтевое положение, почти не спит, появляется рвота (не связанная с пищевой погрешностью). Читать подробнее о симптомах перикардита

Течение перикардита у детей. 1. Острый доброкачественный перикардит характеризуется острым началом с повышением температуры тела, которая может держаться до 7 дней и более. Лихорадка обычно высокая, сопровождается ознобом. Признаки поражения перикарда (боль, одышка, шум трения перикарда) развиваются не сразу, что является причиной ошибочной диагностики гриппа и других заболеваний. Шум трения перикарда держится недолго, иногда может отсутствовать. Изменения в крови отсутствуют либо проявляются умеренным лейкоцитозом, увеличенной СОЭ. Электрокардиографические и рентгенологические симптомы зависят от величины экссудата в полости перикарда. Обычно количество его бывает незначительным.

Длительность заболевания от 3 до 6 недель, реже - до 2 месяцев и более. За это время нормализуется клиническая, рентгенологическая и гематологическая картина. Как правило, исход всегда благоприятный. В ряде случаев возможны рецидивы заболевания. Перикардит проходит бесследно, остаточных явлений в виде спаечного процесса не наблюдается.

2. Острый гнойный перикардит чаще возникает на фоне сепсиса или очаговых гнойно-деструктивных процессов в организме, проявляется ухудшением общего состояния ребенка и нарастающим расстройством гемодинамики. Повышается температура тела, учащается дыхание, появляется беспокойство. Важный признак гнойного перикардита - гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом. Достаточно постоянным симптомом является быстро нарастающее нарушение гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления, увеличение размеров печени). В начале процесса иногда выслушивается шум трения перикарда. В результате накопления экссудата наблюдаются ослабление верхушечного толчка, увеличение размеров тупости сердца, набухание шейных вен, увеличение размеров печени. Рентгенологически определяется расширение сердечной тени. На ЭКГ в большинстве случаев типичные изменения отсутствуют или она оказывается нормальной. Наиболее характерно изменение ЭКГ в динамике.

Вследствие быстрого накопления гноя может развиться тампонада сердца. При наличии небольшого его количества клинические признаки перикардита у некоторых детей выражены незначительно и заболевание проявляется в основном симптомами общей интоксикации.

Из-за выраженной интоксикации при стафилококковом поражении перикарда в течение 1-2 дней может развиться критическое состояние, также требующее хирургической помощи.
Острый гнойный перикардит протекает в тяжелой форме, прогноз очень серьезный.

3. Туберкулезный перикардит встречается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Изолированное поражение перикарда наблюдается редко. Чаще перикардит сочетается с плевритом и перитонитом (полисерозит). Экссудат накапливается медленно, перикард растягивается постепенно, и заболевание иногда долгое время протекает скрыто, несмотря на значительное количество экссудата. Нарастающую слабость, субфебрилитет, кашель обычно связывают с основным туберкулезным процессом в легких либо ошибочно диагностируют брюшной тиф, сепсис. Даже при наличии большого выпота перикардит в отдельных случаях может протекать бессимптомно. Болевой синдром обычно не выражен. Туберкулезный перикардит, как правило, протекает без поражения миокарда и эндокарда. Тяжелое течение острого периода болезни наблюдается редко. Экссудат рассасывается медленно, течение заболевания длительное. При туберкулезном перикардите чаще, чем при других его формах, развивается спаечный процесс, который нередко приводит к возникновению панцирного сердца.

4. Вирусный перикардит по клинической картине напоминает острый доброкачественный перикардит. Экссудат в полости перикарда накапливается чаще в небольшом количестве, поэтому признаки сдавления сердца не развиваются. При постановке диагноза необходимо проводить вирусологические и иммунологические исследования. Течение, как правило, благоприятное. Вирусный перикардит, протекающий в легкой форме, в большинстве случаев остается нераспознанным.

5. Перикардит при диффузных болезнях соединительной ткани. Наиболее часто возникает при системной красной волчанке, может быть одним из первых признаков болезни и в течение длительного периода - единственным ее проявлением. По тяжести течения возможны различные варианты - от легких форм рецидивирующего перикардита до тяжелых форм со значительным накоплением экссудата и признаками сдавления сердца. Описаны единичные наблюдения гнойного перикардита у больных системной красной волчанкой.

6. Хронический перикардит является следствием перенесенного острого воспаления сердечной сорочки. У некоторых детей в результате незамеченной острой фазы заболевания он может быть выявлен только тогда, когда развиваются сращения и нарушение гемодинамики. Клинические проявления перикардитов сходны независимо от причины, обусловливающей их развитие, и определяются степенью сдавления сердца (рубцами - при констриктивном перикардите или выпотом - при хроническом экссудативном).

К основным клиническим признакам сдавливающего перикардита относятся: одышка, тахикардия, снижение артериального давления, высокое венозное давление, набухание вен (на груди, животе, голове), увеличение размеров печени, живота, асцит. Пульс парадоксален, исчезает на вдохе и увеличивается на выдохе. Печень твердая с острым или закругленным краем. Асцит может достигать громадных размеров. Отек подкожной основы при этом отсутствует. Размеры тупости сердца увеличены, но могут быть и нормальными как клинически, так и рентгенологически. Картина крови нормальная. Наблюдаются симптомы застоя в большом круге кровообращения при незначительных изменениях в малом.

При медиастиноперикардите имеется отек лица, более выраженный по утрам, часто ограничивающийся щеками - «хомячья мордочка».

Наиболее патогномоничными для сдавливающего перикардита являются: гепатомегалия, высокое венозное давление, понижение вольтажа зубцов ЭКГ, подъем сегмента S-Т над изолинией, зазубренность зубца Т (изменения сегмента S-Т и зубца Т конкордантны), снижение амплитуды сердечных сокращений при рентгеноскопии, деформация тени сердца, выраженная декомпенсация кровообращения при малых размерах сердца и резистентность ее к медикаментозной терапии, наличие параплевральных изменений.

Оперативная помощь обязательна. Исход без хирургической коррекции всегда смертельный.

Диагностика перикардитов у детей представляет значительные трудности, потому что они часто возникают не как самостоятельное заболевание и маскируются симптомами основной болезни.

Наиболее трудно распознать фибринозно-гнойный и гнойный перикардиты, особенно на фоне гнойно-септических хирургических заболеваний. Ухудшение состояния больного в таких случаях нередко объясняется прогрессированием основного заболевания. Читать далее о диагностике

Лечение больных перикардитом должно быть комплексным с учетом его этиологии, патогенеза, характера, темпа образования и количества экссудата. Существенную роль играет лечение основного заболевания. При перикардите, наряду с терапевтическими мероприятиями, необходима хирургическая помощь.

Эффективность лечения определяется сроком его начала. Чем раньше проведена адекватная терапия, тем вероятнее благоприятный исход. Больные перикардитом независимо от его этиологии нуждаются в правильной организации ухода и питания, режима и оксигенотерапии. Диагностические трудности и тяжесть проявлений перикардита обусловливают необходимость лечения таких больных в условиях стационара. Назначают строгий постельный режим с преимущественно возвышенным (полусидячим или сидячим) положением. Следует обеспечить ребенку полный физический и психический покой. Читать подробнее о лечении перикардита.

Исход. Прогноз при консервативном лечении гнойного перикардита, особенно осложняющего гнойно-хирургическую инфекцию у детей, как правило, неблагоприятен. Летальность может достигать 85,2%. Благоприятнее протекает фибринозный или серозно-фибринозный перикардит.

Исход во многом зависит от характера течения основного заболевания, своевременности диагностики и рационального его лечения, а также возраста. Прогноз хуже у маленьких детей.

Если больной не умирает в острой фазе перикардита, процесс может закончиться рассасыванием экссудата. Однако о клиническом выздоровлении нужно судить только после изучения катамнеза.

Как правило, процесс рассасывания экссудата затягивается на многие месяцы, выпавший фибрин организуется, перикард утолщается, листки его плотно срастаются, возникает слипчивый (адгезивный) перикардит. При развитии рубцового сморщивания перикарда и сдавлении сердца с нарушением кровообращения формируется сдавливающий, или констриктивный, перикардит. Исход экссудативного перикардита в слипчивый у детей встречается часто, особенно при туберкулезном и стафилококковом процессе. Сдавливающий перикардит развивается у 11 -15,1% больных острым гнойным перикардитом. Эта статистика занижена, так как клинические проявления заболевания развиваются у пациентов после выхода из детского возраста. Обычно рубцевание при перикардите происходит медленно. Но при гнойном процессе симптомы сдавления перикарда могут возникать в течение 2-6 недель.

Установлено, что под влиянием антибиотиков развитие рубцовых изменений ускоряется и от начала перикардита до выраженных признаков иммобилизации сердца может пройти небольшой срок.

В редких случаях наблюдается развитие хронического экссудативного перикардита, при котором наряду с утолщением перикарда в его полости постоянно накапливается экссудат. Причиной его возникновения чаще всего является туберкулез, реже - ревматизм, травма и др. Иногда в измененный перикард откладываются соли кальция и развивается «панцирное сердце».

Активная хирургическая тактика лечения с эвакуацией экссудата методом перикардотомии и двойного дренирования с постоянным промыванием полости перикарда улучшает прогноз течения основного заболевания. Декомпрессия сердца, санация массивного гнойного очага улучшают функцию сердца, нормализуют системное и легочное кровообращение и обеспечивают возможность проведения активной детоксикации организма. Субтотальная перикардэктомия с обязательным удалением утолщенного эпикарда и фибринозных наложений в подострый период ускоряет излечение гнойного процесса и предупреждает последующее развитие констриктивного перикардита.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического экссудативного (негнойного) перикардита хорошие. Каких-либо последствий при росте и развитии сердца не выявляется.

Исходы перикардэктомий при констриктивном перикардите при длительном многолетнем наблюдении детей тоже отличные. Симптомы болезни отсутствуют. Отмечается хорошая переносимость даже значительных физических нагрузок. При клинико-рентгенологическом и электрокардиографическом исследованиях отклонений от нормы не выявляют.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: